血漿中PAI-1和TAFI水平與溶栓后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)性研究

孫 威， 楊 穎， 李雪媛， 王洪志， 賈玉杰， 馬舒貝， 張靜波

溶栓后出血性轉(zhuǎn)化一直是制約急性缺血性腦卒中開展溶栓治療的重要因素。目前，世界各國(guó)指南均已對(duì)腦梗死的溶栓治療達(dá)成共識(shí)，也有多組大型、隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照的實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持。但對(duì)于溶栓后出血性轉(zhuǎn)化問(wèn)題卻依然懸而未決，成為溶栓治療領(lǐng)域一大難題。出血性轉(zhuǎn)化受多種因素影響，如年齡、血壓、血糖、梗死灶的大小、血腦屏障的完整性等等。

近年來(lái)，已有研究發(fā)現(xiàn)血漿組織型纖溶酶原激活物(t-PA)及其抑制劑纖溶酶原激活物抑制因子(plasminogen activator inhibitor，PAI)，凝血酶激活的纖溶抑制物(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI)水平的變化對(duì)纖溶系統(tǒng)的平衡及出血性轉(zhuǎn)化起重要作用［1～3］。因此溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)記物在血漿中的含量與rt-PA溶栓的療效及出血風(fēng)險(xiǎn)的大小可能存在密切的關(guān)系。故我們采用了前瞻性的研究方法對(duì)45例急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓的患者血漿TAFI及PAI-1的水平進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，并探討其在溶栓后出血性轉(zhuǎn)化中的預(yù)警作用。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 45例發(fā)病4．5h內(nèi)急性腦梗死病例(其中有15例為后循環(huán)梗死病例，溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至12h以內(nèi)。)。均為2008年1月～2011年12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。對(duì)符合溶栓條件的患者采用靜脈Rt-PA以0．9mg/kg溶栓，總量≤90mg。

1．2 分組 (1)溶栓后出血轉(zhuǎn)化組;(2)溶栓后無(wú)出血轉(zhuǎn)化組。

1．3 溶栓標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～80歲;(2)在癥狀出現(xiàn)4．5h內(nèi)開始溶栓治療，其中部分后循環(huán)梗死患者在發(fā)病12h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療;(3)臨床診斷為缺血性腦卒中，推測(cè)原因?yàn)槟X缺血，CT排除出血;(4)卒中癥狀持續(xù)至少30min，治療前無(wú)明顯改善。臨床表現(xiàn)和全腦缺血(如暈厥)、癲癇或偏頭痛相鑒別;(5)患者同意接受溶栓治療，并同意對(duì)病史數(shù)據(jù)的采集保存和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位(梗死范圍大)、急性低密度病灶或腦溝消失＞MCA供血范圍的1/3、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象;(2)昏迷或臨床評(píng)估(如NIHSS＞25)和/或其它合適的影像學(xué)證實(shí)為嚴(yán)重卒中;(3)發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作;(4)90d內(nèi)有過(guò)卒中史;(5)其他RT-PA溶栓禁忌證同RT-PA藥品說(shuō)明書。

1．4 測(cè)定指標(biāo) 樣本在入院后溶栓前基線PAI-1、TAFI水平，溶栓后次日空腹靜脈血的PAI-1、TAFI水平，樣本的基線NIHSS評(píng)分。

1．4．1 臨床指標(biāo) 觀察3個(gè)月內(nèi)的好轉(zhuǎn)率、死亡率、治愈率等，因與本文主題無(wú)關(guān)，故數(shù)據(jù)不予呈現(xiàn)。

1．5 試劑 ELISA試劑盒為美國(guó)SANTA試劑盒。

2 結(jié)果

2．1 一般情況 入組患者共有45例，全部予靜脈rt-PA溶栓治療，后循環(huán)梗死患者有15例。出血轉(zhuǎn)化組有10例。其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化病例有3例，無(wú)出血轉(zhuǎn)化組35例?；颊咂骄挲g為66．60±12．98歲，男性略多于女性，少部分患者合并糖尿病，合并房顫接近 1/4(24．4%，11/45)，近 2/3(68．9%，31/45)患者合并高血壓病。溶栓前NIHSS為7．69±5．62分。兩組病例基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2．2 PAI-1指標(biāo)的比較 溶栓前兩組基線PAI-1水平差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．037)。溶栓后次日復(fù)查晨血PAI-1水平比較，出血轉(zhuǎn)化組明顯較無(wú)出血轉(zhuǎn)化組值更低(P=0．035)(見表2)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病例的PAI-1水平在溶栓前后均無(wú)明顯變化(P=0．509，0．136)(見表2)。

2．3 TAFI指標(biāo)的比較 溶栓前兩組基線TAFI水平有差異，出血轉(zhuǎn)化組的TAFI值更低，與無(wú)出血轉(zhuǎn)化組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．024)。溶栓后次日復(fù)查晨血 TAFI水平比較，出血轉(zhuǎn)化組的TAFI值同樣低于無(wú)出血轉(zhuǎn)化組，兩組數(shù)據(jù)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．042)(見表2)。兩組病例的TAFI水平在溶栓前后均無(wú)明顯變化(P=0．433，0．344)。

表1 溶栓患者的基本資料

表2 不同時(shí)期PAI-1及TAFI水平比較

3 討論

腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)指的是急性腦梗死后發(fā)生的腦內(nèi)出血，包括自然發(fā)生的出血和藥物治療后出現(xiàn)的出血。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死后自發(fā)出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為10% ～43%［4］，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活物(t-PA)或鏈激酶溶栓后出血性轉(zhuǎn)化率提高2～3倍［4～6］。其原因在于急性腦梗死發(fā)生后，急性缺血缺氧可以導(dǎo)致血腦屏障破壞。在溶栓治療后，血管再通，血流再灌注，出現(xiàn)再灌注損傷，可進(jìn)一步破壞血腦屏障。此外，t-PA本身活性成分是一種糖蛋白，可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致t-PA成為體內(nèi)重要的纖溶激活劑。

同時(shí)體內(nèi)還存在著PAI，PAI是很重要的纖溶系統(tǒng)的抑制因子，它主要包括PAI-1、PAI-2等。其中PAI-1尤為重要。PAI-1來(lái)自活化的血小板顆粒及增生的血管壁平滑肌細(xì)胞，PAI-1是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，分子量50kD，PAI-1基因位于7號(hào)染色體(q21．32q22)，由9個(gè)外顯子和8個(gè)內(nèi)含子組成。PAI-1可通過(guò)與t-PA形成1∶1分子復(fù)合物，使t-PA失活。PAI-1是t-PA和尿激酶型纖溶酶原激活物的主要抑制劑。而rt-PA是重組的組織型纖溶酶原激活劑，故PAI-1很可能與rt-PA溶栓的治療效果及出血風(fēng)險(xiǎn)存在密切的關(guān)系［7，8］。Hosomil等的研究結(jié)果認(rèn)為“動(dòng)脈硬化性腦梗死患者存在著以血漿tPA活性降低和PAI-1活性增高為特征的低纖溶狀態(tài)”［12］。

我們的研究結(jié)果顯示出血轉(zhuǎn)化組溶栓前及溶栓后復(fù)查的PAI-1水平較無(wú)出血轉(zhuǎn)化組水平更低(P=0．02)，原因可能在于PAI基線水平低，導(dǎo)致對(duì)t-PA的抑制作用下降，一定程度促使纖溶過(guò)程失衡，高纖溶狀態(tài)從而誘發(fā)出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生。與本研究結(jié)論相同，目前已有研究證實(shí)了低PAI-1水平易導(dǎo)致出血［7，8］。Ribo等對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞并接受 rt-PA 溶栓治療的患者的研究發(fā)現(xiàn):PAI-1＜21．4g/L會(huì)使SICH 顯著增加(OR=12．75;CI:1．17-139．2;P=0．04)。而且該研究還觀察到PAI-1水平與出血嚴(yán)重程度相關(guān)［9］。

TAFI屬含鋅的金屬羧基肽酶，由423個(gè)氨基酸殘基(aa)組成，主要由肝臟合成，也存在于血小板內(nèi)，在血小板激活時(shí)釋放到血液。體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明:“激活 TAFI則可抑制血栓溶解［1］”。TAFI以無(wú)活性的酶原形式在血液中循環(huán)，其血漿平均濃度約為75nmol/L。測(cè)量方法不同，結(jié)果可有38% ～169%的波動(dòng)，也有實(shí)驗(yàn)報(bào)道稱TAFI的血漿濃度為(113±13)nmol/L。當(dāng)其濃度＞275nmol/L時(shí)，與血栓溶解時(shí)間呈正相關(guān)。TAFI在體內(nèi)可被凝血酶、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)、纖溶酶、肝素、胰蛋白酶等物質(zhì)激活［10］。但血漿TAFI的活性僅出現(xiàn)于血液凝固以后。能被纖維蛋白酶、纖維蛋白溶酶(plasmin)，纖維蛋白酶-血栓調(diào)節(jié)素復(fù)合物(thrombin thrombo-modulin complex)等激活成為羧肽酶B樣的酶(TAFIa)，當(dāng)TAFIa接觸纖維蛋白凝塊時(shí)，它就催化其C末端切去賴氨酸，從而減少纖維蛋白酶原激活所需的輔助因子的活性［11］。纖維蛋白酶原對(duì)纖維蛋白凝集作用效力減少，從而導(dǎo)致纖維蛋白溶解時(shí)間延長(zhǎng)。在一定條件下，TAFIa濃度與溶栓時(shí)間呈正相關(guān)。已有研究證實(shí)有研究顯示TAFI水平與增強(qiáng)rt-PA溶栓療效及大腦中動(dòng)脈的早期再通明顯相關(guān)［3］。故TAFI具有抗纖溶的作用，其在血漿中的含量與rt-PA溶栓的療效及出血風(fēng)險(xiǎn)的大小可能存在密切的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化組的基線TAFI水平更低(P=0．052)，說(shuō)明在TAFI的抗纖溶作用明顯減弱，促進(jìn)了出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。但與本研究結(jié)果不同的是Ribo等的研究，該研究觀察了77例大腦中動(dòng)脈閉塞并接受rt-PA溶栓治療的患者［9］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TAFI＞180%會(huì)使 SICH 顯著增加(OR=12．9;CI:1．41～118．8;P=0．02)。對(duì)這個(gè)看似矛盾的結(jié)果，Ribo將其解釋為:當(dāng)血液中的TAFI水平過(guò)高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其活性降低，從而產(chǎn)生低纖溶狀態(tài)，使出血風(fēng)險(xiǎn)增加。兩個(gè)研究結(jié)論產(chǎn)生差異的原因在于，我們的研究包含了部分后循環(huán)梗死樣本，且對(duì)照組也非健康對(duì)照組，與Ribo實(shí)驗(yàn)樣本及試驗(yàn)方法均不同，故亦無(wú)法驗(yàn)證Ribo實(shí)驗(yàn)結(jié)論。

我們的研究還存在一些局限性如樣本量較小、無(wú)健康對(duì)照組等，因此限制了一些統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的應(yīng)用。Ribo實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)若聯(lián)合TAFI＞180%和PAI-1＜21．4g/L兩個(gè)指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)rt-PA溶栓治療后癥狀性出血的敏感性為75%，特異性為97．6%［9］。故可以這樣認(rèn)為如果對(duì)原始統(tǒng)計(jì)學(xué)變量進(jìn)行細(xì)化分類，以二次變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，可能會(huì)產(chǎn)生更積極的結(jié)果。但由于此項(xiàng)技術(shù)開展需要大樣本量，而本研究出血性轉(zhuǎn)化樣本數(shù)量較少，暫無(wú)法進(jìn)行更深入的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后深入研究。

綜上所述，通過(guò)本研究可得出血漿中PAI-1和TAFI水平與溶栓后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)性較高。當(dāng)溶栓前及溶栓后PAI-1及TAFI的低水平表達(dá)均可增加溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。但是將兩種指標(biāo)對(duì)溶栓后腦出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)應(yīng)用于臨床仍需不斷探索及研究。

［1］Brouns R，Heylen E，Sheorajpanday R，et al．Carboxypeptidate U(TAFIa)decreases the efficacy of thrombolytic therapy in ischemic stroke patients［J］．Clin Neurol Neurosurg，2009，111:165 －170．

［2］龍 潔，曲 輝，白 云，等．腦血栓形成患者血漿組織纖溶酶原激活物及其快速抑制物的變化及臨床意義［J］．中華神經(jīng)科雜志，1998，31(5):267 －270．

［3］Montaner J，Ribo M，Monasterio J，et al．Thrombin-activable fibrinolysis inhibitor levels in the acute phase of ischemic stroke［J］．Stroke，2003，34:1038 －1040．

［4］Berger C，F(xiàn)iorelli M，Steiner T，et al．Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue:asymptomatic or symptomatic［J］．Stroke，2001，32:1330－1335．

［5］Gilligan AK，Markus R，Read S，et al．Baseline blood pressure but not early computed tomography changes predicts major hemorrhage after streptokinase in acute ischemic stroke［J］．Stroke，2002，33:2236 －2242．

［6］Motto C，Ciccone A，Aritze E，et al．Hemorrhage after an acute ischemic stroke［J］．Stroke，1999，30:761 － 764．

［7］Ribo M，Montaner J，Molina CA，et al．Admission fibrinolytic profile is associated with symptomatic hemorrhagic transformation in stroke patient s treated with tissue plasminogen activator［J］．Stroke，2004，35:2123－2127．

［8］Gils A，De Clerck PJ．The structural basis for the pathophysiological relevance of PAI-1 in cardiovascular diseases and the development of potential PAI-1 inhibitors［J］．Thromb Haemost，2004，91:425 －437．

［9］Ribo M，Montaner J，Molina CA，et al．Admission fibrinolytic profile predict sclotlysis resistance in stroke patients treated with tissue plasminogen activator［J］．Thromb Haemost，2004，91:1146 －1151．

［10］Mao SS，Cooper CM，Wood T，et al．Characterization of plasmin-mediated activation of plasma procarboxypeptidase B．modulation by glycosaminoglycans［J］．J Biol Chem，1999，274(49):35046 －35052．

［11］Boffa MB，Hamill JD，Maret D，et al．Acute phase mediators modulate thrombin-aetivable fibrinolysis inhibitor(TAFI)gene expression in HepG2 cells［J］．J Biol Chem，2003，278(11):9250 －9257．

［12］Hosomil N，Lucero J，Heo JH，et al．Rapid differential endogenous plasminogen activator expression after acute middle cerebral artery occlusion［J］．Stroke，2001，32:341－348．