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      提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)治療老年性上瞼下垂23例

      2012-01-25 23:22:15孫靜輝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院眼科浙江寧海315600
      中國老年學(xué)雜志 2012年13期
      關(guān)鍵詞:瞼下垂上瞼角膜炎

      孫靜輝 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院眼科,浙江 寧海 315600)

      老年性上瞼下垂不僅影響患者面容,也影響視力,屬于腱膜性上瞼下垂范疇。隨著對眼瞼及眼眶解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的了解,上瞼下垂手術(shù)也有了很大改進。本文主要探討提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)治療老年性上瞼下垂的可行性及術(shù)后可能出現(xiàn)的眼表變化。

      1 資料與方法

      1.1 對象 2011年1~7月本院老年性上瞼下垂患者23例(32眼),其中男13例(18眼),女10例(14眼),年齡64~81〔平均(71.9±6.4)〕歲。診斷老年性上瞼下垂必須滿足以下幾個條件:①既往無外傷史。②提上瞼肌功能良好,一般≥4 mm。③上眼瞼皺褶增寬或明顯比健側(cè)抬高。④眼眶上區(qū)明顯加深,提示提上瞼肌腱膜松弛或者分離〔1〕。

      1.2 觀察指標 分別于術(shù)前及術(shù)后3個月測量各眼上瞼緣與角膜中央映光點距離,上瞼活動度,淚液分泌試驗(SⅠt),淚膜破裂時間(BUT),并觀察術(shù)后1 w內(nèi)角膜情況(熒光素染色)。最后通過照片評估術(shù)后雙眼瞼弧度是否對稱。

      1.3 手術(shù)方法 手術(shù)是由同一術(shù)者實施。距瞼緣5.0~7.0 mm,亞甲藍標示手術(shù)切口,2%利多卡因(含1/100 000腎上腺素)約2 ml局部浸潤麻醉。用15號尖刀片沿著亞甲藍標志線切開皮膚,將眼輪匝肌與瞼板分離,必要時剪去瞼板上緣附近眼輪匝肌,充分暴露瞼板上緣,可見提上瞼肌腱膜與瞼板分離或移位,暴露出Muller肌。用5(0)非吸收線將提上瞼肌腱膜縫合固定于上瞼板中上1/3部位。術(shù)中即時觀察患者術(shù)眼是否與對側(cè)眼對稱,或上眼瞼緣是否位于瞳孔映光點3.0~5.0 mm內(nèi)。最后,可以根據(jù)患者上瞼皮膚松弛情況剪去適量的皮膚,并用6(0)可吸收線間斷性縫合提上瞼肌腱膜遠端與瞼板前眼輪匝肌,這樣眼瞼啟閉時雙重瞼更加自然,用3(0)非吸收線間斷性縫合切口。術(shù)畢,切口處涂氧氟沙星眼用凝膠,敷料包扎。

      1.4 手術(shù)成功標準及成功率 手術(shù)成功必須符合以下條件:①上瞼緣角膜映光距離(MRD)在3.0~5.0 mm;②雙眼瞼之間的MRD差異≤1.0 mm;③雙眼重瞼寬度差異≤2.0 mm;④雙眼瞼弧度對稱〔2〕。

      1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗。

      2 結(jié)果

      2.1 術(shù)前術(shù)后上瞼MRD變化 23例患者(32眼)術(shù)前術(shù)眼上瞼MRD為-3.0~2.0〔平均(-0.78±1.33)〕mm(負號代表上瞼緣位于角膜中央映光點之下),術(shù)后3個月MRD 3.0~5.0〔平均(3.75±0.72)〕mm。術(shù)前術(shù)后 MRD差異顯著(t=16.95,P<0.01)。19例(82.6%)雙眼之間 MRD差異 <1.0 mm,4例(17.4%)1.0~1.5 mm,但患者對手術(shù)效果滿意,并無要求再次手術(shù)矯正。根據(jù)術(shù)后隨訪照片評估,所有患者術(shù)后3個月雙眼重瞼寬度差異≤2.0 mm,并且雙眼弧度對稱。術(shù)后3個月上瞼活動度5.0~8.0〔平均(6.6±0.94)〕mm。

      2.2 淚液分泌試驗與淚膜破裂時間 術(shù)前SⅠt{6.0~22.0〔平均(13.44±4.59)〕mm}與術(shù)后{8.0~24.0〔平均(14.64±5.58)〕mm}無顯著差異(t=0.9419,P >0.05)。術(shù)前 BUT{5.0~11.0〔平均(7.25±1.57)〕s}與術(shù)后{6.0~11.0〔平均(7.34±1.81)〕s}無顯著差異(t=0.2125,P >0.05)。術(shù)后1 w內(nèi)每天熒光素染色檢查角膜情況,無1例出現(xiàn)暴露性角膜炎。

      2.3 散光度數(shù)和軸象的改變 術(shù)前經(jīng)電腦驗光機(日本尼康公司生產(chǎn))驗光發(fā)現(xiàn)23例(32眼)中無散光1眼,斜軸散光1眼,順規(guī)性散光16眼,逆規(guī)性散光14眼。術(shù)后3個月驗光發(fā)現(xiàn)20眼屈光度改變,減少度數(shù)0.75~1.25〔平均(0.40±0.62)〕D。其中6眼術(shù)前為順規(guī)性散光,1眼斜軸性散光,其余均為逆規(guī)性散光。13眼散光軸象改變>10°,其中6眼術(shù)前為順規(guī)性散光,7眼為逆規(guī)性散光。其中2例因術(shù)后散光改變引起視物模糊,需要配戴眼鏡。

      3 討論

      老年性上瞼下垂主要是因為提上瞼肌腱膜分離、松弛或者移位引起,所以術(shù)中只需要將提上瞼肌腱膜復(fù)位至瞼板上即可,若發(fā)現(xiàn)提上瞼肌或腱膜松弛,可以稍微縮短一部分腱膜,再將其復(fù)位。與其他眼科手術(shù)一樣,提高手術(shù)成功率與預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥是每個手術(shù)醫(yī)生考慮的問題。目前主要有提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)。國內(nèi)報道〔3〕,額肌懸吊術(shù)后上瞼活動度(2.78±2.41)mm,與本結(jié)果有顯著差異(t=16.150 4,P<0.01)。提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)后的上瞼活動度明顯大于額肌瓣懸吊術(shù),暴露性角膜炎的發(fā)生率明顯低于后者。國內(nèi)有人認為〔4〕,暴露性角膜炎與淚液分泌功能、術(shù)后瞼裂大小、術(shù)后上瞼活動度等有關(guān)。提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)完全符合提上瞼肌生理功能,術(shù)中不損傷結(jié)膜下分泌細胞,手術(shù)時間相對較短,術(shù)后結(jié)膜水腫相對較輕,淚液分泌一般不受影響。因為術(shù)前提上瞼肌肌力比較好,術(shù)后上瞼活動度好,手術(shù)平臺淺表,眼肌一般不受影響,Bell現(xiàn)象陰性。所以手術(shù)一般不影響淚液功能,減少暴露性角膜炎的發(fā)生。然而額肌走向與提上瞼肌完全不同,術(shù)后容易引起睫毛方向異常。額肌瓣懸吊術(shù)后上瞼活動主要靠其彈性活動,提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)后上瞼活動靠提上瞼肌的收縮功能進行活動,所以術(shù)后上瞼活動度相對較好,雙眼可自然閉合。額肌瓣懸吊術(shù)可能會損傷眼輪匝肌,進一步引起眼瞼閉合不全,這樣就提高了暴露性角膜炎發(fā)生率。盡管提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)有較好療效,但并不適合所有上瞼下垂病人。國內(nèi)報道〔3〕,額肌懸吊術(shù)后暴露性角膜炎發(fā)生率為12.68%,明顯高于本文結(jié)果(χ2=4.56,P <0.01)。

      術(shù)前需要明確是否為因腱膜松弛或分離引起老年性上瞼下垂,并測量各眼瞼裂距,提上瞼肌肌力,上瞼緣與角膜中央映光點距離,以確定術(shù)后瞼緣高度。同時需充分考慮可能影響手術(shù)效果的因素,以避免術(shù)后過矯或欠矯。術(shù)中局部麻醉藥可以減小提上瞼肌肌力,并且麻醉藥物注射過多,將使眼瞼腫脹或者血腫,術(shù)后可能過矯。術(shù)中調(diào)整眼瞼高度及眼瞼弧度時需將手術(shù)室中強烈的燈關(guān)掉,以免燈光干擾。術(shù)中必須盡可能調(diào)整好眼瞼高度及弧度,因為這將直接影響術(shù)后情況。術(shù)中可以欠矯1.0 mm左右,術(shù)后隨著眼瞼水腫消退及瘢痕收縮,大約剛好上升1.0 mm左右。術(shù)中固定腱膜時,中間縫線可位于瞳孔中央或偏鼻側(cè)。術(shù)中若無法確定提上瞼肌腱膜中間縫合點,可以牽拉腱膜邊緣,使牽拉點與內(nèi)外角成等腰三角形,則牽拉點就是腱膜中間縫合點〔5〕。因為提上瞼肌腱膜內(nèi)角韌帶一般比外角更細,張力更薄弱,所以內(nèi)側(cè)縫線相對外側(cè)要緊一點。

      為了減少上瞼脂肪墊對手術(shù)效果的影響,術(shù)中可以切除眶脂肪,需找到腱膜與眶膈吻合處并剪開眶膈,暴露眶脂肪,切除多余脂肪,注意術(shù)中止血,因為即使是少量出血都可能導(dǎo)致眼眶血腫,進而引起眶內(nèi)壓增高,繼而損傷視神經(jīng)。

      與其他上瞼下垂矯正手術(shù)一樣,提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)也可能會改變角膜曲率,引起散光度數(shù)或散光軸向的改變,是眼瞼對角膜周邊的壓平作用所致〔6〕。術(shù)前眼瞼對角膜的壓力受力點接近角膜中央部,術(shù)后眼瞼位置上移,角膜壓力受力點遠離中央部,使角膜周邊變得陡峭,從而引起角膜散光改變。所以術(shù)前必須向患者說明術(shù)后可能會視物模糊,嚴重時需配戴眼鏡。老年患者同時合并老年性白內(nèi)障時,建議上瞼下垂矯正術(shù)后至少3個月才能行白內(nèi)障手術(shù)。綜上,只要合理地選擇病人并準確評估術(shù)前提上瞼肌肌力大小,提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)能非常有效地治療老年性上瞼下垂,但同時可能會引起屈光改變,應(yīng)術(shù)前需及時向患者告知。

      1 Waqar S,McMurray C,Madge SN.Transcutaneous blepharoptosis surgeryadvancement of levator aponeurosis〔J〕.Open Ophthalmol,2010;14(4):76-80.

      2 Scoppettulol E,Chadha V,Bunce C,et al.British oculoplastic surgery society(BOPSS)national ptosis survey〔J〕.Br J Ophthalmol,2008;92(8):1134-8.

      3 林 明,李 瑾,范先群.上瞼下垂術(shù)后發(fā)生暴露性角膜炎的相關(guān)因素研究〔J〕.中國實用眼科雜志,2007;25(11):1202-4.

      4 黃發(fā)明,陳 鈞,魏湛云.額肌筋膜瓣矯正上瞼下垂并發(fā)癥的統(tǒng)計〔J〕.中華整形燒傷外科雜志,1999;15(1):19-22.

      5 Kakizaki H,Zako M,Iwaki M.A guide determining center of levator aponeurosis and palpebral fissure width in blepharoptosis surgery〔J〕.Eur J Plast Surg,2007;29(7):309-11.

      6 Zinkernagel MS,Ebneter A,Ammann-Rauch D.Effect of upper eyelid surgery on corneal topography〔J〕.Arch Ophthalmol,2007;125(12):1610-2.

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