耳鳴診療的最新進(jìn)展

覃玉抓

（廣西環(huán)江毛南族自治縣人民醫(yī)院，廣西 環(huán)江 547100）

耳鳴是耳科醫(yī)生面臨的難題之一，在第9次和第10次國(guó)際疾病分類(lèi)中已有了耳鳴的編碼。它是耳內(nèi)或者顱內(nèi)有聲音的主觀存在，是聽(tīng)覺(jué)功能紊亂所致的一種常見(jiàn)癥狀，但是外界并無(wú)相應(yīng)的聲源或電刺激存在，它不應(yīng)包括聲音幻覺(jué)及錯(cuò)覺(jué)。耳鳴常被形容為嘶嘶聲、嗡嗡聲或尖叫鈴聲。隨著人們心血管系統(tǒng)疾病的增加、人口老齡化以及環(huán)境噪音的增加，耳鳴的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響著人們的生存質(zhì)量。耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，所以對(duì)于其治療療效多不理想。

1 診 斷

耳鳴作為一種耳科疾病，不是一種獨(dú)立的疾病，聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中任何部位的病變均可以引起。其診斷亦需要根據(jù)耳鳴的病因、病位、性質(zhì)、臨床聽(tīng)力學(xué)及其相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。耳鳴的病因或誘發(fā)、加重因素的確定對(duì)于耳鳴的診斷和治療有著非常重要的意義，其[1]可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者的病史和進(jìn)行相應(yīng)的耳鼻喉科檢查；耳鳴的病變部位可以通過(guò)聽(tīng)功能、前庭功能和影像學(xué)檢查來(lái)排除其他的外科疾??；耳鳴的性質(zhì)主要是通過(guò)對(duì)耳鳴癥狀的主觀描述和耳鳴主觀測(cè)試以獲得耳鳴的音調(diào)、響度、時(shí)間特征及其變化情況等等。另外，在治療前還須對(duì)耳鳴患者做相應(yīng)的心理學(xué)評(píng)價(jià)，并對(duì)治療過(guò)程中上述不良心理反應(yīng)給予實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)了解治療效果，方便隨時(shí)調(diào)整治療方案。

根據(jù)患者主訴的耳鳴是否可被他人感知可分為主觀性耳鳴和他覺(jué)性耳鳴，后者臨床少見(jiàn)，其發(fā)生基礎(chǔ)多與肌陣攣或者血管畸形有關(guān)。根據(jù)病程的長(zhǎng)短、病變部位以及代償情況的不同，主觀性耳鳴有以下分類(lèi)，根據(jù)病程可分為[2]：病程＜3個(gè)月為急性耳鳴，病程4～12個(gè)月為亞急性耳鳴，病程＞1年為慢性耳鳴；根據(jù)耳鳴的持續(xù)特征可分為間斷、持續(xù)、陣發(fā)性耳鳴；根據(jù)病變部位：可分為外耳性、中耳性、耳蝸性、神經(jīng)性、中樞性以及混合性耳鳴；根據(jù)有無(wú)繼發(fā)的神經(jīng)精神癥狀：可分為代償性及非代償性耳鳴。

2 治 療

目前對(duì)耳鳴的治療和控制方法很多，但是迄今尚無(wú)特效藥物和方法出現(xiàn)。臨床上只有小部分患者可能達(dá)到臨床痊愈，但經(jīng)過(guò)治療大部分慢性耳鳴的患者都能達(dá)到適應(yīng)。耳鳴的治療包括病因治療和對(duì)癥治療。

2.1 病因治療

對(duì)于耳鳴的治療首先應(yīng)是針對(duì)引起耳鳴的病因治療，其又包括內(nèi)科治療和手術(shù)治療兩種。由全身性疾病或者高血壓、分泌性中耳炎、梅尼誒病等引起的耳鳴應(yīng)首先控制原發(fā)病為治療原則。由耳外科疾患（如蝸后病變、耳硬化癥、頸靜脈球體瘤和血管畸形等）引起的耳鳴必須盡早選擇手術(shù)治療，對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)、病因不明的慢性耳鳴，手術(shù)并不是首選的治療方法。另外，頸椎病變應(yīng)采取按摩、牽引、貼敷、封閉等綜合性治療，藥物引起的耳鳴應(yīng)立即予以停藥。

2.2 對(duì)癥治療

因?yàn)榕R床上大部分耳鳴患者的機(jī)制不明，所以耳鳴的治療主要集中在針對(duì)耳鳴引起的伴發(fā)癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)癥治療又包括藥物治療、掩蔽療法、心理學(xué)治療以及其他治療方法。

2.2.1 藥物治療

藥物治療主要有兩方面，即治療原發(fā)疾病和治療耳鳴引起的非聽(tīng)覺(jué)癥狀。西藥治療[3]主要包括抗驚厥藥、血管擴(kuò)張藥、苯二氮卓類(lèi)藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、改善循環(huán)藥物及合成的前列腺素E1等幾方面。中藥治療耳鳴的優(yōu)勢(shì)在于能夠運(yùn)用中醫(yī)理論整體認(rèn)識(shí)，辨證論治。臨床上因耳鳴往往虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜，用方靈活。王少華等[4]用循證醫(yī)學(xué)META分析綜合評(píng)價(jià)了中醫(yī)藥治療耳鳴的療效，中醫(yī)治療組與西醫(yī)對(duì)照組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，優(yōu)勢(shì)比=3.27。治療耳鳴最多的是補(bǔ)益藥，單味用藥頻次前5味是石菖蒲、葛根、丹參、黃芪、磁石。

2.2.2 針灸治療

中醫(yī)認(rèn)為耳是宗脈之所聚。針灸可以通過(guò)多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，提高臨床療效。萬(wàn)文蓉[9]對(duì)唐代《千金要方》以來(lái)針灸治療耳鳴的16個(gè)處方的特點(diǎn)進(jìn)行了探析，發(fā)現(xiàn)16個(gè)耳鳴處方共取 9 條經(jīng)脈77個(gè)穴位，陽(yáng)經(jīng)7條，占77.78%，其中手足少陽(yáng)經(jīng)穴分別以占總穴位的 14.28%和19.48%居于領(lǐng)先地位。董海彥[10]分析醫(yī)家治療耳鳴多取手足少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴，使用頻率較高的穴位為耳門(mén)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)。

2.2.3 掩蔽療法

掩蔽療法[5]由于其簡(jiǎn)便和安全性目前是一種行之有效的方法，其原理是利用與耳鳴匹配的聲刺激產(chǎn)生掩蔽效應(yīng)，以促進(jìn)患者對(duì)耳鳴的適應(yīng)。聲掩蔽[6]治療耳鳴根據(jù)掩蔽聲強(qiáng)度的不同，分為完全掩蔽和不全掩蔽兩種方式，其中完全掩蔽治療是傳統(tǒng)意義上的掩蔽治療，主張掩蔽聲的強(qiáng)度剛好掩蓋住耳鳴，以達(dá)到給聲期間聽(tīng)不到耳鳴的目的；不全掩蔽治療則主張掩蔽聲強(qiáng)度不能掩蓋耳鳴，與耳鳴共存。對(duì)于有聽(tīng)力損傷的患者，可首先使用助聽(tīng)器；無(wú)聽(tīng)力損傷或者助聽(tīng)器無(wú)效的患者可試用掩蔽器或聯(lián)合裝置進(jìn)行治療。有學(xué)者認(rèn)為[7]，對(duì)于神經(jīng)性耳鳴要想進(jìn)行掩蔽治療必須使用與耳鳴同頻的純音，但是純音治療易造成噪聲損傷。文雅等[8]將傳統(tǒng)的聲掩蔽法和習(xí)服治療中的不全掩蔽相結(jié)合，治療前期以完全掩蔽為主，后期以不完全掩蔽為主，采用循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行掩蔽即循序掩蔽，發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于單一的完全掩蔽和不完全掩蔽治療，且療效穩(wěn)定。

2.2.4 心理治療

隨著耳鳴基礎(chǔ)和臨床研究的深入，耳鳴的心理學(xué)問(wèn)題越來(lái)越受到高度重視。在治療耳鳴的諸多方法中，心理治療是一種較為有前景的療法。無(wú)論是耳源性的還是非耳源性的耳鳴，均存在心理因素的影響，反過(guò)來(lái)耳鳴癥狀又可以導(dǎo)致某些心理障礙的發(fā)生，兩者可能互為因果。王洪田等[11]采用晤談、耳鳴分類(lèi)調(diào)查表、耳鳴問(wèn)卷、Zuang抑郁量表等對(duì)225例耳鳴患者進(jìn)行心理問(wèn)題評(píng)定，結(jié)果顯示：全部患者均存在明顯的心理問(wèn)題，心理因素引起的耳鳴占21.0%，耳鳴引起的心理反應(yīng)占67.7%，分不清（混合型）占11.3%。Wolfgang Hiller等[12]進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)也表明，聲刺激療法對(duì)慢性耳鳴病人的認(rèn)知-行為療法沒(méi)有輔助作用，更加證明了心理干預(yù)在耳鳴的治療中的重要性。

2.2.4.1 認(rèn)知行為療法[13]

認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)是貝克提出的情緒障礙認(rèn)知理論，他認(rèn)為認(rèn)知是行為和情緒的基礎(chǔ)，人們的適應(yīng)性或者適應(yīng)不良性行為和情感類(lèi)型是經(jīng)過(guò)認(rèn)知過(guò)程而產(chǎn)生的。具體就是說(shuō)，由耳鳴引發(fā)的情緒和睡眠障礙中，認(rèn)知因素起到了很關(guān)鍵的作用。認(rèn)知過(guò)程中患者會(huì)對(duì)耳鳴這一癥狀更加關(guān)注和焦慮，這些負(fù)性的言語(yǔ)性認(rèn)知行為加劇了焦慮癥狀，隨之可能加劇耳鳴癥狀。認(rèn)知行為療法中最核心的技術(shù)就是認(rèn)知矯正，及幫助耳鳴患者識(shí)別引起焦慮和抑郁的思維，并糾正不恰當(dāng)?shù)男拍?，進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)。

2.2.4.2 生物反饋療法

生物反饋?zhàn)鳛橐环N現(xiàn)代治療技術(shù)，是20世紀(jì)60年代從實(shí)驗(yàn)心理學(xué)中發(fā)展起來(lái)的。它是在電子儀器的幫助下，將身體內(nèi)部的生理過(guò)程、生物電活動(dòng)加以放大，并以視覺(jué)或者聽(tīng)覺(jué)的形式呈現(xiàn)出來(lái)，使主體得以了解自身的機(jī)體狀態(tài)，并學(xué)會(huì)采用某種方法，在一定程度上控制和矯正不正常的生理心理變化。

2.2.4.3 樂(lè)音療法[14]

樂(lè)音療法是通過(guò)聆聽(tīng)、欣賞樂(lè)曲，影響人體心理生理狀態(tài)產(chǎn)生興奮或者抑制的情緒反應(yīng)，從而對(duì)耳鳴達(dá)到治療的作用。

2.2.5 耳鳴習(xí)服療法[15]

耳鳴習(xí)服療法是目前最好的綜合療法之一，就是通過(guò)長(zhǎng)期的訓(xùn)練使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合，努力重建聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的過(guò)濾功能，降低中樞興奮性，增加中樞抑制，中止對(duì)耳鳴的聽(tīng)覺(jué)感受，促使患者對(duì)耳鳴適應(yīng)。其包括咨詢(xún)和聲治療兩部分內(nèi)容，實(shí)際上，咨詢(xún)就是初步的心理診斷和治療，咨詢(xún)時(shí)要把耳鳴患者當(dāng)作平等的溝通伙伴進(jìn)行開(kāi)放式交流，要耐心解答患者耳鳴相關(guān)的問(wèn)題，直到患者主動(dòng)配合。聲治療是[16]用很小音量的自然界的聲音（下雨聲、海浪聲、海鷗聲、駝鈴聲）、音樂(lè)、歌曲、相聲小品甚至電視劇等干擾耳鳴并轉(zhuǎn)移注意力和放松緊張情緒，每天至少8h以上。聲治療與掩蔽療法的不同之處在于[17]主要選取不帶任何情緒反應(yīng)的中性聲音，可以是自然界的聲音，也可以是窄帶或?qū)拵г胍艋蛘呋颊咦赃x噪音。習(xí)服治療建議[18]用長(zhǎng)期低強(qiáng)度寬帶噪聲治療來(lái)達(dá)到使患者在耳鳴仍存在的情況下“習(xí)服”耳鳴。一般的耳鳴習(xí)服治療[19]，經(jīng)過(guò)12～24個(gè)月后，就可以不必要使用耳內(nèi)式聲音產(chǎn)生器的助聽(tīng)器，臨床療效不錯(cuò)，但是耗時(shí)很長(zhǎng)，患者不易堅(jiān)持。

另外，文獻(xiàn)還有報(bào)道采用高壓氧[20]、微波輻射[21]、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯[22]等等治療耳鳴，療效均較滿(mǎn)意，當(dāng)然臨床療效與病情的輕重、病程的長(zhǎng)短等因素均有關(guān)系。

綜上，耳鳴常常作為全身疾病的伴隨癥狀出現(xiàn)，治療方法較多，但是卻沒(méi)有特異性的治法，選擇時(shí)須根據(jù)患者的情況及治療條件，并充分考慮每種治療方法可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊。由于耳鳴的主觀特性，目前還缺乏客觀檢測(cè)和評(píng)估手段，同樣響度的耳鳴對(duì)于不同的人反應(yīng)可能大相徑庭，因而如何判定耳鳴的嚴(yán)重程度是值得慎重考慮的問(wèn)題，也因于此，各種治療方法的療效難以進(jìn)行比較。如何針對(duì)耳鳴這樣一種特殊的癥狀，研究制訂出簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用且可操作性強(qiáng)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，已成為目前臨床研究中迫切需要解決的問(wèn)題。

[1]黃治物.耳鳴的診斷和治療現(xiàn)狀及思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué),2007,22(2):92-93.

[2]孔維佳,王洪田,余力生,等.耳鳴的診斷與治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(1):35-40.

[3]王洪鵬,陳鴻雁.耳鳴治療的研究近況[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(12):1604-1606.

[4]王少華,鄭日新.中醫(yī)藥治療耳鳴的Meta分析及用藥規(guī)律[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,30(1):13-16.

[5]李欣,龔樹(shù)生.耳鳴研究進(jìn)展[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志,2006,2(1):32-35.

[6]文雅,馮永,梅凌云,等.不同掩蔽方式治療耳鳴的療效觀察[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2010,18(6):562-565.

[7]余力生,王洪田.耳鳴概述.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2004,12(6):368-370.

[8]文雅,馮永,梅凌云,等.不同掩蔽方式治療耳鳴的療效觀察.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2010,18(6):562-565.

[9]萬(wàn)文蓉.古籍文獻(xiàn)針灸治療耳鳴處方特點(diǎn)探析[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,15(4):38-39.

[10]董海彥,曹奕.針灸治療耳鳴述評(píng)[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(4):359-361.

[11]王洪田,周穎,翟所強(qiáng),等援耳鳴的心理學(xué)問(wèn)題[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(1):14-15.

[12]Hiller W,Haerkotter C.Does sound stimulation have additive effects on cognitive-behavioral treatment of chronic tinnitus? [J].Behav Res Ther,2005,43(5):595-612.

[13]崔紅,王洪田.耳鳴心理學(xué)問(wèn)題的診斷與治療[J].聽(tīng)力學(xué)與言語(yǔ)疾病雜志,2010,18(4):312-319.

[14]趙翠青,劉蓬.耳鳴的心理療法[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(29):138-139.

[15]王洪田,黃治物,李明,等.耳鳴診治基本原則與耳鳴習(xí)服療法[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2007,15(1):34.

[16]孔維佳,王洪田,余力生,等.耳鳴的診斷與治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(3):132-134.

[17]李明,黃娟.耳鳴診治的再認(rèn)識(shí)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(8):701-704.

[18]嚴(yán)慶波.遲放魯.耳嗚的掩蔽治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè),2004,28(6):367.

[19]Jastreboff.Hazell.Tinnitus retraining[J].Clin Neuro Physiol,2006,7(2):240.

[20]時(shí)新玉.高壓氧綜合治療耳鳴87例臨床分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2007,28(3):228-229.

[21]周瑩霞.微波輻射治療耳鳴療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,25(8):4175.

[22]高英雪,董亞靜,郝巍,等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯輔以穴位注射治療頑固性耳鳴[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(1):59.