淺談多囊卵巢綜合癥之中醫(yī)研究

郭梅珍

(黃河科技學(xué)院，鄭州 450006)

多囊卵巢綜合癥(Polycystic Ovary Syndrome;PCOS)是一種具有多源性病因和癥狀多樣性的神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝性疾病，其臨床特征包括長(zhǎng)期無(wú)排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊性改變［1，2］。該病多在青春期前后發(fā)病，癥狀可持續(xù)到絕經(jīng)后，隨著年齡的增加可出現(xiàn)日益明顯的胰島素抵抗，從而增加代謝性疾病的發(fā)生，屬婦科多發(fā)病和難治病［3］。

中醫(yī)雖沒(méi)有“多囊卵巢綜合癥”的病名，但根據(jù)其月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等癥狀，應(yīng)屬中醫(yī)“閉經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”、“崩漏”等范疇。本文試圖從中醫(yī)角度分析和認(rèn)識(shí)該病。

1 生理狀態(tài)

《內(nèi)經(jīng)》記載:“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！碧岢隽四I氣、天癸、沖任與“月事”、“有子”的密切關(guān)系，也為后世提出腎-天癸-沖任-胞宮軸奠定了理論基礎(chǔ)。

“沖任起于胞宮，隸屬肝腎”、“腎藏精，精生髓，腦為髓?！?、“腎藏志，為作強(qiáng)之官，技巧出焉”。腎之氣血陰陽(yáng)調(diào)和，則沖任胞宮能發(fā)揮其正常功能，保證正常行經(jīng)和妊娠分娩。腎氣化生天癸為主導(dǎo)，天癸是元陰的物質(zhì)，沖任受帶脈的調(diào)節(jié)和約束，受臟腑氣血的資助，使血海按時(shí)滿盈、滿溢于胞宮，化為經(jīng)血，使月經(jīng)來(lái)潮。腎藏精，精生血，精血同源而互生，是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰精充沛則脈道通利，腎陽(yáng)蒸騰氣化，溫煦推動(dòng)精血的周期性運(yùn)行，促進(jìn)“生之來(lái)謂之精”的發(fā)育和排出。

《內(nèi)經(jīng)》尚有“肝腎同源”、“乙癸同源”、“脾統(tǒng)血”的記載。肝藏血，主疏泄，疏泄有道則精氣條達(dá)，氣機(jī)通暢;肝司血海，女子以血為本，肝血充盈，則月經(jīng)正常。另外腎水涵養(yǎng)肝木，一疏一藏、藏泄有度，方能沖任通盛，血海定時(shí)溢瀉，月經(jīng)如期來(lái)潮。脾為后天之本，氣血生化之源，生化有源方能保證血海充盈。另外，脾臟統(tǒng)攝血脈，保證血行脈內(nèi)，不溢于脈外。

2 病因病機(jī)

目前對(duì)PCOS的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較為多樣，臨床分型方法亦不統(tǒng)一，但多從肝、脾、腎入手。如徐宏生等［4］將PCOS分為腎氣虛弱型、肝火郁結(jié)型、痰濕阻滯型。本文參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分型方法，分為腎虛夾瘀型、痰濕型和肝經(jīng)郁熱型。

2.1 腎虛夾瘀型

中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)失調(diào)及子嗣之病多與腎臟有關(guān)［5］。腎精充盈是卵子和月經(jīng)正常的前提，腎陰為卵子的成熟提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)為卵子的排出提供動(dòng)力。

《傅青主女科》指出:“經(jīng)本于腎”，“經(jīng)水出諸腎”，明確了腎與婦女月經(jīng)的密切關(guān)系。先天腎氣不足或后天腎氣受損是多種婦科疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因。韓玉芬等［6］認(rèn)為，腎陽(yáng)不足、胞宮虛寒則不能攝精成孕;腎陽(yáng)不足，天癸不至，沖任氣血虧損，胞宮無(wú)血可下，則表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)，伴發(fā)經(jīng)行腹痛。腎陽(yáng)不足的全身表現(xiàn)還可以有畏寒、腰膝酸軟、頭暈耳鳴;腎陽(yáng)不能溫煦脾陽(yáng)，脾臟統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則血不循脈絡(luò)而行引起崩漏。

另外，腎虛還是引起其他病理反應(yīng)的基礎(chǔ)。腎陽(yáng)不足無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，“陽(yáng)虛生內(nèi)寒”、“寒則凝”，瘀血內(nèi)生，形成腎虛血瘀證型，表現(xiàn)為經(jīng)色紫暗、有血塊，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)、脈澀等。

2.2 痰濕型

痰濕證型的形成也與腎虛密切相關(guān)［3］，腎虛天癸遲至，腎陽(yáng)不足以溫煦脾陽(yáng)，脾陽(yáng)運(yùn)化不足則痰濕內(nèi)生，阻塞沖任，胞脈不暢，排卵障礙，血海蓄溢失常，故表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)或月經(jīng)后期、不孕、白帶多而黏膩。腎虛不能蒸騰下焦津液，水濕積聚成痰核，造成肥胖、卵巢增大等表現(xiàn)。同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為，胰島素抵抗等多系統(tǒng)內(nèi)分泌障礙也是腎虛痰濕作用的結(jié)果。而清陽(yáng)不升，故而神疲嗜睡、胸悶。

《景岳全書(shū)·痰飲》指出:“腎主水，水泛亦為痰……而痰之本無(wú)不在腎?！薄夺t(yī)宗必讀》有云:“脾為生痰之源”，故腎為生痰之本，脾為生痰之源，腎主水，脾主濕，腎虛水液輸布及排泄功能異常，脾虛水濕不運(yùn)，水聚成痰，痰阻氣機(jī)，氣機(jī)阻滯而痰濕證型成。

元·朱丹溪云:“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)血不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！薄陡登嘀髋啤氛J(rèn)為:“肥胖之?huà)D，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也?！敝赋隽朔适D人不良的飲食習(xí)慣亦是痰濕的形成因素，也指出了肥盛不能成胎的原因是“軀脂滿溢，閉塞子宮”和“內(nèi)肉必滿，遮隔子宮”。

2.3 肝經(jīng)郁熱型

肝主疏泄而藏血，肝疏泄功能失調(diào)，則氣血之運(yùn)行、情志之調(diào)達(dá)均受到較大的影響。氣血運(yùn)行不暢，則表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)后期或崩漏。肝氣郁結(jié)，情志失調(diào)則精神抑郁，水不涵木則伴有煩躁易怒、乳房作脹。肝氣郁結(jié)日久，肝木克土則面生痤瘡。肝氣郁結(jié)，血行不暢，肝木克土則痰濕、血瘀形成。與腎虛共同組成PCOS的主要病理機(jī)制。

目前尚無(wú)關(guān)于PCOS患者毛發(fā)濃密的病因病機(jī)解釋?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂引起高雄激素血癥。近代中醫(yī)臨床研究表明，肝經(jīng)郁火證與之相關(guān)，肝經(jīng)郁火證非肥胖患者中均以高雄激素血癥、高黃體生成素癥為主要表現(xiàn)，其具體病機(jī)尚不清楚。

3 治療

3.1 辨證論治

多囊卵巢綜合癥的治療主要目的是逆轉(zhuǎn)生殖內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，調(diào)節(jié)月經(jīng)，輔助受孕。中醫(yī)治療多囊卵巢綜合癥療效肯定。多項(xiàng)研究均證實(shí)［8，9］，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上合并中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS，可顯著改善臨床癥狀，提高妊娠率(P＜0.05)。

3.1.1 腎虛夾瘀型 腎虛血瘀是多囊卵巢綜合癥的重要病機(jī)［10］，對(duì)于腎虛血瘀證型，以補(bǔ)腎填精、調(diào)補(bǔ)沖任、活血化瘀為法，可選用右歸丸和膈下逐淤湯加減。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)腎配合活血化瘀中藥可提高刺激排卵的功效［11］。若排卵期配合針刺，增其填補(bǔ)腎精，調(diào)沖任氣血，滋養(yǎng)胞宮之功，以達(dá)調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)氣血平衡，使腎-天癸-沖任軸功能正常運(yùn)行，恢復(fù)正常的排卵功能，與中藥促排卵有協(xié)調(diào)作用。

3.1.2 痰濕型 痰濕證型為標(biāo)，其根本在于腎陽(yáng)、脾陽(yáng)虧虛，治宜燥濕化痰、理氣行滯，適當(dāng)佐以溫陽(yáng)之藥，選用蒼附導(dǎo)痰丸和佛手散加減。藥用蒼術(shù)、白術(shù)、法半夏、厚樸、香附、郁金、茯苓、膽南星、石菖蒲、山楂、白花蛇舌草等。方中蒼術(shù)、法夏、廣陳皮、石菖蒲燥濕化痰，白術(shù)、郁金、香附疏肝理氣。

氣、痰、瘀三者可互為因果，形成復(fù)雜的臨床證型，以致出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等臨床表現(xiàn)。氣滯為主者加大行氣導(dǎo)滯之力，夾瘀者可加用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等藥，陽(yáng)虛甚者可加用菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)命門(mén)之火，腎陰不足者可用旱蓮草、女貞子等補(bǔ)腎益精。

3.1.3 肝經(jīng)郁熱型 肝郁化火也是PCOS患者的重要證型［7］，主要表現(xiàn)為高雄激素血癥、高黃體生成素癥。治療上宜疏肝解郁、清熱瀉火，以丹梔逍遙散和龍膽瀉肝湯加減，可以通過(guò)改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能而調(diào)整高雄激素血癥，改善機(jī)體外周組織對(duì)胰島素的敏感性，降低患者LH水平，改善卵巢排卵功能障礙，調(diào)整月經(jīng)周期，使部分不孕患者受孕。

3.2 中醫(yī)周期療法

中醫(yī)人工周期療法是近年來(lái)提出的以女性生理周期為基礎(chǔ)、順應(yīng)腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化、調(diào)整經(jīng)期以治療婦科疾病的一種特色療法。眾所周知，月經(jīng)周期可劃分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期(排卵后)等4期，對(duì)應(yīng)于中醫(yī)月經(jīng)期、后期、真機(jī)期和經(jīng)前期。

夏桂成［12］教授提出，月經(jīng)周期的運(yùn)動(dòng)類(lèi)似于圓周運(yùn)動(dòng):行經(jīng)期重陽(yáng)必陰，舊血泄去，新血隨生，是氣血活動(dòng)最顯著的時(shí)期，標(biāo)志著本次月經(jīng)的結(jié)束，新的周期的開(kāi)始，整體趨勢(shì)向下，治宜因勢(shì)利導(dǎo)、順?biāo)浦?，以活血調(diào)經(jīng)為主，以利經(jīng)血排出。經(jīng)后期血海相對(duì)空虛，沖任暫時(shí)不足，治療應(yīng)補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)充卵泡發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育。經(jīng)間期又稱排卵期，為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)期，應(yīng)在補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)加用益氣活血藥，促進(jìn)卵泡發(fā)育并促使其外排。經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，應(yīng)在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上活血化瘀、引血下行，促使內(nèi)膜脫落，月經(jīng)正常來(lái)潮，促進(jìn)黃體功能。夏教授臨床上常用加減促排卵湯:當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芍、五靈脂、紅花、澤蘭、續(xù)斷等。根據(jù)辨證論治，陽(yáng)虛者加雞血藤、菟絲子，陰虛者加熟地黃、枸杞子，脾虛便溏者加入木香、茯苓，肝郁乳脹者加入綠萼梅、柴胡、郁金等。

林至君［13］以“補(bǔ)腎-活血化瘀-補(bǔ)腎-活血調(diào)經(jīng)”為中藥人工周期的方法公式。經(jīng)行后以補(bǔ)腎氣、養(yǎng)沖任為主，促進(jìn)卵泡發(fā)育。排卵前期或排卵期以活血化瘀促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡分泌。排卵后期以調(diào)養(yǎng)肝腎，使黃體功能健全，分泌黃體素。月經(jīng)前期以活血調(diào)經(jīng)為主，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落形成月經(jīng)。

梅彬［14］亦分4個(gè)階段用藥，月經(jīng)周期或撤退出血第5～10天以滋陰補(bǔ)腎為主，稍佐溫陽(yáng)藥;月經(jīng)第12～16天以活血化瘀為主;月經(jīng)第17～24天溫補(bǔ)脾腎，用補(bǔ)中益氣湯合六味地黃湯化裁;月經(jīng)第25～30天月經(jīng)來(lái)潮，用桃紅四物湯加減。

4 結(jié)論

多囊卵巢綜合癥是婦科多發(fā)病和難治病。生理狀態(tài)下，肝脾腎三臟各司其職，保證月事以時(shí)下而有子。腎陽(yáng)虧虛，無(wú)以溫煦，推動(dòng)無(wú)力則瘀血內(nèi)生;脾陽(yáng)不足以運(yùn)化則痰濕內(nèi)生，阻遏氣機(jī);水不涵木，肝失調(diào)達(dá)，郁結(jié)生熱，共同構(gòu)成 PCOS的主要病因病機(jī)。其中腎虛為根本，脾虛肝郁為繼發(fā)，而痰濕瘀血?jiǎng)t是標(biāo)實(shí)。

在病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，辨證論治，可顯著改善多囊卵巢綜合癥的臨床癥狀，提高妊娠率。尤其是近年來(lái)的中醫(yī)周期療法，對(duì)于調(diào)整多囊卵巢綜合癥的月經(jīng)失調(diào)及不孕，起到了重要的指導(dǎo)作用。

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