甲狀腺癌的超聲診斷進(jìn)展

周麗冰

（玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科，廣西 玉林 537000）

甲狀腺癌占頭頸部惡性腫瘤的首位，也是內(nèi)分泌系統(tǒng)中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。大多數(shù)都發(fā)生在青壯年[1]，女性多于男性。超聲檢查是診斷甲狀腺癌的主要影像學(xué)手段之一。現(xiàn)就甲狀腺癌的超聲檢查現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 灰階聲像圖

甲狀腺癌的灰階聲像圖中以單發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)，邊界不清，內(nèi)部多呈低回聲，內(nèi)含有微小鈣化灶。其中最顯著的特征是癌塊內(nèi)微小鈣化灶。微小鈣化是由于癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，腫瘤中血管及纖維組織增生而產(chǎn)生的鈣鹽沉積。國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為微小鈣化對(duì)診斷甲狀腺癌意義重大。Takashima等[2]報(bào)道如果用微鈣化這一征象單獨(dú)預(yù)測(cè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，其準(zhǔn)確度是76%，特異度是93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70%。汪慧訪等[3]報(bào)道微小鈣化對(duì)診斷甲狀腺癌的靈敏度67%、特異性95%?？梢?jiàn)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)微小鈣化是診斷甲狀腺癌的可靠依據(jù)[4]。而20MHz高頻探頭與7.5MHz探頭聯(lián)合有助于提高對(duì)微小鈣化的檢出率。甲狀腺癌多呈低回聲，特別顯著低回聲（與腺體周圍肌肉回聲相比較）較有意義，大約83%甲狀腺癌內(nèi)部回聲不均勻，以實(shí)質(zhì)性低回聲多見(jiàn)[5]。國(guó)內(nèi)陳文等[6]總結(jié)84%的惡性病變均為低回聲。少部分呈囊實(shí)性回聲，這是因?yàn)榧谞钕侔┥L(zhǎng)過(guò)快引起血供不足而出現(xiàn)缺血壞死、液化，同時(shí)由于瘤體內(nèi)會(huì)釋放多種刺激血管生成因子而使囊變的發(fā)生率較低。邊界模糊是生物學(xué)上具侵襲性惡性腫瘤的重要超聲特征。由于甲狀腺癌灶可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累及周圍甲狀腺組織呈不規(guī)則毛刺狀，界線往往不清。但對(duì)于微小癌，腫瘤的邊界可以是清晰。甲狀腺癌可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，也可見(jiàn)于多發(fā)結(jié)節(jié)中。Belfiore 等[7]的大樣本研究證實(shí)，單發(fā)結(jié)節(jié)與多發(fā)結(jié)節(jié)惡性率沒(méi)有差異性。Jun等[8]的超聲研究發(fā)現(xiàn)48%的甲狀腺乳頭狀癌患者可見(jiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。在臨床工作中，甲狀腺癌易漏診的主要原因是甲狀腺癌合并多發(fā)良性結(jié)節(jié)，特別是微小癌。L/T≥1與低回聲是甲狀腺微小癌區(qū)別于良性結(jié)節(jié)的重要聲像特征[9]。

2 彩色多普勒血流顯像（CDFI）

腫瘤的生長(zhǎng)依賴于血管形成及血液供應(yīng)，其血管在形態(tài)上表現(xiàn)為血管增粗、增多、走行不規(guī)則、相互交通等。這與惡性腫瘤分泌血管生成因子刺激腫瘤及臨近組織產(chǎn)生腫瘤新生血管有關(guān)。甲狀腺癌一般血供豐富。有報(bào)道[10]認(rèn)為惡性腫瘤病灶內(nèi)部血流信號(hào)豐富，周邊血流信號(hào)相對(duì)較少。我國(guó)陳文等報(bào)道惡性腫瘤內(nèi)的血流集中于病變內(nèi)部，均可探及到動(dòng)脈血流。病灶內(nèi)部可檢測(cè)到頻譜增寬的高速血流信號(hào)，這可能是形成動(dòng)、靜脈瘺所致。關(guān)于甲狀腺癌的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)RI，Ivanac等[10]研究表明，以RI≥0.70為診斷惡性病變標(biāo)準(zhǔn)，診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率和敏感度分別為88.6%、80.0%。De Nicola 等[11]報(bào)道，以RI≥0.75為診斷惡性病變標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確率和敏感度分別為為91%、97%。

3 三維超聲

三維超聲是隨計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)迅速發(fā)展而新興的超聲影像學(xué)技術(shù)。三維超聲成像技術(shù)不僅可清晰顯示縱、橫、斜切圖像及冠狀切面，可動(dòng)態(tài)連續(xù)地多角度多層次觀察病變的立體圖像及空間關(guān)系，而且全面立體地顯示甲狀腺和甲狀腺癌的的血流灌注。陳永興等[12]研究認(rèn)為，甲狀腺癌瘤體內(nèi)血流灌注表現(xiàn)為紊亂的“樹(shù)枝狀”，較易確定瘤體的空間位置關(guān)系、血供來(lái)源及與正常腺體的關(guān)系。可見(jiàn)，甲狀腺三維超聲成像拓寬了超聲觀察病變的視野，提供更切合實(shí)際、更真實(shí)、更詳細(xì)的聲學(xué)信息，為甲狀腺癌的超聲診斷提供一種新的成像方法。

4 介入超聲

介入超聲在甲狀腺癌中的應(yīng)用就是在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，將穿刺針準(zhǔn)確地插入甲狀腺癌瘤體內(nèi)，完成穿刺活檢。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢主要分細(xì)針抽吸活檢（FNAB）和粗針穿刺活檢（CNB）。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US FNAB）是目前甲狀腺結(jié)節(jié)檢查中最準(zhǔn)確的方法，其取材的成功率高，安全性好。US FNAB 的使用很大提高了甲狀腺癌的檢出率，特別是對(duì)觸摸困難或體積微小的深部病灶均能實(shí)施精確穿刺。據(jù)報(bào)道甲狀腺腫瘤超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（us FNA）成功率為90.2% ～97.4%[13,14]。也有報(bào)道CNB診斷正確率高達(dá)90%～95%，但對(duì)患者損傷相對(duì)大些，出血多，有針道轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)，但取材質(zhì)量高，并可進(jìn)行免疫組化檢查。

5 超聲造影

超聲造影是一項(xiàng)全新的組織血流灌注技術(shù)，在甲狀腺的應(yīng)用尚處于探索階段。應(yīng)用超聲造影可增加彩色多普勒血流信號(hào)，有利于充分顯示瘤體內(nèi)的血管，還可動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流灌注情況。有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌造影后表現(xiàn)為高增強(qiáng)的灌注形式，即“快進(jìn)快出”，這是由于癌塊內(nèi)部血管增多，血管分支多，不規(guī)則，有大量動(dòng)靜脈瘺[15]。Spiezia等[16]報(bào)道注射Levovist后，甲狀腺癌的顯影時(shí)間較增生性結(jié)節(jié)和腺瘤明顯提早，而清除相曲線下降呈不規(guī)則和多相。顧繼英等[17]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌腫塊的增強(qiáng)時(shí)間稍快于周邊甲狀腺組織，消退過(guò)程也快于周邊甲狀腺組織。而Argalia 等[18]通過(guò)能量多普勒造影顯示惡性結(jié)節(jié)中83.4 %為高血供、16.6 %為低血供，比能量多普勒超聲更能較好顯示惡性瘤體內(nèi)的血管情況。以上研究表明超聲造影技術(shù)為甲狀腺良惡性腫瘤的鑒別診斷提供有效的，補(bǔ)充性的信息和定量分析的方法。

6 實(shí)時(shí)組織彈性成像（RTE）

實(shí)時(shí)組織彈性成像作為一種超聲成像的新技術(shù)，能為我們提供有關(guān)腫瘤組織硬度的信息。其原理是根據(jù)不同組織間彈性系數(shù)不同，以及受到外力壓迫后組織發(fā)生變形的程度不同，將壓迫前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化實(shí)時(shí)彩色圖像化。病灶區(qū)彈性圖分級(jí)由0級(jí)到Ⅳ級(jí)代表組織硬度由軟到硬：0級(jí)，呈藍(lán)綠紅相間；I級(jí)，完全呈綠色；II 級(jí)，以綠色為主的藍(lán)綠混雜；III 級(jí)，以藍(lán)色為主藍(lán)綠相間；IV 級(jí)，病灶完全表現(xiàn)為藍(lán)色。以Ⅲ～Ⅳ級(jí)為高度預(yù)測(cè)惡性標(biāo)準(zhǔn)。 Lyshchik[19]認(rèn)為甲狀腺癌的組織硬度要比正常和良性甲狀腺組織的硬度大。這與其病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)。甲狀腺癌鏡下顯示腫瘤間質(zhì)有較多纖維和血管，并可見(jiàn)鈣化砂粒體，所以惡性腫瘤的彈性分級(jí)數(shù)較高。俞清等[20]用彈性成像技術(shù)檢查158例（211個(gè)）甲狀腺結(jié)節(jié)，評(píng)價(jià)甲狀腺惡性腫瘤的敏感性為100%，特異性為77.1%，準(zhǔn)確性81.8%。Fukunari[21]認(rèn)為應(yīng)用實(shí)時(shí)組織彈性成像能為濾泡性甲狀腺癌的診斷提供新的有用信息。他們都認(rèn)為RTE技術(shù)為甲狀腺良、惡性腫瘤提供新的鑒別診斷依據(jù)?！?/p>

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