老年人肺心病肺部感染56例臨床分析

于秉起 張書紅 楊 丹 趙 飛

（山東省龍口市人民醫(yī)院，山東 龍口 265701）

肺心病是常見的呼吸道疾病，多因肺部感染導(dǎo)致肺氣腫、肺動脈高壓、呼吸衰竭和心力衰竭，重者可導(dǎo)致死亡。治療肺心病成敗的關(guān)鍵在于有效的控制肺部感染。依據(jù)病原學(xué)和藥敏合理選擇抗生素顯得十分重要。龍口市人民醫(yī)院自2005年以來收治肺心病合并肺部感染312例，其中老年人（60歲以上）176例，有56例作了細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡均在60歲以上，男42例，女14例；慢性支氣管炎45例，支氣管哮喘6例，支氣管擴張3例，陳舊性肺結(jié)核2例；病程5～40年，實施機械通氣者29例，其中無創(chuàng)通氣18例，氣管插管或切開通氣者11例；臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣短、紫紺、干濕啰音。咳黃色膿痰32例，意識障礙17例。

1.2 實驗室檢查

Hb（102～146）g/L，WBC(3.5～29.0)×109/L，N 73%～98%。尿常規(guī)正常22例，尿蛋白＋-＋＋20例。肝功能ALT升高（35.0%）。腎功能異常14例（25%）尿素氮、肌酐升高。56例動脈血氣表現(xiàn)為慢性呼吸性酸中毒27例，呼酸并代堿14例，呼酸并代酸15例。其中42例行超聲心動圖檢查，示右房、右室肥大，右室流出道增寬，肺動脈高壓。11例伴少量胸腔積液。56例均行胸片或/和胸部CT檢查，均示兩肺紋理增多粗亂，索條狀、網(wǎng)狀、斑片狀及囊狀影，肺透亮度增高呈肺氣腫征，右下肺動脈主干增寬，右房、右室肥大。肺內(nèi)炎癥多呈支氣管肺炎型，少數(shù)按葉段分布。56例均行心電圖檢查，示肺型P波、不全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右室肥大、低電壓、電軸右偏、非特異性ST-T波改變。

痰培養(yǎng)結(jié)果：56例中共檢出銅綠假單胞菌18例（35.7%），肺炎克雷伯桿菌10例（17.9%），大腸埃希菌5例（8.9%），鮑曼不動桿菌3例（5.4%），嗜麥芽窄食單胞菌2例（3.6%），金黃色葡萄球菌11例（19.6%），肺炎鏈球菌3例（5.4%），糞腸球菌2例（3.6%），同時檢出銅綠假單胞菌合并白色念珠菌2例（3.6%）。

藥敏試驗結(jié)果：大多數(shù)革蘭氏陰性桿菌（銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌）對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、依替米星高度敏感，敏感率在60%以上。但鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥，幾乎近100%；葡萄球菌屬、糞腸球菌屬多數(shù)對穩(wěn)可信、萬古霉素、利奈唑胺敏感，但少數(shù)腸球菌屬對萬古霉素耐藥。

1.3 治療與預(yù)后

此組肺心病抗生素的選擇，可分兩種情況：一是病原菌不明時的早期經(jīng)驗性用藥，首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情輕重選擇抗生素，如病情危重，可以選擇泰能或美平加糖肽類抗生素如穩(wěn)可信、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。亦可選擇Ⅲ代頭孢＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑－舒普深，聯(lián)合氟喹諾酮類-拜復(fù)樂或氨基糖甙類中的依替米星、奈替米星。如病情分析高度懷疑存在厭氧菌感染可能，上述二藥再加上奧硝唑、替硝唑；如存在霉菌感染，上述二藥再加大扶康或卡泊芬凈、伏立康唑。其二是病原菌已明后的抗生素選擇，即根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇有效抗生素。另外，除抗生素應(yīng)用之外，合理氧療、祛痰排痰、翻身拍背、氣道霧化濕化以通暢氣道，支氣管擴張劑等解除支氣管痙攣，降低肺動脈高壓，呼吸興奮劑的應(yīng)用，利尿強心，補充液體及電解質(zhì)，糾正酸堿失衡，加強營養(yǎng)，機械通氣等措施亦很重要。

2 結(jié) 果

病情好轉(zhuǎn)40例（指感染控制、心衰呼衰糾正），自動出院2例，死亡14例，病死率25%。主要死亡原因：①感染未有效控制或合并二重感染，②心衰呼衰未糾正，③合并消化道出血或多器官功能衰竭（MOF）。

3 討 論

本組資料顯示老年人肺心病肺部感染的臨床特點為：①癥狀不典型，早期可出現(xiàn)意識障礙。②多為醫(yī)院內(nèi)感染（HAP占71.2%），且感染不易控制，病死率高。③病情重、并發(fā)癥多，常伴有多器官功能障礙。④感染的病原多為革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，前者依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。對此類患者，治療應(yīng)聯(lián)合兩種或兩種以上抗生素。如為銅綠假單胞菌可選用Ⅲ代頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢曲松）或者Ⅲ代頭孢菌素加β內(nèi)酰胺酶抑制劑，聯(lián)合氨基糖甙類或氟喹諾酮類抗生素；亦可選擇哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合氨基糖甙類或氟喹諾酮類。如為金葡菌可以選用苯唑青霉素或鄰氯青霉素聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基甙類，而對耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），可選擇萬古霉素、穩(wěn)可信或利奈唑胺，聯(lián)合莫西沙星、奈替米星、磷霉素等[1,2]。本組患者年老體弱、抵抗力低下，故在有效抗生素應(yīng)用的同時，積極加強支持療法也很重要。

由于常合并多器官功能障礙，故在治療過程中應(yīng)勤查肝腎功能，盡量避免使用加重肝腎損害的藥物（如氨基糖甙類），如使用則時間不易過長、每次劑量不易過大。肺心病急性發(fā)作期如合并呼衰，糖皮質(zhì)激素應(yīng)當(dāng)慎用、少用，不宜大劑量長期應(yīng)用，因易導(dǎo)致機體免疫力更加下降，而出現(xiàn)二重感染。在應(yīng)用有效抗生素治療的同時還應(yīng)加強綜合療法，如持續(xù)低流量吸氧，解痙祛痰、利尿強心、降低肺動脈高壓、呼吸興奮劑及支氣管擴張劑的應(yīng)用，糾正水、電酸堿紊亂、翻身拍背引流痰液。加強營養(yǎng)，輸注血漿及丙種球蛋白以提高免疫力。必要時給予無創(chuàng)通氣或氣管插管、氣管切開機械通氣。

[1]肖永紅,王進.2006-2007年Mohnarin細菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,8(18):1051-1056.

[2]劉文靜,張小江.2008年北京協(xié)和醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國感染與化療雜志,2010,4(10):290-296.