子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血的介入護(hù)理

梁月娥 蔡名金 何婉玲

廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院放射科介入室，廣東廣州 510150

產(chǎn)后出血發(fā)生的3 個(gè)時(shí)期為： 胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出至產(chǎn)后2h、產(chǎn)后2～24h，而其中前兩個(gè)時(shí)期出現(xiàn)的幾率最多，是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，現(xiàn)居我國孕產(chǎn)婦致死病癥首位。雖目前通過保守治療、子宮切除、結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈措施均可對產(chǎn)后出血進(jìn)行有效控制，但仍會(huì)有小部分產(chǎn)后出血難以控制，對育齡婦女身心健康造成不同程度的影響。1979年Brown’s 首次報(bào)道了對難以控制的產(chǎn)后出血采用子宮動(dòng)脈栓塞進(jìn)行治療的有效性。 本文回顧分析2008年1月～2011年9月我院收治的40 例產(chǎn)后大出血患者伴失血性休克患者采用子宮動(dòng)脈栓塞進(jìn)行治療的護(hù)理措施。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取我院產(chǎn)科ICU2008年1月～2011年9月收治的40例產(chǎn)后大出血患者伴缺血性休克患者，年齡為23～40 歲，平均年齡為32 歲；其中有32 例經(jīng)產(chǎn)婦，10 例初產(chǎn)婦。 本組選取患者出血原因分析：30 例患者由于宮縮乏力，4 例患者由于前置胎盤，2例患者由于子宮下段不全裂傷，2 例患者由于妊娠高血壓綜合征，1 例患者由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口發(fā)生感染裂開而致，1 例患者產(chǎn)后即發(fā)生出血對其行子宮全切后出血不止。該40 例患者均呈貧血貌，累及出血量在1500～5000mL，所以患者均經(jīng)子宮按摩、葡萄糖酸鈣、米索前列醇、欣母沛、大劑量宮縮素等保守治療無效。

1.2 方法

對于難以控制的產(chǎn)后出血不僅需要積極的抗休克及凝血功能改善治療，同時(shí)需要選擇有效的止血措施。 血管造影機(jī)為荷蘭PHILIPS Allura12 DSA，選擇非離子型造影劑,采用Seldinger 技術(shù)行一側(cè)股動(dòng)脈穿刺后，置入5F 導(dǎo)管鞘，先把豬尾巴導(dǎo)管行雙側(cè)髂總動(dòng)脈造影，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈后，再選用4-5F Cobra、Yashiro 或Simons 導(dǎo)管分別行子宮動(dòng)脈超選擇插管并造影，確定出血部位；經(jīng)導(dǎo)管注入頭孢噻甲羧肟2.0g 后,再選用2mm×2mm×2mm 的明膠海綿微粒，加適量造影劑混勻，用脈沖式緩慢推注栓塞出血?jiǎng)用}，使造影劑外溢現(xiàn)象消失；栓塞后再次造影，以判斷栓塞程度，直至外溢造影劑消失，必要時(shí)再追加栓塞。手術(shù)全過程所需時(shí)間30～60min。 術(shù)畢拔管后對傷口加壓包扎，患者平臥24h。

2 結(jié)果

在本組資料中，僅通過一次栓塞即成功的患者有36 例，經(jīng)第2 次栓塞方止血成功的患者有4 例。術(shù)后所有患者腹腔內(nèi)、陰道出血情況均停止，血壓、心率均恢復(fù)正常，休克癥狀得到逐漸糾正，腹部膨脹感逐步減輕， 有15 例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，2 例患者出現(xiàn)麻脹感給予其積極有效的對癥處理后癥狀均消失；有7 例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛、膀胱脹痛、輕度尿潴留，癥狀在持續(xù)數(shù)天后自然消失。 該組患者3～7d 后轉(zhuǎn)入普通病房，15～30d 后均痊愈出院，對其進(jìn)行6～40 個(gè)月的隨訪，均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，保留子宮的患者月經(jīng)均正常，子宮切除的患者陰道均沒有異常流血。

2 介入護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 為保證患者生命安全，產(chǎn)科與各醫(yī)技科在患者入院后通力合作為其開通“綠色通道”，迅速做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備(如：迅速建立靜脈通道，將雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入對患者補(bǔ)液、輸血，并且備皮、碘過敏試驗(yàn)、嚴(yán)密監(jiān)測患者的中心靜脈壓、給予氧氣吸入、做好保暖措施、留置導(dǎo)尿管)，同時(shí)為患者及其家屬做好思想解釋工作，并將術(shù)前準(zhǔn)備的目的、手術(shù)的重要性、手術(shù)規(guī)程以及術(shù)后需要注意的事項(xiàng)對其做詳細(xì)告知，使患者及其家屬能夠理解并積極配合，且履行知情同意簽字手續(xù)。 通知介入室準(zhǔn)備介入導(dǎo)管、造影劑、栓塞劑以及肝素等術(shù)中需要的物品。

2.1.2 導(dǎo)管室準(zhǔn)備 ①術(shù)前對手術(shù)室30min 以上的空間使用層流空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒；②備齊術(shù)中需要的各種搶救器材以及藥物，并對其功能進(jìn)行檢查保證術(shù)中突發(fā)情況可立即使用；③選擇合適的手術(shù)導(dǎo)管材料。

2.2 術(shù)中護(hù)理

護(hù)送患者進(jìn)行介入室后協(xié)助其平臥于造影床上，將其兩手放于身體兩側(cè)，注意保暖，給予患者心理支持和安慰，適當(dāng)約束煩躁不安的患者，將其肢體固定。 為保證患者術(shù)中安全，連接心電監(jiān)護(hù)及壓力監(jiān)測。 為保證術(shù)中血管的充分暴露利于對出血部位的觀察，充分暴露雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位并進(jìn)行嚴(yán)格消毒。 為增加心、腦、腎等重要器官的血氧供應(yīng)，給予4～6L/min 的氧氣吸入，對靜脈通道應(yīng)當(dāng)密切注意，保持暢通，同時(shí)連接三通接頭以便能夠隨時(shí)注射搶救藥物。與手術(shù)醫(yī)生密切配合，迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)的對醫(yī)囑執(zhí)行。 對患者的神志、脈搏、呼吸、血壓變化、陰道流出情況以及尿量情況等密切觀察，并連續(xù)給予患者心電監(jiān)護(hù)及壓力監(jiān)測，同時(shí)對患者是否出現(xiàn)造影劑反應(yīng)嚴(yán)密觀察。 嚴(yán)格按照“三查七對”制度對患者科別、床號、姓名、性別以及血型進(jìn)行檢查無誤后方可快速輸入新鮮血或代血漿，并嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生出血反應(yīng)。 重視患者主訴，經(jīng)常對患者詢問，若有不適出現(xiàn)應(yīng)立即處理。 手術(shù)結(jié)束，拔除鞘管并使用動(dòng)脈壓迫止血器加壓包扎，同時(shí)在術(shù)后拔鞘時(shí)可造成迷走神經(jīng)反射等從而導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓，因此要加強(qiáng)對此時(shí)對血壓監(jiān)測。 并交代清楚注意事項(xiàng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 出血觀察 術(shù)后對患者的陰道出血情況繼續(xù)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，如是否出現(xiàn)異常出血、惡露量等，同時(shí)為防止患者穿刺口發(fā)生出血，對術(shù)側(cè)肢體做12h 的活動(dòng)限制，絕對禁止彎曲。

2.3.2 血壓監(jiān)測 由于患者出血量過大，還需要一定的時(shí)間方可補(bǔ)充足夠的血容量，此時(shí)其血壓仍未達(dá)到正常水平，因此，在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后對血壓的監(jiān)測十分重要，血壓測量1h/次。 在密切監(jiān)測血壓的同時(shí)對于患者尿量變化也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行觀察，并且記錄24h 尿量。 為進(jìn)一步了解患者供血情況，對于股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下肢體皮膚色澤、溫度、感覺以及肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)也同樣應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)觀察。

2.3.3 一般護(hù)理 術(shù)后為防止患者發(fā)生盆腔炎或全身感染， 應(yīng)當(dāng)常規(guī)給予其抗感染治療，并保持患者會(huì)陰及床褥清潔，會(huì)陰沖洗應(yīng)當(dāng)2～3 次/d；同時(shí)給予嚴(yán)密的體溫監(jiān)測，4h/次，若患者體溫連續(xù)超過正常范圍需要立即向醫(yī)生報(bào)告，以便能得到及時(shí)的治療。為進(jìn)一步增加化作抵抗力，保證其可以安全渡過危險(xiǎn)期，健康得以盡快恢復(fù)，飲食方面應(yīng)當(dāng)給予富含豐富高蛋白、高維生素、鐵的飲食；積極加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)其樹立重新追求美好生活的信心。

3 討論

引起產(chǎn)后出血的主要原因有軟產(chǎn)道裂傷、胎盤粘連、產(chǎn)后宮縮法力，對于少數(shù)頑固性產(chǎn)后出血，對其應(yīng)用保守治療無效時(shí)，大部分是采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或次全子宮切除術(shù)，但是由于其較長的手術(shù)時(shí)間以及復(fù)雜的操作對患者造成的痛苦是很大的，尤其是行子宮切除術(shù)對婦女造成身心的嚴(yán)重?fù)p害。自介入放射在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用以來，其獨(dú)特的、行之有效的治療手段成為難治性產(chǎn)后出血的首選方法。 選擇性血管造影及栓塞術(shù)不單單能夠明確出血部位，且可根據(jù)造影表現(xiàn)及解剖學(xué)供血管，有效的對患者進(jìn)行治療，于此同時(shí)可使患者免除由于手術(shù)及失去子宮的痛苦得到免除。 子宮動(dòng)脈栓塞具有手術(shù)時(shí)間短，能夠?qū)Ξa(chǎn)后大出血有效的控制，創(chuàng)傷小，療效高，并可使患者保持生育功能的優(yōu)點(diǎn)。 在臨床采取子宮動(dòng)脈栓塞進(jìn)行治療的難治性產(chǎn)后大出血護(hù)理過程中， 護(hù)理人員需要對患者及其家屬詳細(xì)介紹使用該術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、簡單闡述治療過程以及該術(shù)治愈率，以此樹立患者戰(zhàn)勝病魔的信心，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與護(hù)理人員及手術(shù)醫(yī)生密切配合，進(jìn)一步增加手術(shù)治愈率。

雖然子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血優(yōu)點(diǎn)眾多， 但其可能造成的并發(fā)癥有： 穿刺部位血腫、 盆腔缺血以及由于患者產(chǎn)后大出血、 休克本身病癥所造成的重要臟器的損傷而引起的一系列的病變。 因此，護(hù)理人員在術(shù)前做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、抗休克措施，術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生的緊密配合、給予患者有效的心理支持，術(shù)后對患者肢體制動(dòng)、生命體征、穿刺部位滲血情況的密切觀察、術(shù)側(cè)肢體血液循環(huán)情況的嚴(yán)密監(jiān)測等都是非常重要的。 本組患者術(shù)后腹腔內(nèi)、陰道出血情況均停止，血壓、心率均恢復(fù)正常，休克癥狀得到逐漸糾正，腹部膨脹感逐步減輕，有15 例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，2 例患者出現(xiàn)麻脹感給予其積極有效的對癥處理后癥狀均消失；有7 例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛、膀胱脹痛、輕度尿潴留，癥狀在持續(xù)數(shù)天后自然消失。 該組患者3～7d 后轉(zhuǎn)入普通病房，15～30d 后均痊愈出院，對其進(jìn)行6～40 個(gè)月的隨訪，均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，保留子宮的患者月經(jīng)均正常，子宮切除的患者陰道均沒有異常流血。

明膠海綿顆粒栓塞劑適用于各種富血管性實(shí)質(zhì)臟器腫瘤和動(dòng)脈性出血性病變的栓塞治療，是中期栓塞物質(zhì)，完全降解時(shí)間14～90d。 它能決定子宮動(dòng)脈網(wǎng)的閉合程度，栓塞后2～3 周明膠海綿會(huì)逐漸被吸收，栓塞的血管可以再通，可使患者保留子宮及保持生育功能。 術(shù)中根據(jù)病情選擇合適規(guī)格的明膠海綿在介入治療中起著至關(guān)重要的作用。

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