食管裂孔疝與創(chuàng)傷性膈疝的影像學(xué)診斷與鑒別診斷

靳毓波 郭俊英 劉向軍

（1 包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院放射科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2 包頭青山區(qū)醫(yī)院手術(shù)室，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

腹內(nèi)臟器通過膈食管裂孔進入胸腔即稱為食管裂孔疝。一般疝入的臟器為胃，因此通常所說的食管裂孔疝就是指食管裂孔胃疝。本文的食管裂孔疝也是指食管裂孔胃疝。影像學(xué)主要表現(xiàn)為位于膈上的疝囊。而膈上的疝囊卻不一定為食管裂孔疝所致。創(chuàng)傷性膈疝就可以。在某些情況下就容易相互誤診。

創(chuàng)傷性膈疝為外傷后造成的膈肌破裂，從而使腹腔臟器疝入胸腔所致，本文疝入的臟器指的是胃。由于食道裂孔疝的患者遭遇外傷以及創(chuàng)傷性膈疝具有遲發(fā)性。因此二者有時容易混淆。現(xiàn)收集內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院16例誤診、漏診的食管裂孔疝及創(chuàng)傷性膈疝的影像學(xué)資料，進行回顧性影像分析。均經(jīng)影像學(xué)檢查及手術(shù)證實。上消化道氣鋇雙重造影及CT的三維重建對于食管裂孔疝及創(chuàng)傷性膈疝的診斷具有重要的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2002至2010年經(jīng)臨床手術(shù)及影像學(xué)檢查證實的16例食管裂孔疝及創(chuàng)傷性膈疝的影像學(xué)資料。其中男性12例，女性4例。年齡21～64歲，平均年齡36.4歲。均有外傷史。其中車禍12例，高空墜落傷3例。1例鈍擊傷。16例病例經(jīng)不同時期檢查均在膈上可見疝囊影。11例食管裂孔疝誤診為創(chuàng)傷性膈疝。5例創(chuàng)傷性膈上誤診為食管裂孔疝。

1.2 臨床表現(xiàn)

16例患者均有過左、中上腹部及胸部不適。6例有不同程度休克。7例伴有顱腦損傷。伴有全身復(fù)合傷9例。3例患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診濁音，臨床考慮為胸腔積液。12例患者主訴，有胃反流征象。

1.3 檢查方法

所有16例患者均經(jīng)DR胸片檢查。其中立位6例，臥位8例，變化體位（立位、臥位、頭低位間斷點片）6例。CT檢查11例。16例患者于外傷后不同時期均行上消化道氣鋇雙重造影。

2 結(jié) 果

2.1 11例急診患者DR胸片顯示左側(cè)膈上胸腔可見囊腔及疝囊影，伴有左側(cè)胸腔積液6例。胸部肺挫裂傷5例，肋骨多發(fā)骨折4例。均診斷為創(chuàng)傷性膈疝。后經(jīng)CT三維重建、上消化道氣鋇雙重造影及術(shù)中證實為食管裂孔疝。

2.2 5例為常規(guī)行上消化道氣鋇雙重造影。造影中膈上見囊腔及疝囊影。其內(nèi)可見有胃粘膜影，胃泡影明顯。初診為食管裂孔疝。但仔細觀察會發(fā)現(xiàn)。疝囊與食管、膈肌以及胃體的位置關(guān)系有異。并不像單純的食管裂孔疝。造影完畢后，追問病史，5例均有外傷史。其中3例高空墜落傷，2例為車禍傷。結(jié)合臨床考慮為創(chuàng)傷性膈疝。5例均行CT三維重建，可以顯示疝囊疝入的位置在膈肌。行膈疝修補術(shù)，證實為創(chuàng)傷性膈疝。

3 討 論

食管裂孔疝分為兩大類。①可回復(fù)性食管裂孔疝。②不可回復(fù)性食管裂孔疝。不可回復(fù)性食管裂孔疝又分為：①短食管型；②食管旁型；③混合型[1]。創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔后往往不易還納。因此與可復(fù)性食管裂孔疝較好鑒別。短食管型裂孔疝因其特征性較強，不易出現(xiàn)誤診。因此容易出現(xiàn)誤診的是食管旁型食管裂孔疝、混合型食管裂孔疝與創(chuàng)傷性膈疝之間的誤診。

3.1 食管裂孔疝的患者遭遇外外傷時，DR胸片檢查時，有時在左側(cè)膈上胸腔可見疝囊及胃泡影。這時很容易誤診為創(chuàng)傷性膈疝。這是因為胸片不易觀察到疝口的位置，主觀上容易忽略。因此我們一定要結(jié)合臨床病史，追問傷者有無消化道病史（有無食管裂孔疝）以及相關(guān)的臨床癥狀。另外，由于外傷腹壓的增高，可以造成食管裂孔的撕裂，松弛，形成或加重食管裂孔疝。這時我們可以行CT檢查，或在患者病情穩(wěn)定時做上消化道氣鋇雙重造影檢查。CT三維重建后，可以顯示疝入的位置及組織結(jié)構(gòu)，以及疝口的大小、位置[2]而避免誤診。行上消化道氣鋇雙重造影，由于氣體的充盈，鋇劑的涂布。可以動態(tài)的觀察，多角度、多軸位有目的的轉(zhuǎn)位觀察，可以清晰的顯示食管裂口、疝口以及二者的位置關(guān)系。

3.2 創(chuàng)傷性膈疝缺乏特殊的癥狀和體征，以及膈疝具有遲發(fā)性[3]，容易漏診、誤診。損傷后，由于并發(fā)傷的掩蓋， 膈肌損傷較輕，大網(wǎng)膜的局部填充。未能出現(xiàn)典型的表現(xiàn)，因此，創(chuàng)傷性膈疝有時容易漏診。當(dāng)患者康復(fù)后，活動加劇，這時創(chuàng)傷性膈疝的癥狀體征就容易表現(xiàn)出來。以消化道疾病就診，上消化道氣鋇雙重造影，可以顯示疝入膈上的胃底。當(dāng)疝口和食管裂孔相距較近時，容易相互掩蓋而造成誤診。但創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔后，大多伴有胃扭轉(zhuǎn)，這時應(yīng)當(dāng)考慮到膈疝的可能，此時，一定要多角度，多軸位的觀察。也一定要追問病史。這樣還是可以將食管裂孔與創(chuàng)傷性膈疝的疝口區(qū)分開來的，也就可以避免誤診。

研究認為，食管裂孔疝及創(chuàng)傷性膈疝有時影像學(xué)表現(xiàn)不十分典型尤其是創(chuàng)傷性膈疝的疝口與食管裂孔相距較近時容易造成誤診。當(dāng)影像檢查過程中，遇有不相符的影像學(xué)表現(xiàn)時，一定要追問病史，進行有目的的檢查。我們認為上消化道氣鋇雙重造影與CT三維重建相結(jié)合，可以很好的診斷清楚。CT三維重建可以顯示二者之間的相互位置關(guān)系。而上消化道氣鋇雙重造影可以動態(tài)的觀察，給人的印象也更直觀，更深刻，也有助于手術(shù)的幫助。只是需要患者的配合，可以擇期檢查。

[1]榮獨山.X線診斷學(xué)[M].2版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1988:31-35.

[2]馬彥云,鄭玄中.創(chuàng)傷性膈疝的X線與CT診斷分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,37(10):1055.

[3]靳毓波.創(chuàng)傷性膈疝的影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(25):64.