神經(jīng)精神狼瘡1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 丹， 張 穎， 趙 娟， 曹 杰， 鄧 暉

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是累及全身多臟器系統(tǒng)的自身免疫性疾病，當(dāng)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可以導(dǎo)致神經(jīng)精神狼瘡(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)，NPSLE可以出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，輕者僅表現(xiàn)為頭痛、記憶力減退或性格改變，重者可以表現(xiàn)為癲癇、腦血管意外和昏迷等。NPSLE可為患者首發(fā)癥狀，也可以在疾病晚期才出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，是狼瘡危象的主要死亡原因之一，NPSLE是SLE活動(dòng)期的表現(xiàn)。現(xiàn)就我科收治1例神經(jīng)精神狼瘡患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，因“間斷性發(fā)熱1w、伴意識(shí)障礙1d”于2011年9月17日15時(shí)入院?；颊呷朐呵?w出現(xiàn)間斷發(fā)熱，以午后發(fā)熱為主，最高可達(dá)39℃，自行服用退熱藥后可好轉(zhuǎn)，入院前1d晨起后突然出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，不認(rèn)識(shí)人，當(dāng)晚出現(xiàn)意識(shí)不清。入院后患者出現(xiàn)抽搐發(fā)作兩次，頭后仰，雙眼上翻，右上肢抽動(dòng)，持續(xù)半分鐘后自行緩解，病程中尿量偏少，淺褐色?；颊呷朐呵鞍肽攴磸?fù)出現(xiàn)皮膚紅疹，以雙前臂及軀干為主，散在、多發(fā)斑丘疹，未系統(tǒng)診治。入院前3個(gè)月出現(xiàn)雙下肢疼痛，漸發(fā)展至周身酸痛，行走費(fèi)力，未診治;2個(gè)月前右手食指受傷化膿，在某院診斷為“雷諾病”，治療后上述癥狀略減輕;半月前因厭油膩食物，在某院門診查肝功顯示嚴(yán)重?fù)p害，給予保肝治療;近3個(gè)月患者體重減輕10余斤。入院時(shí)血壓98/73mmHg，淺昏迷，雙瞳孔等大同圓，光反射存在，四肢及面部皮膚有淺褐色色素沉著，雙前臂有可凹陷性水腫，四肢肌力0級(jí)，肌張力正常，右側(cè)病理征陽(yáng)性，項(xiàng)強(qiáng)4橫指。內(nèi)科查體:雙肺部呼吸音粗，右下肺呼吸音弱，可聞及大、中水泡音，右肋緣下2cm可觸及肝臟，質(zhì)硬。

2 輔助檢查

血常規(guī):白細(xì)胞14．3×109/L，中性粒細(xì)胞0．91，淋巴細(xì)胞0．07，紅細(xì)胞3．65 ×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板 178×1012/L;凝血常規(guī):凝血酶原時(shí)間 25．2s，纖維蛋白原1．01 g/L;心肌酶:肌酸激酶11778U/L、肌酸激酶同工酶685U/L、乳酸脫氫酶1990U/L;BNP 5950pg/ml，肌鈣蛋白13．47ng/ml，肌紅蛋白 4180ng/ml;總蛋白 61．6g/L，白蛋白 22．7g/L;血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶687U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1194U/L、膽堿酯酶1645U/L;乙肝及丙肝病毒抗體測(cè)定陰性，甲胎蛋白 1．601μg/L(正常值 ＜20μg/L)。血鈉 129．3 mmol/L，鈣 1．87mmol/L;C 反應(yīng)蛋白53．5mg/L，血沉 45mm/h，抗SSA(+)，抗SSB陰性，抗Sm陰性，抗nRNP/Sm(?)，抗dsDNA＜1∶10，顆粒型 1∶1000，核膜型 1∶1000，高爾基體型1∶1000，胞漿顆粒型1∶320;尿常規(guī)示:尿潛血(?)，尿蛋白(?)，尿酮體(±)，尿素氮及血肌酐正常;垂體5項(xiàng)測(cè)定正常;腰穿壓力150mmH2O，腦脊液蛋白1．31g/L，白細(xì)胞6×106/L，糖、氯正常，腦脊液IgG:345g/L。頭部CT未見明顯異常;肺部CT顯示雙肺間質(zhì)性炎癥;肝臟MRI顯示肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮海綿狀血管瘤。頭部核磁示:雙側(cè)延髓、橋腦、丘腦及枕葉對(duì)稱性異常信號(hào)(見圖1);心彩超未見明顯異常。

3 診治經(jīng)過(guò)

患者，中年女性，病程中有反復(fù)皮疹、肌肉酸痛病史，伴有陣發(fā)性房顫，存在心臟、肝臟、腎臟及血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害，并逐漸出現(xiàn)精神癥狀，全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，抗SSA(+)，抗nRNP/Sm(?)，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)提出的SLE診斷修正標(biāo)準(zhǔn)［1］?；颊叱霈F(xiàn)精神癥狀、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作;頭部核磁為雙側(cè)延髓、橋腦、丘腦及枕葉對(duì)稱性異常信號(hào)，病灶對(duì)稱，腦脊液中蛋白含量升高，免疫球蛋白IgG明顯升高，并排除感染、電解質(zhì)紊亂、代謝等原因所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，依據(jù)1999年ACR對(duì)NPSLE命名及定義分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，患者診斷為“神經(jīng)精神狼瘡”。入院后給予血漿置換兩次，并給予甲強(qiáng)龍500mg×3d，250mg×1d沖擊治療，環(huán)磷酰胺(CTX)0．4g/w，同時(shí)行保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液及堿化、水化、補(bǔ)充血漿白蛋白等對(duì)癥支持治療?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，呼喚下可睜眼，但不能回答問(wèn)題，雙前臂水腫明顯消退，但血漿纖維蛋白原持續(xù)性減少，血白細(xì)胞明顯偏高達(dá)白細(xì)胞14．3×109/L?；颊咴谖铱谱≡?d后因經(jīng)濟(jì)原因出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，后隨訪得知患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后繼續(xù)按上述方案激素減量治療，但病情持續(xù)加重并于出院5d后死亡，具體死因不詳，未取得尸檢結(jié)果。

4 討論

神經(jīng)精神狼瘡(NPSLE)是SLE累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的神經(jīng)精神表現(xiàn)，其發(fā)生率高達(dá)14% ～75%［3］，有NPSLE表現(xiàn)者均為病情活動(dòng)期。其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，但普遍認(rèn)為多種免疫機(jī)制參與下的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的小血管病變，包括血管結(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)類纖維素性或透明變性伴有壞死，以及小血管增殖性改變伴有閉塞是導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的病理基礎(chǔ)。微血管病變以前被歸因于免疫復(fù)合物沉積損害，但現(xiàn)在越來(lái)越多證據(jù)表明其發(fā)生與補(bǔ)體復(fù)合物的激活有很大關(guān)聯(lián)［4］。SLE患者體內(nèi)存在多種免疫調(diào)節(jié)異常，包括各種自身抗體、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、細(xì)胞趨化因子和免疫球蛋白等?？贵w誘導(dǎo)的神經(jīng)元功能紊亂可能與抗核抗體及其他一些抗體有關(guān)，這是目前提出的較有前景的一種假說(shuō)，其中抗RP抗體對(duì)NPSLE的診斷具有高度特異性［5］。本例患者腦脊液檢查總蛋白及免疫球蛋白(IgG:345g/L)明顯增高，白細(xì)胞正常，表明除血腦屏障損傷外，大量免疫球蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)合成，這與免疫調(diào)節(jié)參與NPSLE發(fā)病機(jī)制相符合，提示免疫源性因素介導(dǎo)顱內(nèi)病變的可能性很大。NPSLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可有彌漫、局灶或者多種癥狀疊加，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括癲癇、頭痛、腦卒中、顱神經(jīng)麻痹和橫貫性脊髓炎等，國(guó)內(nèi)報(bào)道以頭痛和癲癇最為常見［6，7］，國(guó)外以頭痛和認(rèn)知功能障礙最普遍［8］。此外還可累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎或單神經(jīng)炎等。

NPSLE影像學(xué)檢查無(wú)特征性改變，頭部MRI主要表現(xiàn)為腦梗死、多發(fā)性梗死或腦出血等。Luyendi［9］等通過(guò)對(duì)74例NPSLE患者頭部MRI研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在包括幕上、腦干及小腦在內(nèi)的點(diǎn)狀(＜5mm)腦白質(zhì)高信號(hào)為最常見影像學(xué)表現(xiàn)，提示與多灶性血管炎相關(guān);其次為彌漫性皮層損害。Ramage［10］等對(duì)85例無(wú)神經(jīng)精神癥狀的SLE患者進(jìn)行SLE病情活動(dòng)指數(shù)(SELENA-SLEDAI)和PET相關(guān)聯(lián)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在包括內(nèi)囊和胼胝體在內(nèi)的廣泛白質(zhì)區(qū)域內(nèi)存在高葡萄糖攝取，并與疾病活動(dòng)性顯著相關(guān);而額頂枕葉皮質(zhì)區(qū)則出現(xiàn)低代謝，表明其已處于病理學(xué)改變的后期階段。本例患者頭部MRI表現(xiàn)特殊，呈白質(zhì)及灰質(zhì)均受累的多發(fā)對(duì)稱性雙側(cè)病灶。一般來(lái)講，MRI對(duì)NPSLE局灶性病變的診斷較癲癇或彌漫性病變意義大。腦脊液及腦電圖做為NPSLE患者的常規(guī)檢查對(duì)其診斷有一定意義，一般腦脊液壓力升高，白細(xì)胞增高以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖及氯化物正常。腦電圖主要反映大腦皮層細(xì)胞功能變化，合并癲癇發(fā)作或局灶性病變時(shí)會(huì)出現(xiàn)局灶性棘波、尖波和慢波。此外在血清抗體測(cè)定方面，抗磷脂抗體陽(yáng)性是狼瘡腦病最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查。

NPSLE屬危重型SLE，近年來(lái)國(guó)內(nèi)普遍主張大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合CTX療法并取得了較好療效［11］。此外還有血漿置換、丙種球蛋白沖擊及鞘內(nèi)注射氨甲喋呤/地塞米松。NPSLE做為一種自身免疫性疾病，患者體內(nèi)存在多種自身抗體，通過(guò)血漿置換可以清除體內(nèi)可溶性免疫復(fù)合物及部分抗體，可獲得較好的近期治療效果。感染和神經(jīng)精神損害是SLE患者死亡主要因素，NPSLE起病急驟，應(yīng)用大劑量激素沖擊且患者免疫力低下，較易合并各種類型致病菌感染。本例患者確診后即應(yīng)用血漿置換，同時(shí)輔助大劑量激素沖擊及CTX治療，血漿置換后患者意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)為血漿置換和激素沖擊共同起效所致。但該患者同時(shí)合并肝腎、心臟及血液等多系統(tǒng)受損，白蛋白缺乏，感染較重，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后第5天即死亡，我們推測(cè)患者可能死于多臟器衰竭及重癥感染。

圖1 患者頭部MRI顯示雙側(cè)延髓、中腦、丘腦及枕葉對(duì)稱性異常信號(hào)

本例患者發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均符合典型NPSLE表現(xiàn)?；颊邅?lái)我院就診時(shí)已屬SLE晚期，病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且已出現(xiàn)多臟器損害，經(jīng)積極治療后未能改變疾病最后轉(zhuǎn)歸。但為我們臨床工作提供了診治經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，提示我們對(duì)于危重NPSLE患者在采取聯(lián)合治療的同時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥支持處理，尤其避免各種機(jī)會(huì)性感染及其它臟器損害，積極挽救危重患者生命。

［1］Hochberg MC．Updating the American Collage of Rheumatology revised criteriafor the classification of systemic lupus erythematosus［J］．Aethritis Rheum，1997，40:1725．

［2］ACR AdHoc Committee on Neuropsychiatric Lupus Nomenclature．The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes［J］．Arthritis Rheum，1999，42:599 －608．

［3］Goconi M，Castellion G，Padovan M，et al．Recent advances and future perspective in neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus［J］．Lupus，2004，13(3):149 －158．

［4］Brooks WM，Sibbitt WL Jr，Kornfeld M，et al．The histo-pathologic associates of neurometabolite abnormalities in fatal neuropsychiatric systemic lupus erythematosus［J］．Arthritis Rheum，2010，62:2055 －2063．

［5］Ben-Ami SD，Blank M，Altman A．The clinical importance of anti-ribosomal-P antibodies［J］．Harefuah，2010，149:794 － 8 10．

［6］周惠瓊，冷曉梅，張奉春．神經(jīng)精神狼瘡患者240例的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后分析［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(11):771 －774．

［7］胡俊紅，王云萍．神經(jīng)精神狼瘡25例臨床分析［J］．中國(guó)藥物與臨床，2011，11(5):577 －578．

［8］Bertsias GK，Boumpas DT．Pathogenesis，diagnosis and management of neuropsychiatric SLE manifestations［J］．Nat Rev Rheumatol，2010，6:358 －367．

［9］Luyendijk J，Steens SC，Ouwendijk WJ，et al．Neuropsychiatric systemic lupus erythematous:lessons learned form magnetic resonance imaging［J］．Arthritis Rheum，2011，63:722 －732．

［10］Ramage Amy E，F(xiàn)ox PT，Brey RL，et al．Neuroimaging evidence of qhite Matter inflammation in newly diagnosed systemic lupus erythematosus［J］．Arthritis Rheum，2011，63:3048 －3057．

［11］蔡 輝，姚茹冰，郭郡浩．新編風(fēng)濕病學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2007．331 －333．