規(guī)范診斷依據(jù) 避免誤診漏診——《囊尾蚴病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)解讀

官亞宜 周曉俊 熊彥紅中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所

標(biāo)準(zhǔn)制定的背景

囊尾蚴病是由鏈狀帶絳蟲（Taenia solium Linnaeus，1758），也稱豬帶絳蟲或有鉤絳蟲的幼蟲囊尾蚴寄生所致的食源性人獸共患病。豬帶絳蟲囊尾蚴的危害遠(yuǎn)大于成蟲，寄生于人體各系統(tǒng)的器官、組織的囊尾蚴引起復(fù)雜多樣的癥狀和嚴(yán)重?fù)p害，甚至致殘、致命；豬帶絳蟲囊尾蚴寄生于豬，給生豬養(yǎng)殖業(yè)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。囊尾蚴病的流行嚴(yán)重威脅社會(huì)穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

囊尾蚴病廣泛分布于全世界，歐洲、亞洲、非洲和南美洲的許多國家均有流行。在我國，凡有豬帶絳蟲病流行的地區(qū)都有囊尾蚴病，東北、西北、華北地區(qū)，尤其河南及山東更為嚴(yán)重。

根據(jù)2001年6月～2004年底在全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的人體重要寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，衛(wèi)生部制定了全國重點(diǎn)寄生蟲病防治規(guī)劃，其中包括囊尾蚴病在內(nèi)的食源性寄生蟲病被列為預(yù)防的重點(diǎn)之一。

《囊尾蚴病的診斷》的頒布、實(shí)施將為落實(shí)防治規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)全國寄生蟲病防治目標(biāo)提供技術(shù)保障。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀

1.標(biāo)準(zhǔn)適用范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了囊尾蚴病的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷，用于全國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)囊尾蚴病的防治實(shí)踐，以期提升全國防治帶絳蟲病專業(yè)技術(shù)水平，提高預(yù)防控制寄生蟲病的效率。

本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者大多首先就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)而被漏診、誤診，貽誤治療的情況十分普遍。因此在頒布下達(dá)與實(shí)施中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍不得遺漏各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在防治規(guī)劃的實(shí)施中，本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)培訓(xùn)的依據(jù)和專業(yè)人員技術(shù)考核的基本內(nèi)容之一。

2.術(shù)語和定義

囊尾蚴（cysticercus）

囊尾蚴是帶絳蟲寄生于中間宿主的幼蟲階段。豬帶絳蟲囊尾蚴主要寄生于豬的肌肉組織，也可寄生在人體各器官組織。

囊尾蚴?。╟ysticercosis）

囊尾蚴病俗稱囊蟲?。╞ladder worm），人因吞食豬帶絳蟲（Taenia solium）的卵，導(dǎo)致幼蟲階段即囊尾蚴在組織內(nèi)寄生所致。

根據(jù)囊尾蚴寄生的解剖部位和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，囊尾蚴病主要分為腦囊尾蚴病、皮下及肌肉囊尾蚴病、眼囊尾蚴病、其他部位囊尾蚴病以及混合型囊尾蚴病。

囊尾蚴病的傳染源是感染豬帶絳蟲的人

囊尾蚴病的傳染源是感染豬帶絳蟲的人。人既可作為豬帶絳蟲的終宿主患豬帶絳蟲病，又可作豬帶絳蟲的中間宿主患囊尾蚴病。寄生于人體的豬帶絳蟲成蟲壽命可達(dá)25年以上，感染豬帶絳蟲的人源源不斷地大量排出蟲卵或含蟲卵的孕節(jié)，導(dǎo)致人、畜囊尾蚴病傳播。由于蟲卵可經(jīng)體內(nèi)或體外途徑自身感染，囊尾蚴病?？衫^發(fā)于豬帶絳蟲?。ɑ蜇i帶絳蟲感染）之后。

3.病原生物學(xué)

鏈狀帶絳蟲（Taenia solium Linnaeus，1758）也稱豬帶絳蟲、豬肉絳蟲或有鉤絳蟲。成蟲呈乳白色，扁長似帶，薄而半透明，蟲體分頭節(jié)、成節(jié)和孕節(jié)。孕節(jié)可單獨(dú)或數(shù)節(jié)相連從連體脫落，每一孕節(jié)子宮內(nèi)含有數(shù)萬個(gè)蟲卵。蟲卵圓形或近圓形，以放射狀條紋棕黃色胚膜及其內(nèi)含六鉤蚴為其特征。蟲卵對(duì)中間宿主具有感染性并導(dǎo)致囊尾蚴病。

豬帶絳蟲的頭節(jié)近似球形，有一個(gè)可伸縮的頂突和4個(gè)吸盤，頂突上有25個(gè)～50個(gè)小鉤呈內(nèi)外兩圈分布，依據(jù)頂突與頭鉤可與牛帶絳蟲，亞洲帶絳蟲鑒別。囊尾蚴頭節(jié)與成蟲相似可與牛帶絳蟲囊尾蚴相鑒別。成節(jié)卵巢分為左、右以及中央3葉，孕節(jié)中充滿蟲卵的子宮向兩側(cè)分支各7支～13支，各分支繼續(xù)分支成樹枝狀，孕節(jié)卵巢分支數(shù)與形態(tài)特征豬帶絳蟲可與牛帶絳蟲、亞洲帶絳蟲相鑒別。每一孕節(jié)含蟲卵3萬～5萬個(gè)。蟲卵被中間宿主豬攝入導(dǎo)致豬的囊尾蚴病，人既是豬帶絳蟲唯一的的終宿主，也可作為豬帶絳蟲中間宿主而患囊尾蚴病。

4.診斷依據(jù)

流行病學(xué)史

蟲卵經(jīng)口感染，人群普遍易感。感染與環(huán)境衛(wèi)生條件以及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)。有帶絳蟲病、囊尾蚴病流行區(qū)旅居史，或有帶絳蟲?。S便中排白色節(jié)片）史，或有與帶絳蟲病患者密切接觸史是診斷中不可忽略的病史資料。有偏好生食肉類習(xí)慣或有生食半生食肉類經(jīng)歷可能曾經(jīng)感染豬帶絳蟲，具有提示診斷的價(jià)值。

臨床表現(xiàn)

1）皮下或肌肉結(jié)節(jié)。囊尾蚴可寄生于皮下、粘膜下、肌肉組織中，形成約0.5cm～1.5cm大小的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)。囊尾蚴結(jié)節(jié)中等硬度、可活動(dòng)、無粘連、無壓痛。結(jié)節(jié)的數(shù)目多少不等，疾病過程中或有部分消減、增加的變化，以軀干、頭部多見?？谇徽衬は碌慕Y(jié)節(jié)尤其顯而易見。肌肉內(nèi)大量囊尾蚴寄生可有肌酸痛無力、或脹、或麻木、或呈假性肌肥大。發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)并進(jìn)一步活檢是本病診斷過程的重要環(huán)節(jié)，在體檢中尋找皮下結(jié)節(jié)應(yīng)予高度重視。

2）腦囊尾蚴病因囊尾蚴寄生部位不同而有各種臨床表現(xiàn)，其中約2/3有癲癇發(fā)作，1/3有顱內(nèi)壓增高。此外還有與腦血流障礙有關(guān)的視力下降、精神癥狀記憶力減退，頭痛、頭暈、嘔吐、神志障礙、失語、肢體麻木、抽搐、聽力障礙、精神障礙、癡呆、偏癱、失明等。因臨床表現(xiàn)，患者常首先就診于神經(jīng)科。

3）眼囊尾蚴病多發(fā)生于單側(cè)。其中有一半左右囊尾蚴寄生于眼球玻璃體，1/3以上寄生于視網(wǎng)膜下，表現(xiàn)為視力障礙，或見蟲體蠕動(dòng)，重者失明。眼底檢查有近40%異常，視神經(jīng)盤水腫、視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)水腫并出血等。若蟲體死亡，其分解產(chǎn)物刺激下組織反應(yīng)可繼發(fā)玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、青光眼等。

4）表現(xiàn)為其他臟器損害的患者有相應(yīng)更多樣的臨床表現(xiàn)。皮下肌肉型常與其他臨床類型并存，混合型更多見。

囊尾蚴廣泛寄生于全身各系統(tǒng)、臟器和組織，臨床所見并非全貌在所難免；腦囊尾蚴病亞臨床型患者常在病原學(xué)治療中，由于死亡蟲體產(chǎn)物的刺激誘發(fā)癲癇、顱內(nèi)高壓等表現(xiàn)的提示而進(jìn)一步獲得確診；死亡的囊尾蚴對(duì)眼組織與功能的損害更大于其生活狀態(tài)而不應(yīng)選用藥物病原治療。因此，囊尾蚴病的診斷尤其要在臨床的謹(jǐn)慎處理與密切觀察中完善。

病原學(xué)檢查

手術(shù)摘除的結(jié)節(jié)經(jīng)壓片法、囊尾蚴孵化試驗(yàn)和病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊尾蚴是本病確診的依據(jù)。流行區(qū)的醫(yī)療與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)都應(yīng)具備開展的條件，檢查技術(shù)應(yīng)作為相關(guān)檢驗(yàn)人員技術(shù)培訓(xùn)與專業(yè)技術(shù)考核的內(nèi)容。

本病治療中若有帶絳蟲驅(qū)出，也可作帶絳蟲病原學(xué)鑒定（見《帶絳蟲病的診斷》WS 379-2012）。

免疫學(xué)檢測

血清或腦脊液囊尾蚴免疫學(xué)檢測特異性抗體陽性為臨床病例診斷提供依據(jù)，這對(duì)未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、無法進(jìn)行病原學(xué)檢查疑似病例的進(jìn)一步診斷尤為重要。

影像學(xué)表現(xiàn)

囊尾蚴病在我國并非罕見，在流行區(qū)更為常見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將本病的影像學(xué)特點(diǎn)作為相關(guān)專業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)與專業(yè)技術(shù)考核的內(nèi)容。

診斷性治療或病原治療反應(yīng)

應(yīng)嚴(yán)格掌握診斷性治療，并且必須在神經(jīng)科醫(yī)師的觀察下進(jìn)行。眼囊尾蚴病禁忌診斷性治療。

5.診斷原則

應(yīng)切實(shí)遵循綜合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及診斷性治療結(jié)果等予以診斷的診斷原則，改變本病常被漏、誤診的現(xiàn)狀。其中，流行病學(xué)史尤其是常被臨床醫(yī)師疏忽、發(fā)生漏診的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。本標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施能否落實(shí)并取得效果，關(guān)鍵是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師是否掌握。

6.診斷

標(biāo)準(zhǔn)中詳細(xì)規(guī)定了必需具備的診斷依據(jù)，將診斷分為疑似病例、臨床診斷病例、確診病例，符合診斷思維過程，易于掌握，便于操作，可以提高診斷的效率，減少漏診、誤診情況的出現(xiàn)。

囊尾蚴病臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，所有各科臨床醫(yī)師對(duì)本病都應(yīng)保持警惕，只要善于從病史中搜集、分析流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)；在體檢中認(rèn)真、細(xì)致地尋找、發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，借助于手術(shù)摘除結(jié)節(jié)的寄生蟲學(xué)檢驗(yàn)以及特異性血清學(xué)試驗(yàn)，通常就可以明確診斷。影像學(xué)檢查、眼底檢查有助于寄生蟲損害的定位，主要對(duì)于可能需要手術(shù)治療的病例具有應(yīng)用價(jià)值。但也要注意，不應(yīng)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，避免給患者增加不必要的負(fù)擔(dān)。

7.鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，分別與皮下脂肪瘤、顱腦其他寄生蟲感染以及腦膿腫、腦轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦結(jié)核瘤、腦炎、原發(fā)性或其他繼發(fā)性癲癇疾病相鑒別。在流行區(qū)，對(duì)該類疾病表現(xiàn)的病例，血清免疫學(xué)試驗(yàn)可推薦為常規(guī)檢驗(yàn)，以幫助診斷或排除本病。

制標(biāo)過程

受衛(wèi)生部衛(wèi)生政策法規(guī)司的委托，山東省寄生蟲病防治研究所、中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所承擔(dān)了中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》的起草制定工作。起草工作分為以下幾個(gè)階段：

1）起草、征求意見階段

標(biāo)準(zhǔn)起草組首先組織學(xué)習(xí)了有關(guān)制定標(biāo)準(zhǔn)的文件，領(lǐng)會(huì)其目的、意義，并按照學(xué)科不同分為診斷、治療、流行病學(xué)3個(gè)起草小組，在收集整理大量相關(guān)資料的基礎(chǔ)上合作完成《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》的起草。然后分送30位專家征求意見。

2）送審稿形成階段

標(biāo)準(zhǔn)起草組在收到專家意見后，全面系統(tǒng)整理了專家提出的意見和建議，并組織召開標(biāo)準(zhǔn)起草工作組會(huì)議，經(jīng)逐項(xiàng)研究討論、修改，初步形成《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》送審稿。

衛(wèi)生部寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)對(duì)該送審稿進(jìn)行了會(huì)審，原則上同意上報(bào)并提出了調(diào)整的建議與修改意見。起草組討論研究后采納了會(huì)審的意見，將《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》調(diào)整為《帶絳蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》和《囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并按要求進(jìn)行了修改。修改完成后以發(fā)函的形式，又一次在廣泛征求寄生蟲病學(xué)、臨床與流行病學(xué)專家的意見，并按照專家意見對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改。

衛(wèi)生部寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書處將該修改后的《囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》分送每位委員征求意見，然后標(biāo)準(zhǔn)起草組根據(jù)委員們的意見再次對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改、完善。

3）標(biāo)準(zhǔn)報(bào)批

衛(wèi)生部寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書處將《囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》上報(bào)至衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心。監(jiān)督中心審核通過后上報(bào)衛(wèi)生部政策法規(guī)司，并征求各業(yè)務(wù)司局的意見。衛(wèi)生部疾病控制局發(fā)函建議將《囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》改為《囊尾蚴病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，有關(guān)處理原則的標(biāo)準(zhǔn)將另行制定。此外，還對(duì)內(nèi)容和格式提出了審核意見。

在標(biāo)委會(huì)秘書處的幫助與協(xié)調(diào)下，標(biāo)準(zhǔn)起草組對(duì)衛(wèi)生部疾病控制局的建議和意見一一落實(shí)。根據(jù)國標(biāo)委有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)名稱中不出現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)”二字的意見，標(biāo)準(zhǔn)起草組將標(biāo)準(zhǔn)名稱《囊尾蚴病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》改為《囊尾蚴病的診斷》后上報(bào)。

《囊尾蚴病的診斷》（WS 381-2012）于2012年6月由衛(wèi)生部正式發(fā)布，并將于2012年10月15日實(shí)施。

制標(biāo)過程中爭論的焦點(diǎn)

標(biāo)準(zhǔn)起草組成員在標(biāo)準(zhǔn)起草過程中有著一定的共識(shí)，即：《標(biāo)準(zhǔn)》是原則性和綱領(lǐng)性的文件，應(yīng)兼顧先進(jìn)性、科學(xué)性、廣泛性及實(shí)用性，對(duì)目前國內(nèi)外尚無定論和尚未達(dá)成共識(shí)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題不作為本標(biāo)準(zhǔn)的推薦條款；在標(biāo)準(zhǔn)的起草制定工作中要以衛(wèi)生部頒布的《衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》為指導(dǎo)；標(biāo)準(zhǔn)起草組成員對(duì)我國加強(qiáng)囊尾蚴病防治以及制定本標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期的應(yīng)用價(jià)值與意義認(rèn)識(shí)完全一致。此外，歷年來我國的寄生蟲病防治工作，尤其是承擔(dān)單位臨床與防治的科學(xué)實(shí)踐為本標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了可行的技術(shù)保障。

同時(shí)，為保證標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進(jìn)性和實(shí)用性，在標(biāo)準(zhǔn)起草過程中，多次通過會(huì)審和函審多種形式廣泛征求了全國共25位專家的意見，有18位專家回復(fù)，在具體內(nèi)容及細(xì)節(jié)上采納了所有合理的修改意見，對(duì)未采納意見亦做了詳細(xì)的回復(fù)和說明，比如：

1）前言中“本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)囊尾蚴病的診斷及防治”應(yīng)改為“本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)囊尾蚴病的診斷及防治”。

2）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容3.1部分，應(yīng)將“來自絳蟲病、囊尾蚴病流行區(qū)”改為“有帶絳蟲病、囊尾蚴病流行區(qū)旅居史”。

3）“并排除腦、心…”中“排除”一詞不當(dāng)，因其他組織也可能有囊尾蚴，只是未發(fā)現(xiàn)。

4）“間接血凝試驗(yàn)（IHA）”建議改為“間接紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)（IHA）”。

5）在標(biāo)準(zhǔn)中增加鑒別診斷。

6）附錄C建議增加兩種絳蟲妊娠節(jié)片子宮分枝數(shù)內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)的意義和影響

《囊尾蚴病的診斷》的實(shí)施將會(huì)提高我國疾病預(yù)防控制的技術(shù)水平、保障人民健康與生命安全的能力。在標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施中臨床與防治專業(yè)人員診斷水平的提高，將有助于改變本病常被漏診、流行呈上升趨勢的現(xiàn)狀。由于早期診斷、治愈病人，從而避免造成因病致貧、因病返貧的家庭或地區(qū)，具有間接經(jīng)濟(jì)效益和重要的社會(huì)效益。

標(biāo)準(zhǔn)的宣貫

《囊尾蚴病的診斷》適用于各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)囊尾蚴病的診斷，相關(guān)指標(biāo)貼近我國囊尾蚴病的防治實(shí)踐，具有可操作性。本標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容也可在今后實(shí)施中不斷追蹤總結(jié)后加以完善和修訂。

診斷是疾病預(yù)防控制的重要環(huán)節(jié)之一，本標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹主要從2個(gè)方面考慮：

從服務(wù)的對(duì)象考慮：囊尾蚴病是人獸共患食源性寄生蟲病，它的感染與傳播與人們的衛(wèi)生習(xí)慣有著密切關(guān)系，它的預(yù)防控制很大程度取決于人們的健康意識(shí)以及良好的衛(wèi)生習(xí)慣以及環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施的的建立。從健康教育入手，提高群眾對(duì)查病等防治措施的依從性和主動(dòng)性。

從人力資源管理和專業(yè)隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)的角度考慮：各級(jí)醫(yī)療與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)必須將對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)及其相關(guān)知識(shí)與技術(shù)的掌握與專業(yè)人員的培訓(xùn)工作、業(yè)務(wù)水平與能力的考查評(píng)定結(jié)合起來，以保證本標(biāo)準(zhǔn)得到貫徹落實(shí)、發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

囊尾蚴病的流行或控制與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)狀況、文明程度有著密切的關(guān)系；它的防治策略與干預(yù)措施與腸道傳染病、人獸共患病基本相同。在疾病預(yù)防控制中，將帶囊尾蚴病的診斷工作和腸道傳染病、人獸共患一起納入一個(gè)共同聯(lián)合防治的模式加以貫徹，以合理、經(jīng)濟(jì)地發(fā)揮有限衛(wèi)生資源的作用，可望在我國廣大地區(qū)的疾病預(yù)防控制中取得事半而功倍的效果。

官亞宜：

衛(wèi)生部寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)委員兼秘書長，醫(yī)學(xué)博士，參與6項(xiàng)寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)的撰寫。

周曉俊：

碩士，助理研究員，衛(wèi)生部寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書，主要負(fù)責(zé)秘書處日常工作。