急性胰腺炎治療新進(jìn)展

余其先 邱瓊雄 鄧儒培 李 杰 王瑞云 劉崇賢 鐘 鍵

（廣西容縣黎村中心衛(wèi)生院，廣西 容縣 537506）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)，其發(fā)病率和病死率較高，一直是國內(nèi)外研究熱點之一[1-2]，其常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食，此外還可由于手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物等引發(fā)。輕癥急性胰腺炎患者常在1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥，重癥急性胰腺炎有局部并發(fā)癥和/或器官衰竭，病情兇險，預(yù)后差，病死率在20%～40%左右。近年來急性胰腺炎的治療取得了較大發(fā)展，本文就其主要進(jìn)展綜述如下。

1 內(nèi)科治療

1.1 早期治療和監(jiān)護(hù)

大部分急性胰腺炎患者病情較輕，少部分可發(fā)展為重癥胰腺炎，早期補充液體、糾正電解質(zhì)失衡、補充能量，預(yù)防局部和全身并發(fā)癥?；颊呔哂幸韵卤憩F(xiàn)時應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置[3]：臨床癥狀有煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；體征有腹肌強直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；血鈣顯著下降，至2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降；腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹腔積液。重癥胰腺炎或伴有明顯的復(fù)雜疾病的患者必須住院進(jìn)行監(jiān)護(hù)，重要的監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)包括全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭等。

1.2 禁食、胃腸減壓和營養(yǎng)支持

通過禁食及保持有效胃腸減壓，以避免酸性食糜刺激腸黏膜產(chǎn)生腸促激素，使胰液分泌量增加而引起胰腺自體分化，可以避免嘔吐，也可以避免食物和胃酸刺激十二指腸分泌大量腸激素而增加腸液的分泌，從而降低酶對胰腺的自溶作用，減輕患者腹脹。到底禁食和持續(xù)胃腸減壓到什么時候停止，也就是說停止胃腸減壓的指征是什么，2007年12月全國胰腺疾病學(xué)術(shù)大會上通過的《中國急性胰腺炎診治指南》（草案）指出，常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食[4]。另有學(xué)者認(rèn)為只要胃腸道功能恢復(fù)，即可以進(jìn)食，在SAP發(fā)病后第3天，在排除了消化道出血和心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病后，可根據(jù)患者的實際情況來擬定營養(yǎng)需要量和個體化的實施方案[5]。營養(yǎng)治療時要考慮如何減少胰液分泌，避免對胰腺的刺激，防止胰腺進(jìn)一步自身消化。有研究表明[6]空腸營養(yǎng)對胰腺分泌幾乎無影響，經(jīng)空腸的腸內(nèi)營養(yǎng)液不但可以阻止胰腺外分泌腺的分泌，還可防止腸道菌群移位及降低胰腺壞死組織的感染率，因此是安全可行的，符合胰腺炎治療的要求。

1.3 抑制胰腺分泌

全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征已成為急性胰腺炎早期主要的死亡原因，因此，對炎性反應(yīng)的調(diào)控成為急性胰腺炎治療中的臨床關(guān)鍵點之一。生長抑素及其類似物（奧曲肽）具有廣泛的生理作用，如抑制胰腺分泌、收縮內(nèi)臟血管、松弛Oddi括約肌功能、調(diào)控炎性反應(yīng)以及保護(hù)腸道屏障等作用，雖療效尚未最后確定，但目前國內(nèi)外學(xué)者多推薦盡早使用。羅桂林等[7]研究結(jié)果顯示，14肽生長抑素聯(lián)合大承氣湯治療重癥急性胰腺炎（SAP）可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)率、死亡率、禁食、腹痛、腹脹時間及住院天數(shù)，認(rèn)為常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用14肽生長抑素和大承氣湯口服治療SAP具有良好效果。另有報道，生長抑素治療非膽源性輕癥急性胰腺炎（MAP）能有效緩解腹痛，但在治療膽源性MAP中緩解腹痛不明顯[8]。國外研究顯示，生長抑素對急性胰腺炎的炎性反應(yīng)有調(diào)控作用，其機(jī)制可能與CD4+T細(xì)胞數(shù)量及CD4+/CD8+比例有關(guān)[9]。

1.4 應(yīng)用抗生素

近年來，隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、內(nèi)鏡和外科治療技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)SAP患者能度過早期SIRS、MODS等并發(fā)癥，但其死亡率無明顯下降，因此后期繼發(fā)感染仍是SAP患者的主要危險因素，但早期應(yīng)用抗生素能否預(yù)防后期繼發(fā)感染而降低病死率一直存在爭議。陳緒東等[10]回顧分析了2008～2010年114例急性胰腺炎患者的臨床資料，認(rèn)為早期使用抗革蘭陰性菌和厭氧菌為主的抗菌素并加強腸內(nèi)營養(yǎng)，能降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者恢復(fù)快，可縮短住院時間。國外有學(xué)者[11]對467例SAP患者行薈萃分析，結(jié)果治療組和對照組后期胰腺感染率和死亡率均無明顯差異，但國外SAP的主要是酒精性胰腺炎，而我國是以膽源性胰腺炎為主，因此，在臨床工作中對SAP是否應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍需進(jìn)一步研究。

2 外科治療

急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療，效果是肯定的，如內(nèi)科治療3～5d未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)引流或手術(shù)治療。通過腹腔灌洗可清除腹腔內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素等毒性因子，減少這些物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)而對其它器官損害。腹腔鏡手術(shù)治療SAP，具有創(chuàng)傷小，對腹腔干擾少和并發(fā)癥少，住院時間短等優(yōu)點，治療效果常優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，值得臨床推廣。對膽源性SAP患者則行十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石及膽管引流術(shù)等治療，以切斷炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)鏈，如過分強調(diào)保守治療，會導(dǎo)致有手術(shù)指征的患者延誤病情，錯失手術(shù)時機(jī)，但過度手術(shù)干預(yù)，則會導(dǎo)致炎癥加重，惡化病情。我國學(xué)者在九十年代即提出SAP“個體化”治療的理念，針對每例的病情變化靈活應(yīng)用各種治療手段，不斷提高SAP救治成功率，并合理處理個體化與規(guī)范化間的互補性和一致性，在強調(diào)規(guī)范的基礎(chǔ)上高度個體化選擇使患者受益[12]。

3 中醫(yī)藥治療

急性胰腺炎屬于中醫(yī)學(xué)的“腹痛”、“胃脘痛”等范疇，伍瑞麒等[13]將急性胰腺炎分為四型論治，肝氣犯胃治以平肝和胃，理氣止痛，方選大柴胡湯加味；肝胃實熱治以清熱攻下，逐水通利，方選大柴胡湯合大承氣湯；熱入營血治以氣營兩清，清營涼血，方選大柴胡湯合大承氣湯、安宮牛黃丸及清開靈針靜脈滴注；蛔蟲上擾治以安蛔驅(qū)蛔，通腑降逆，方選驅(qū)蛔大柴胡湯，經(jīng)20例臨床觀察，取效良好，治愈率90%。王捷虹等[14]用大黃通胰湯灌腸治療早期急性胰腺炎30例，水煎后加淡軟皂水高位灌腸，采用左側(cè)臥位，結(jié)果30例中顯效18例，有效10例，無效2例，總有效率達(dá)93.33%。另有研究認(rèn)為柴芩承氣湯在急性胰腺炎治療中具備了大柴胡湯的特征，可下之實證，治療偏重于陽明，其辨證思路在于辨明病因、分型及虛實輕重，且應(yīng)遵循個體化原則治療效果更為顯著[15]。

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