直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺防治體會(huì)

張海燕

（西平縣人民醫(yī)院普外科，河南 西平 463900）

吻合口瘺是直腸癌Dixon術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，2007年3月至2010年12月我院56例直腸癌患者采用Dixon術(shù)式治療，術(shù)后并發(fā)吻合口瘺8例，約占14.3%，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例中男5例，女3例，年齡35～73歲，其中5例＞60歲，平均年齡54.5歲，腫瘤下緣距齒狀線4～8cm，潰瘍型4例，菜花型2例，縮窄型2例，均經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診為直腸癌。病理分型：腺癌5例，粘液腺癌2例，直腸息肉癌變1例；Dukes B期5例，C1期2例，C2期1例。8例患者均采用Dixon術(shù)式治療，術(shù)中使用吻合器進(jìn)行吻合，切除腸管下端病理檢查腫瘤殘留陰性。術(shù)后4～13d出現(xiàn)吻合口瘺，其中發(fā)生于術(shù)后4d者1例，5～8d者5例，9～13d者2例。患者主要表現(xiàn)為肛門或會(huì)陰部疼痛及墜脹感，體溫升高，引流管有糞渣流出。術(shù)前5例患者有糖尿病史。

1.2 治療方法

經(jīng)會(huì)陰部引流管復(fù)方泛影葡胺造影明確診斷，重置雙套管引流，保持骶前通暢，生理鹽水或甲硝唑持續(xù)沖洗；選用有效抗生素，同時(shí)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，治療合并疾病，多數(shù)患者可經(jīng)保守治療愈合，盆腔感染較重者行橫結(jié)腸造口術(shù)。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

患者體溫正常，腹部癥狀消失，排氣排便正常，直腸指診吻合瘺口平整光滑，指套無(wú)血。

2 結(jié) 果

7例患者經(jīng)保守治療痊愈，愈合時(shí)間12～31d；1例因盆腔感染較重，發(fā)熱、引流糞汁較多，給予橫結(jié)腸造口，經(jīng)造口遠(yuǎn)端腸腔灌洗，經(jīng)43d治愈。

3 討 論

術(shù)后吻合口瘺為直腸癌Dixon手術(shù)最常見并發(fā)癥[1]，病因較多，下段直腸缺乏漿膜層保護(hù)，對(duì)張力耐受性差，直腸邊緣動(dòng)脈的終末支無(wú)交通，術(shù)中損傷即可影響局部腸壁的血供，加之患者年齡較大、一般情況差、貧血、低蛋白血癥、直腸系膜切除范圍較廣、吻合口張力、感染、術(shù)中腸壁撕裂未行可靠修補(bǔ)，以及合并糖尿病及重要臟器疾病等，均可導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生[2]。本組吻合瘺發(fā)生率14.3%。

充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備為預(yù)防術(shù)后吻合口瘺重要環(huán)節(jié)，應(yīng)積極治療原發(fā)病，給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持及徹底的腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備欠佳是吻合口瘺的重要局部因素，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備欠佳者，在腫瘤游離、直腸切斷后，將近端結(jié)腸開放置于腹腔外，經(jīng)闌尾殘端置入導(dǎo)尿管進(jìn)行結(jié)腸灌洗。術(shù)中游離、牽拉腸管、使用吻合器過(guò)程中注意避免腸壁撕裂，有腸壁撕裂者及時(shí)發(fā)現(xiàn)、可靠修補(bǔ)，確保近端結(jié)腸血供良好，腸管系膜無(wú)張力，必要時(shí)游離脾曲結(jié)腸，吻合端腸系膜和脂肪垂清除以0.5cm為宜，不宜過(guò)多，以免損傷終末血管。選擇合適吻合器，荷包縫線邊距和針距適當(dāng)、均勻，吻合器操作規(guī)范，保證吻合口無(wú)張力，檢查切下的組織殘圈是否完整，術(shù)中利用相對(duì)封閉式加壓灌注法檢測(cè)吻合口情況，缺損部分加強(qiáng)縫合。

直腸癌Dixon術(shù)后多有滲血或滲液，盆腔為積液好發(fā)部位，引流管放置不當(dāng)、引流不暢、吻合口浸泡及局部感染均為吻合口漏之成因。引流管應(yīng)置于吻合口上1.5～2.0cm處，吻合口與周圍組織可密切接觸，黏著愈合機(jī)會(huì)增加；肛管引流可降低吻合口瘺發(fā)生率[3]，采用28F硅膠胸腔引流管，口徑大、光滑、質(zhì)韌，對(duì)吻合口或腸壁損傷小，近端修剪6～7個(gè)較大側(cè)孔，可充分引流腸腔分泌物和糞水，避免糞塊成形影響吻合口愈合，至術(shù)后第3～4d拔出；常規(guī)骶前放置雙套管引流管，持續(xù)滴注吸引，保持局部無(wú)積液，如有糞汁流出提示有滲漏，需加強(qiáng)滴注吸引，并保持管道通暢。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、引流通暢、控制感染為直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺治療原則[4]。直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5～8d，盆底腹膜已基本粘連，漏出物局限于骶前殘腔，感染不易擴(kuò)散至腹腔，一般不需手術(shù)治療。經(jīng)引流口復(fù)方泛影葡胺造影，明確瘺口位置及感染灶大小，對(duì)吻合口瘺小、無(wú)腹炎體征、骶前雙套管沖洗干凈者，給予有效抗生素及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，生理鹽水或甲硝唑液雙套管持續(xù)沖洗，患者體溫正常、引流量減少、無(wú)明顯糞樣物或混濁液體時(shí)，可逐漸退出將雙套管，每次l～2cm，2w后拔除，瘺口可自行愈合；對(duì)吸出糞汁較多、污染較重者，考慮手術(shù)引流及結(jié)腸造口，暫時(shí)性轉(zhuǎn)流糞便，經(jīng)造口遠(yuǎn)端腸腔灌洗，徹底清除殘留糞質(zhì)以加速愈合。本組7例患者經(jīng)保守治療痊愈，1例經(jīng)橫結(jié)腸造口及灌洗等治療后愈合。

有報(bào)道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑不含膳食纖維，較少生成大便，可為結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺患者提供全面營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)瘺口快速愈合，經(jīng)會(huì)陰骶前引流能及時(shí)有效引流壞死物、膿液，配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可治愈大部分吻合口瘺[5,6]。本組患者限于條件，均予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，臨床療效尚滿意。

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