規(guī)范診斷程序 明確診斷標準—《子宮頸癌診斷》標準解讀

孔北華山東大學齊魯醫(yī)院

標準起草背景

子宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率僅次于乳腺癌，位居女性惡性腫瘤第二位，在我國女性生殖道惡性腫瘤中，發(fā)病率位居第一位。全球每年大約有50萬左右子宮頸癌新發(fā)病例，80%發(fā)生在發(fā)展中國家，其中我國占1/4左右。在過去的二十年中，發(fā)達國家子宮頸癌發(fā)病率和死亡率大約下降了75%。但在我國子宮頸癌的發(fā)病率居高不下且有年輕化趨勢，這既與人們的生活方式變化有關(guān)，亦與在我國廣大地區(qū)仍然缺乏基本的篩檢制度或不規(guī)范篩檢有關(guān)。

子宮頸癌是目前惟一的一個主要病因已被鎖定的人類惡性腫瘤，即由高危型人類乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）的持續(xù)感染所致。子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)的病理過程，其癌前病變是子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），一般要經(jīng)過5～10年逐步發(fā)展才能成為浸潤性子宮頸癌。因此，子宮頸癌是一種可以做到預防和早診早治的疾病，是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的惟一在全球范圍內(nèi)進行篩查的惡性腫瘤。開展子宮頸癌篩查和實施“三階梯”診斷策略可望實現(xiàn)子宮頸癌的癌前和早期診斷，有效地降低子宮頸癌發(fā)病率和死亡率，通過子宮頸癌規(guī)范化治療可進一步提高患者長期生存率和生活質(zhì)量。在我國雖然已有學會制定的子宮頸癌診治規(guī)范，但由于僅屬推薦性，且存有一些爭議，長期以來在臨床實踐中并未得到有效的遵照執(zhí)行，為此制定具有一定強制性和權(quán)威性的子宮頸癌診療衛(wèi)生行業(yè)標準有著十分重要的臨床指導意義。

標準起草過程

在此背景下，2007年衛(wèi)生部政策法規(guī)司和衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會決定制定子宮頸癌診療衛(wèi)生行業(yè)標準。山東大學齊魯醫(yī)院與北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、浙江大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、華中科技大學附屬同濟醫(yī)院、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院的婦科腫瘤專家組成項目組承擔此項任務。

首先項目組成員參加了由衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會組織召開的醫(yī)療服務標準制定工作培訓班（北京），通過培訓學習，充分理解了醫(yī)療服務標準編寫工作的重要意義和標準編制的要求及方法。項目組復習了大量國內(nèi)外文獻，研究分析了國內(nèi)外相關(guān)診療指南，結(jié)合我國國情和各地臨床經(jīng)驗，匯總形成了《子宮頸癌診斷治療標準》初稿。

2007年11月30日標委會在濟南市組織召開了標準會審會議，來自全國各地的14家醫(yī)療機構(gòu)（包括一級、二級、三級醫(yī)院）的20位婦科腫瘤專家參加了會議。會上標準主要起草人介紹了標準制定的有關(guān)情況，專家們對有爭議的問題進行了熱烈討論。根據(jù)討論，項目組對標準初稿進行了相應修改，形成《子宮頸癌診斷治療標準》（送審稿），提交衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會秘書處，申請更大范圍的全國醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專家的函審。

2008年6月衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會秘書處，向全國30家醫(yī)療機構(gòu)的婦產(chǎn)科專家發(fā)出了函審通知，收回30份，根據(jù)專家所提意見進行了再次修改呈報。

2010年9月按照衛(wèi)生部的最新指示，遵循將2007年醫(yī)療服務標準計劃項目中涉及單病種診斷治療的標準修改調(diào)整為單病種診斷標準和質(zhì)量控制標準并先行發(fā)布診斷標準的要求，起草專家組將原《子宮頸癌診斷治療標準》修改為《子宮頸癌診斷標準》，上報衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會進行函審，最后通過會審答辯修改定稿。

最終《子宮頸癌診斷》標準（WS 334-2011）（以下簡稱標準）經(jīng)衛(wèi)生部批準發(fā)布，2011年7月網(wǎng)上公示，并于2012年1月正式實施。

標準起草原則

本標準遵循科學、規(guī)范、循證、實用的原則，制定標準的依據(jù)均為國內(nèi)外公認的指南或規(guī)范，以及其他具有循證醫(yī)學高級證據(jù)并形成專家共識的文獻資料。充分考慮我國幅員遼闊、地區(qū)經(jīng)濟和醫(yī)療資源差異較大的特點和實施推廣的難度，著眼我國各地醫(yī)療現(xiàn)狀和實際，適用于全國各級醫(yī)療機構(gòu)。本標準根據(jù)臨床技術(shù)要求和醫(yī)療條件，分別使用強制性條款和推薦性條款。旨在通過實施本標準，達到規(guī)范診斷程序、明確診斷標準，利于規(guī)范化治療的目的。

標準內(nèi)容的探討

本標準的技術(shù)依據(jù)均為國內(nèi)外公認的已取得循證醫(yī)學證據(jù)的資料。子宮頸細胞學檢查不管采用何種方法，均應用TBS（The Bethesda System）報告系統(tǒng)，它反映了當代對子宮頸癌及其癌前病變的最新認識。標準中提出了統(tǒng)一的診斷術(shù)語，對“子宮頸癌”、“子宮頸上皮內(nèi)瘤變”、“人類乳頭瘤病毒”有了明確的定義規(guī)范，利于細胞學與臨床的溝通，彌補了傳統(tǒng)巴氏分級的不足。根據(jù)性生活與子宮頸癌發(fā)病的相關(guān)性，子宮頸細胞學檢查的時間取消了以是否結(jié)婚為確定依據(jù)，改為以性生活開始后的時間確定，規(guī)定“對有性生活3年以上的女性應行子宮頸細胞學篩查……”。子宮頸癌組織學分類采用國內(nèi)外廣泛沿用的WHO 2003年分類標準（見附錄A）。子宮頸癌分期采用最新修訂的2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期（見附錄B），有利于臨床資料和不同治療方法的效果比較。對于目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)、尚未公認的檢查手段和診斷方法未列入此標準。

根據(jù)會審意見，本標準為臨床診斷標準，故刪去“子宮頸癌人群篩查”部分，保留“醫(yī)院機會性篩查內(nèi)容”，規(guī)定了早期診斷檢查程序。對“子宮頸癌癌前病變CIN”是否應該寫入，專家意見有分歧，根據(jù)多數(shù)專家意見，考慮到在診斷中CIN必須與子宮頸浸潤癌相區(qū)別，故予以保留，但不作為重點。關(guān)于營養(yǎng)狀況和避孕是否應該列入子宮頸癌高危因素的問題，考慮到前者循證醫(yī)學證據(jù)不足，僅將后者列入，表述為“高危因素包括多個性伴侶、性傳播性疾病史、長期應用免疫抑制藥物或患有免疫抑制性疾病史、長期吸煙史、長期口服避孕藥史和多年未行子宮頸癌篩查史等”。針對HPV檢測不應規(guī)定具體檢測方法的意見，刪除了美國FDA唯一通過的HC2檢測方法。針對子宮頸活檢的方法，會審提出應允許多種方法，預以采納，表述為“除肉眼可見的明顯病灶可以直接取材外，其余可疑病變均應在陰道鏡指導下取材。無條件時可采用肉眼醋酸白試驗（VIA）或肉眼盧格氏碘試驗（VILI）染色幫助取材。陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變時，依細胞學結(jié)果可在子宮頸鱗柱交界區(qū)多點取材。所取活組織應有一定深度，應包括上皮及間質(zhì)組織”。

針對不應對環(huán)形電切術(shù)（LEEP）和冷刀錐切術(shù)（CKC）采用雙重適用標準的意見，討論認為只要達到錐切的技術(shù)標準，LEEP和CKC均可適用于各種錐切指征，表述為“對細胞學檢查結(jié)果多次異?；蚣毎麑W結(jié)果高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），但陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性或子宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）陰性、活檢組織病理學CIN2、CIN3、可疑微小浸潤癌、原位腺癌、ECC可疑者均應行診斷性錐切術(shù)，可采用LEEP錐切或CKC”。針對子宮頸癌婦科檢查臨床分期應規(guī)定至少由2名醫(yī)師進行的意見，考慮這只是過去我國一些單位臨床上的習慣做法，既無相應國際規(guī)定，又在臨床實踐中具有不確定性，未予采納，表述為“臨床分期應由有經(jīng)驗的醫(yī)師根據(jù)臨床評估確定”。對應納入前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查作為術(shù)前評估內(nèi)容的意見，考慮到目前該檢查方法不成熟且有爭議，子宮頸癌臨床分期并不包括淋巴結(jié)的原因，未予采納。針對不應排除CT、MRI在子宮頸癌診斷中的用途的意見，考慮到子宮頸癌的臨床分期的檢查要求，表述為“臨床分期依據(jù)婦科檢查和全身檢查、陰道鏡檢查、活組織檢查、ECC、子宮頸錐切、宮腔鏡檢查、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查、靜脈腎盂造影以及肺部和骨骼的X線檢查的結(jié)果。腹腔鏡檢查、超聲檢查、CT、MRI、PET檢查雖對制定治療計劃有益，但不列入臨床分期依據(jù)”。

與國內(nèi)外有關(guān)法律、法規(guī)和其他標準的關(guān)系

本標準的制定參考了衛(wèi)生部疾病控制司和中國癌癥研究基金會《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要》（2004～2010）、中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會《婦科常見腫瘤診治指南》第三版（人民衛(wèi)生出版社，2010年）。參考了美國國家綜合癌癥網(wǎng)《腫瘤臨床實踐指南（2010）—子宮頸癌》、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和國際婦科癌癥協(xié)會（IGCS）《婦科腫瘤分期及臨床實踐指南》（第三版，2006）、世界衛(wèi)生組織（WHO）《宮頸癌綜合控制基本實踐指南》（2006）。

對標準實施的建議

國內(nèi)外已經(jīng)建立了多種子宮頸癌診斷治療指南，是對子宮頸癌診斷治療規(guī)范的推薦，在發(fā)達國家臨床執(zhí)行情況良好，但在國內(nèi)臨床實踐中診療指南對臨床醫(yī)生的約束力不夠，特別是基層醫(yī)生，診療行為隨意，造成漏診誤診，以至誤治。為此制定《子宮頸癌診斷》行業(yè)標準，實施強制性執(zhí)行有其必要性，符合國情。

診斷標準隨著醫(yī)療技術(shù)進步和循證積累，將不斷變化，建議三至五年修正完善一次。由于本項工作為新生事物，應考慮其實施的艱巨性和困難性，建議以衛(wèi)生部名義發(fā)布文件，并通過巡講形式推廣實施。

孔北華簡介：

山東大學齊魯醫(yī)院副院長兼婦產(chǎn)科主任、教授、博士生導師、山東大學醫(yī)學院副院長兼婦產(chǎn)科學系主任。山東省泰山學者特聘專家、山東省名師、中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會副會長、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試臨床醫(yī)學試題委員會副主任委員兼婦產(chǎn)科學組長，中華婦產(chǎn)科雜志副總編、現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展雜志主編，衛(wèi)生部有突出貢獻專家、國務院政府特貼專家，十一屆全國人大代表。