從培補(bǔ)后天之本談歸脾湯在臨床中的應(yīng)用

高水波，吳 鴻

(河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，鄭州 450002)

《素問·靈蘭秘典論》云:“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”人以五谷為本，胃主受納，脾主運(yùn)化，共為水谷之海，氣血生化之源，后天之本。宋·嚴(yán)用和提出“意外過思成脾勞”理論，并在《濟(jì)生方》中擬定出聞名后世的方劑歸脾湯，治療“思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡”之癥;元·危亦林之《世醫(yī)得效方》對(duì)本方有所發(fā)揮，增補(bǔ)了治療脾不統(tǒng)血之吐血下血;明·薛立齋《正體類要》在原方中又增補(bǔ)了當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，從此一直沿用至今。筆者在臨床上應(yīng)用此方，屢獲良效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 培補(bǔ)后天之本，子病治母

翁某，男，35歲。患者1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)并確診前列腺癌，給予環(huán)磷酰胺等藥物治療?；熃Y(jié)束約3個(gè)月后出現(xiàn)咳嗽胸悶、頻咳痰少，經(jīng)抗感染、吸氧等治療無效。既往無肺部病史，曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院按間質(zhì)性肺炎治療近1個(gè)月無效，遂來診尋求中藥治療。癥見咳嗽頻作，咳聲無力，痰白量少，納少乏力，面色白，夜寐夢(mèng)多，形體偏瘦，二便正常，舌質(zhì)淡、邊有齒痕、苔薄白、脈沉細(xì)無力。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×1012/L，血紅蛋白80g/L，血小板計(jì)數(shù)128×109/L。CT顯示間質(zhì)肺纖維化，西醫(yī)診斷為化療后間質(zhì)肺纖維化，中醫(yī)辨證屬咳嗽(肺脾氣虛)，方藥選歸脾湯加減:黨參30g，炒白術(shù) 15g，黃芪 15g，當(dāng)歸 10g，茯苓 15g，遠(yuǎn)志15g，酸棗仁 15g，木香 10g，龍眼肉 10g，麥冬 15g，五味子 10g，桔梗 10g，砂仁 10g，夜交藤 15g，甘草 6g，生姜3片，大棗2枚，7付。二診:服藥后咳嗽明顯減輕，納食較前好轉(zhuǎn)，夜寐明顯改善，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細(xì)，效不更方，原方繼服7付。三診:服藥后咳嗽消失，納食、夜寐均佳，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉弦。歷時(shí)半個(gè)月，體重增加3kg，面色紅潤(rùn)，精神狀態(tài)佳，守原方繼服1月余。四診:咳嗽未再發(fā)作，納食、夜寐均可，復(fù)查血常規(guī)提示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)166×109/L。現(xiàn)在是再次化療第5天，惡心嘔吐等因藥物引起的不適感明顯較前減輕，改服中成藥歸脾丸以善后。

按語:《脾胃論》言:“百病皆由脾胃衰而生也?！边B續(xù)化療殺癌傷正，化療毒副反應(yīng)最終導(dǎo)致機(jī)體氣血虧損，傷及脾胃，脾胃功能失調(diào)，后天之本受傷，氣血化生不足，致氣血更虛、正氣更虧。脾虛則土不生金，肺氣失充，氣無所主，故見胸悶咳嗽。脾虛水泛為痰，上漬于肺，痰濕阻肺，肺失清肅，故見痰白量少，痰出咳平。此其癥在肺，而其本在脾，治不得法，終致久咳不愈。清·李用粹在《證治匯補(bǔ)·痰證》中從“痰”的病理角度闡述肺脾相關(guān):“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，對(duì)痰證的治療具有重要的指導(dǎo)意義。亦如《丹溪治法心要》所言:“實(shí)脾土，燥脾濕，是治痰之本法也?！被诖死碚?，對(duì)于內(nèi)傷咳嗽的治療，絕不能見咳止咳，單獨(dú)治肺，而應(yīng)該根據(jù)五臟與五行的生克關(guān)系，辨證施治，使用培脾土以生肺金之法，健脾胃、燥濕土，令津液暢行，則痰無由生;脾健氣旺，肺氣得充，氣有所主，則咳無以作，故治以培土生金為要。通過健脾治療，患者飲食改善，體重增加，睡眠好轉(zhuǎn)，減輕了化療的不良反應(yīng)，提高了患者的生存質(zhì)量，藥證相符，取得滿意療效。

2 培補(bǔ)后天之本，攝血?dú)w經(jīng)

王某，女，45歲，慢性淺表性胃炎病史6年，近1個(gè)月來因過度勞累出現(xiàn)月經(jīng)如崩不止，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為功能失調(diào)性子宮出血，給予行診刮術(shù)及西藥醫(yī)治，但經(jīng)血一直淋漓不斷，時(shí)而量多如崩，持續(xù)20余天。癥見經(jīng)血淋漓不盡，色淡質(zhì)稀薄，頭暈心悸，神疲乏力，納少寐差，噩夢(mèng)頻多，時(shí)有驚醒，四肢不溫，面色蒼白，形體消瘦，舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)無力。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.6×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.7×1012/L，血紅蛋白60g/L，血小板計(jì)數(shù)128×109/L，血壓85/55mmHg。B超提示子宮及附件未見異常。結(jié)合舌脈癥，中醫(yī)診斷為崩漏，辨證屬心脾兩虛、氣不攝血，治宜補(bǔ)益心脾、補(bǔ)氣攝血、固澀止血，方選歸脾湯加減:人參 15g，白術(shù) 15g，黃芪 30g，當(dāng)歸 10g，茯苓 12g，遠(yuǎn)志 15g，酸棗仁 12g，木香(后下)10g，龍眼肉 10g，炙甘草 6g，阿膠(烊化)15g，艾葉炭10g，炮姜 9g，茜草炭 10g，血余炭 10g，大棗 3枚。7付水煎服，每日1劑，分2次溫服。二診:服藥3劑后經(jīng)血幾乎停止，7劑后經(jīng)血全干凈，頭暈心悸消失，夜寐明顯好轉(zhuǎn)，但述納食較少，雙下肢無力，以下午為甚。癥見舌質(zhì)淡白、苔薄白、脈沉細(xì)。原方去艾葉炭、炮姜、茜草炭、血余炭，加夜交藤15g、雞內(nèi)金10g、砂仁9g、生姜3片，繼服7付。三診:患者夜寐明顯好轉(zhuǎn)，納食量明顯增加，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)。查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)9×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.3×1012/L，血紅蛋白 105g/L，血小板計(jì)數(shù)158×109/L，血壓 100/60mmHg。再服 28劑善后。隨訪期間月經(jīng)來潮1次，5d干凈，量中等，色紅，沒有明顯不適感。之后隨訪半年，月經(jīng)正常，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語:功能失調(diào)性子宮出血是婦科常見病，屬中醫(yī)“崩漏”范疇?！鹅`樞·本神》云:“脾藏營(yíng)。”《難經(jīng)·四十二難》曰:“脾……主褒血，溫五臟。”指出脾臟具有統(tǒng)攝、控制血液，使其循經(jīng)運(yùn)行不致溢出脈外之功能。若脾氣虛弱，升發(fā)失常，引起脾陽(yáng)下陷，就會(huì)失去統(tǒng)攝之權(quán)，血?jiǎng)t溢出脈道，出現(xiàn)各種出血證候。該患者素體脾胃虛弱，復(fù)加勞倦過度，脾胃功能受損，氣虛無以攝血，沖任不固，以致崩漏，故采用益氣健脾、補(bǔ)脾攝血之法治療?！爸窝戎纹ⅰ币殉蔀橹委煷祟惣膊〉幕驹瓌t。處方用養(yǎng)心健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血之歸脾湯加減，方中人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、炙甘草、阿膠、龍眼肉補(bǔ)氣養(yǎng)血，既可使氣血生化有源，又可使脾氣健旺，恢復(fù)其統(tǒng)血攝血之職;酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神;木香使補(bǔ)氣血藥補(bǔ)而不膩;遵循“血見黑則止”之原則，方中加入艾葉炭、炮姜、茜草炭、血余炭以增強(qiáng)止血之功。

3 培補(bǔ)后天之本，攝津固表

季某，女，50歲?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)睡時(shí)出汗，醒后即止，伴夜寐夢(mèng)多，心悸健忘，面色無華，偶見面部潮熱。既往月經(jīng)正常，近1年來出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂。平素怕風(fēng)，感冒頻繁，曾在某醫(yī)院診斷為更年期綜合癥，口服七葉神安片等藥病情無轉(zhuǎn)機(jī)?？滔掳Y:夜寐汗出，醒后自止，被褥枕頭濕一大片，不得不移動(dòng)地方，或是重新鋪上干被褥再睡。有時(shí)一夜數(shù)次，寐差夢(mèng)多，心悸健忘，面色無華，偶見面部潮熱、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細(xì)緩，中醫(yī)診斷為盜汗(心脾兩虛、氣不攝津)。方選歸脾湯加減:黨參30g，炒白術(shù) 15g，黃芪 30g，當(dāng)歸 10g，茯神 15g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁 15g，木香 10g，龍眼肉 10g，麥冬 15g，五味子 10g，麻黃根 30g，浮小麥 30g，夜交藤 15g，甘草6g，生姜3片，大棗2枚，7付。二診:患者自述服藥7劑后盜汗次數(shù)和出汗量明顯減少，夜寐夢(mèng)多、心悸健忘等癥均有改善，但訴納食較差，守原方加雞內(nèi)金10g，繼服7劑。三診:出汗止，睡眠正常，心悸等自覺癥狀完全消失，再服7劑鞏固療效，隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語:《內(nèi)經(jīng)》記載:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！贝藶椤敖蜓础崩碚摶A(chǔ)。脾胃功能正常，可將攝入的水谷精微轉(zhuǎn)化為氣血。氣能生津，亦能攝津，脾氣充足則統(tǒng)攝有權(quán)，可防止體內(nèi)津液無故流失。脾氣不足，攝津無權(quán)，故見盜汗。汗為心液，由心所主，賴氣之統(tǒng)攝，若思慮過度、勞傷心脾、心血暗耗、心失所養(yǎng)，也可出現(xiàn)盜汗。該患者體質(zhì)較弱，平素怕風(fēng)、易感冒，肺脾不足之癥已現(xiàn)。婦女經(jīng)斷前后，腎氣漸衰，沖任二脈虧虛，天癸漸竭，精血日趨不足，不能奉心養(yǎng)神，故見寐差夢(mèng)多、心悸健忘。舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細(xì)緩均是心脾氣虛、氣血不足之象，故采用歸脾湯養(yǎng)血安心之神，補(bǔ)益脾肺之氣，以收攝外散汗液之功。方中以黨參、黃芪、炒白術(shù)、甘草、大棗甘溫補(bǔ)脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血，麥冬養(yǎng)陰生津、清心潤(rùn)肺，茯神、酸棗仁、龍眼肉甘平養(yǎng)心安神，遠(yuǎn)志、夜交藤交通心腎、定志寧心，木香理氣醒脾以防益氣補(bǔ)血藥滋膩滯氣，五味子斂肺、生津、收汗，麻黃根、浮小麥?zhǔn)諠瘫碇购?，全方益氣養(yǎng)血、固表止汗、標(biāo)本并治，終使氣盛血旺、表固汗止、諸癥全消。

4 培補(bǔ)后天之本，安神定悸

朱某，女，32歲。2年前因其兄病故，長(zhǎng)時(shí)間處于勞累、緊張、恐懼之中，隨即出現(xiàn)心悸、失眠、頭暈、手足心出冷汗等癥。曾服用安神補(bǔ)腦液、刺五加、柏子養(yǎng)心丸、谷維素、維生素B1、安定等藥物后有所好轉(zhuǎn)。近1個(gè)月來無明顯誘因上述癥狀加重，自服以上藥物無效遂來求診?，F(xiàn)陣發(fā)性心悸，失眠健忘，頭暈乏力，腹脹納呆，時(shí)有手足心出冷汗，面色萎黃，舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)無力。心電圖提示竇性心律不齊，心率82次/min，血壓96/60mmHg。西醫(yī)診斷為心臟神經(jīng)癥，中醫(yī)診斷為心悸，辨證屬心脾兩虛、氣血不足、營(yíng)衛(wèi)不和之證。中醫(yī)治以補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用歸脾湯加減:黨參30g，炒白術(shù)10g，黃芪 30g，當(dāng)歸 10g，茯苓 15g，酸棗仁 15g，遠(yuǎn)志10g，木香 6g(后下)，龍眼肉 10g，合歡皮 15g，麥冬15g，雞內(nèi)金 15g，炙甘草 9g，夜交藤 30g，生姜 2 片，大棗3枚，7付水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。二診:心悸明顯減少，腹脹消失，納食好轉(zhuǎn)，失眠、頭暈改善，心悸發(fā)作時(shí)仍可見手足心出冷汗，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)，血壓 105/65mmHg。守原方加浮小麥20g繼服7付。后患者來電告知，目前心悸、出汗、頭暈全部消失，納食夜寐均可，精神尚佳。

按語:心臟神經(jīng)癥在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)病率頗高，主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛、氣短、焦慮、抑郁、失眠、出汗等，嚴(yán)重影響工作和學(xué)習(xí)。心臟神經(jīng)癥屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“郁證”等范疇，病因與情志所傷、勞逸失度、飲食不節(jié)等有關(guān)，病機(jī)多為肝氣郁結(jié)、脾失運(yùn)化、心神失養(yǎng)、脈絡(luò)瘀阻等，多數(shù)患者病程較長(zhǎng)，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。該患者平素體弱，復(fù)因親人病逝思慮過度，耗傷心脾，故究其病機(jī)為心脾兩虛、氣血生化之源不足，無以濡養(yǎng)心神，故見陣發(fā)性心悸;無以充養(yǎng)腦髓，故見失眠健忘、眩暈;脾主肌肉四肢，脾氣不足，水谷精微之氣無以輸布，故見形體消瘦;脾失健運(yùn)，故見腹脹納呆。舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)無力均為心脾氣虛、氣血生化之源不足無以充養(yǎng)所致，治療上緊扣病機(jī)，以培補(bǔ)后天之本為主，方用黨參、黃芪、炒白術(shù)、甘草、大棗培補(bǔ)脾土，輔以養(yǎng)血安神之酸棗仁、夜交藤，安神疏肝、開郁醒脾之合歡皮，消食導(dǎo)滯以增水谷泉源之雞內(nèi)金，諸藥合用，共奏補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，使驚悸除、脹滿消、冷汗止而睡眠安，治病求本而收全效。

5 培補(bǔ)后天之本，安倉(cāng)廩止瀉

王某，男，21歲?；颊?年前因飲食不潔出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐，某醫(yī)院診斷為食物中毒，經(jīng)住院給予西藥?kù)o脈點(diǎn)滴治療(具體藥名、用量不詳)，癥狀緩解后出院，未再給予任何治療。此后患者稍有飲食不慎如食生冷、辛辣或稍油膩的食物，就會(huì)出現(xiàn)腹痛腹瀉，嚴(yán)重時(shí)每天便次達(dá)數(shù)十次。曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為慢性腸炎、腸道易激綜合征。近2年常自備黃連素，腹痛腹瀉發(fā)作時(shí)即自服藥物治療。20d前無明顯誘因出現(xiàn)晨起腹痛腹瀉，進(jìn)食后加重，瀉后恢復(fù)正常，大便每日10余次，難以維持正常工作，苦不堪言。目前患者面色萎黃，形體消瘦，表情痛苦，因進(jìn)食后腹痛腹瀉發(fā)作故而不敢進(jìn)食。體倦乏力，四肢不溫，嗜睡頭昏，口唇淡白，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔薄白、脈沉細(xì)無力。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞3.1×109/L，紅細(xì)胞 3.16×1012/L，血紅蛋白 90g/L，血小板計(jì)數(shù)116×109/L，血壓90/58mmHg。大便未檢出病原體。結(jié)腸鏡檢查乙狀結(jié)腸中段可見黏膜充血水腫，中醫(yī)辨證屬脾腎陽(yáng)虛、運(yùn)化失司之泄瀉，治以補(bǔ)脾益氣、溫腎助陽(yáng)、澀腸止瀉，用歸脾湯加減:人參30g，炒白術(shù) 15g，黃芪 30g，當(dāng)歸 10g，茯苓 15g，遠(yuǎn)志10g，炒棗仁 15g，木香 6g，龍眼肉 10g，肉豆蔻 10g，補(bǔ)骨脂 10g，吳茱萸 6g，五味子 10g，甘草 6g，炮姜10g，大棗3枚，7付。二診:患者晨起腹痛腹瀉消失，大便次數(shù)較前減少，每日5次左右，舌脈同前?？紤]當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血之余有潤(rùn)腸之力故去之;加入利小便而實(shí)大便之車前子15g(包煎)，繼服7付。三診:患者腹痛腹瀉消失，大便2次/d，納食較前增多，嗜睡頭昏消失，面色好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞6.1×109/L，紅細(xì)胞4.3×1012/L，血紅蛋白100g/L，血 小 板 計(jì) 數(shù) 168×109/L，血 壓 105/65mmHg。原方5付的量共碾成末制成水丸，每日2次，每次6g，溫開水沖服，以鞏固療效。隨訪2年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語:晨瀉有因于心病及脾者，有因于心脾同病者，該患者因飲食不節(jié)、重傷脾胃，雖經(jīng)藥物治療諸癥緩解，但是脾胃功能未能得到修復(fù)，日月反復(fù)，日久更深，脾胃功能受損日益加重，心脾氣虛，氣血不足，脾失健運(yùn)，濕從內(nèi)生?！白右挂魂?yáng)生”，黎明為陽(yáng)氣發(fā)動(dòng)之時(shí)，氣陽(yáng)不足，無以溫煦，水濕旁流而下泄，故見晨起腹痛腹瀉;脾腎陽(yáng)虛、溫煦乏力，故見四肢不溫、嗜睡頭昏，面色萎黃、形體消瘦、口唇淡白為后天之本不足，無以充養(yǎng)所致。舌質(zhì)淡、邊有齒痕、脈沉細(xì)無力為佐證，故臨證時(shí)采用養(yǎng)心以安倉(cāng)廩、和血而助脾運(yùn)之歸脾湯，加上溫腎助陽(yáng)、澀腸止瀉之四神丸，生姜改為炮姜，亦是取其溫經(jīng)澀腸之功。

6 小結(jié)

脾胃學(xué)說源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，發(fā)展于張仲景，形成于李東垣，充實(shí)于葉桂。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆稟氣于脾胃，故“人以胃氣為本”，治療應(yīng)注重調(diào)理脾胃。李東垣據(jù)此立論認(rèn)為，“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷”。后天之本無恙，脾土旺盛，是保證身體健康的根本。宋·嚴(yán)用和創(chuàng)立歸脾湯，由白術(shù)、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁各一兩，人參、木香各半兩，甘草二錢半組成，用以培補(bǔ)后天之本。文中所載病例諸癥皆有不同，細(xì)細(xì)辨之，均由后天之本不足引起，臨床采用“培補(bǔ)后天之本”之法，運(yùn)用經(jīng)典方劑歸脾湯加減，分別起到子病治母、攝血?dú)w經(jīng)、攝津固表、安神定悸、安倉(cāng)廩止瀉之效，臨床效果俱佳?？梢?，中醫(yī)治病不應(yīng)拘于一病一法，而要切中病機(jī)，靈活運(yùn)用，提高臨床療效。