酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察

田 悅，郭善斌

躁動(dòng)是小兒全麻蘇醒期常見的不良反應(yīng)，可增加監(jiān)測(cè)、護(hù)理難度，導(dǎo)致手術(shù)部位出血、骨折復(fù)位失敗、墜床等意外，嚴(yán)重者還可能拔出身體各種治療導(dǎo)管，出現(xiàn)喉痙攣、支氣管痙攣，甚至心跳驟停，給患者帶來傷害［1-3］。本研究應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)，觀察其效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年4－6月?lián)衿谛泄钦坶]合復(fù)位的患兒40例，年齡2～5歲，體重10～25 kg，手術(shù)時(shí)間30～60 min。患者術(shù)前生長發(fā)育正常，無心肺肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)前24 h內(nèi)未用過鎮(zhèn)靜催眠藥。將40例患兒隨機(jī)分為聯(lián)合用藥組和對(duì)照組，每組20例。聯(lián)合用藥組男15例，女5例;對(duì)照組男13例，女7例。

1.2 麻醉方法 所有患兒均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉［4］。術(shù)前禁食6 h，禁水4 h。術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、呼氣末氣體濃度，同時(shí)開放靜脈。聯(lián)合用藥組患兒麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予酮咯酸氨丁三醇(商品名:尼松，魯南制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格:30 mg/支)0.5 mg/kg聯(lián)合曲馬多0.8 mg/kg;對(duì)照組患兒麻醉誘導(dǎo)前給予曲馬多0.8 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)方式:芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，靜脈注射。誘導(dǎo)成功后予氣管插管，機(jī)械通氣輔助呼吸。術(shù)中以維庫溴銨及吸入七氟醚維持麻醉，新鮮氣流量2 L/min(O2∶N2O=1∶1)，七氟醚吸入濃度為1.5%～2%，以心率和血壓不超過或低于基礎(chǔ)值的20%為宜。吸入麻醉持續(xù)到石膏固定完畢。

1.3 觀察與監(jiān)測(cè) 記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間(從停止七氟烷吸入到拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間)。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分采用五點(diǎn)分級(jí)法［5］，0分:嗜睡、呼喚睜眼;1分:清醒、安靜、合作;2分:哭鬧、需要安撫;3分:煩躁、哭鬧嚴(yán)重、不能安撫，但不需要制動(dòng);4分:煩躁不安、定向力喪失、需要按壓制動(dòng)。其中大于2分為躁動(dòng)陽性，2分為輕度躁動(dòng)，3分為中度躁動(dòng)，4分為重度躁動(dòng)。記錄PACU停留時(shí)間及術(shù)后惡心嘔吐、低氧血癥(SpO2＜90%)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，經(jīng)Leven方差齊性檢驗(yàn)后采用兩樣本t檢驗(yàn)。本實(shí)驗(yàn)計(jì)數(shù)資料為有序變量，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較 兩組患兒一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況和麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 兩組蘇醒期恢復(fù)情況比較 兩組患兒蘇醒 期恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 不良反應(yīng) 聯(lián)合用藥組與對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐分別為2例(10%)和3例(15%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后均未發(fā)生低氧血癥。

3 討論

患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為5.3%，而兒童的術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率約為18%，發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素包括學(xué)齡前兒童、焦慮、疼痛、手術(shù)類型、吸入性麻醉藥、術(shù)后是否有父母陪伴、快速蘇醒后的定向力障礙等［1-3］。針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，目前臨床采用多種方法來預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，如阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎類鎮(zhèn)靜藥以及抗焦慮藥物等。在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，如降低周圍致敏、阻滯傷害感受的傳入或降低中樞興奮性等，可減少或消除由傷害引起的疼痛，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的，從而減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生［6］。非甾體類藥物可通過降低外周環(huán)氧合酶和前列腺素合成酶活性，減少痛覺神經(jīng)對(duì)內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，抑制外周敏感化，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的［7］。酮咯酸氨丁三醇是臨床上第一個(gè)可供注射的非甾體類抗炎藥，不作用于阿片受體，無成癮性及呼吸抑制，可用于小兒急性痛或術(shù)后鎮(zhèn)痛。曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，除選擇性激動(dòng)μ受體外，還可影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)揮獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用［8-9］。曲馬多超前鎮(zhèn)痛可降低小兒全麻術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，但酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛對(duì)小兒蘇醒期躁動(dòng)的影響還鮮有報(bào)道。本研究中聯(lián)合用藥組在麻醉誘導(dǎo)前靜注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg和曲馬多0.8 mg/kg，拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間和術(shù)后不良反應(yīng)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)蘇醒期躁動(dòng)的影響則明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。本實(shí)驗(yàn)麻醉維持應(yīng)用七氟烷，患者均為學(xué)齡前兒童，是因?yàn)槠叻槁樽砗笮盒g(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高。郝潔等［10］發(fā)現(xiàn)，與嬰兒和學(xué)齡兒童相比，學(xué)齡前兒童在吸入七氟烷全身麻醉下術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率更高。綜上所述，酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg和曲馬多0.8 mg/kg超前鎮(zhèn)痛可減輕小兒術(shù)后躁動(dòng)，效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用曲馬多，且不影響拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間，值得臨床推廣。

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