腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)37例臨床分析

蔡建圃

（河南省汝南縣人民醫(yī)院，河南 汝南 463300）

胃十二指腸潰瘍穿孔起病急，變化快，是外科常見(jiàn)的急腹癥，手術(shù)是其主要的治療手段。腹腔鏡探查可以很快幫助明確診斷，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，能有效避免漏診、誤診。更易被外科醫(yī)生及患者接受。本文就汝南縣人民醫(yī)院2007年至2010年實(shí)施腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)37例療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例患者，男34例，女3例，年齡24～72歲，平均42歲。術(shù)前有明確的胃或十二指腸潰瘍病史24例，消化道癥狀9例，4例無(wú)癥狀者。潰瘍病史2～28年，平均7.5年。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～32h，平均4h，其中空腹穿孔16例，餐后穿孔21例，十二指腸穿孔30例，穿孔直徑0.3～1.0cm。胃穿孔7例，其中1例為胃癌穿孔，穿孔直徑0.5～1.0cm。37例均表現(xiàn)為上腹部突發(fā)性持續(xù)劇痛，伴惡心嘔吐，明顯腹肌緊張，呈板狀腹。腹部立位X線檢查顯示膈下游離氣體29例，占78.4%，膈下未見(jiàn)游離氣體但有腸管脹氣8例。腹腔穿剌抽出液體30例，未抽出液體7例，伴發(fā)熱22例，休克3例，經(jīng)快速補(bǔ)液抗休克，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療后行腹腔鏡探查穿孔修補(bǔ)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

本組采用氣管插管全身麻醉與靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前常規(guī)留置胃管，取頭高腳低仰臥位。于臍下緣做10mm穿剌孔，建立人工氣腹，氣腹壓力為10～12mmHg，置入30°腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔。胃十二指腸穿孔患者，膿苔多集中于穿孔部位，確定胃十二指腸穿孔后，按三孔法即臍孔、右鎖骨中線肋緣下5cm處、上腹正中偏左處，分別置入操作器械。術(shù)中證實(shí)十二指腸球部潰瘍穿孔30例，胃潰瘍穿孔6例，胃癌穿孔1例。通過(guò)右上腹套管置入沖洗吸引器，吸凈腹腔膿液清除膿苔，充分顯露穿孔，仔細(xì)探查穿孔大小及周圍組織水腫情況。在穿孔邊緣常規(guī)取活檢，術(shù)中快速送冰凍切片病理檢查，以排除癌性穿孔。修補(bǔ)時(shí)用0號(hào)或Ⅰ號(hào)可吸收縫合線，沿與胃十二指腸縱軸平行的方向“8”字全層間斷縫合，并用部分大網(wǎng)膜覆蓋結(jié)扎固定穿孔處，一般縫合1～2針。穿孔較大者縫合3～4針為宜，周圍組織水腫松脆穿孔大時(shí)，進(jìn)針與出針位置應(yīng)距穿孔邊緣不小于0.5cm，縫合完成暫不結(jié)扎，游離部分大網(wǎng)膜填塞于穿孔內(nèi)，然后打結(jié)固定，用生理鹽水溶液和替硝唑溶液反復(fù)沖洗腹腔，徹底沖凈腹腔內(nèi)積液和食物殘?jiān)?。于右肝下間隙小網(wǎng)膜孔處放置一硅膠引流管，從上腹部戳孔引出并縫合外固定于皮膚，排出腹腔內(nèi)氣體，拔除手術(shù)器械縫合戳孔完成手術(shù)。

2 結(jié) 果

37例患者除1例胃癌外均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)中均得到明確診斷，十二指腸球部潰瘍30例，其中球部前壁穿孔28例，后壁穿孔2例。胃穿孔7例，其中胃竇前壁穿孔5例，胃小彎側(cè)穿孔2例，穿孔直徑為0.3～1.0cm，腹腔積液為50～1200mL。

37例中1例因胃癌中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行胃癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～100min，平均55min，術(shù)中出血量約30～50ml，1例因穿孔時(shí)間長(zhǎng)年齡大術(shù)后形成包裹性積液經(jīng)充分引流而治愈。術(shù)后常規(guī)持續(xù)胃腸減壓，禁食水補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素及制酸藥物等。2例因年齡大耐受差使用止痛栓一次，術(shù)后2～3d恢復(fù)肛門排氣，3～5d胃腸功能恢復(fù)拔除胃管及腹腔引流管，并開(kāi)始流質(zhì)飲食，5～10d出院，患者出院后繼續(xù)服用制酸藥物規(guī)范治療3～6個(gè)月，隨訪1～2年經(jīng)胃鏡檢查潰瘍均愈合至今無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)的深入開(kāi)展和操作者技術(shù)的不斷提高，近年來(lái)，腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)配合抗?jié)兯幬镏委?，可使?jié)儾〉闹斡蔬_(dá)90%以上。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本組病例中只有1例合并包裹性腹腔積液，無(wú)其它并發(fā)癥。而且手術(shù)視野廣泛清晰，即可徹底沖洗又可清除腹腔內(nèi)積液和食物殘?jiān)?，與傳統(tǒng)開(kāi)腹同樣完全可靠，是目前公認(rèn)的治療潰瘍病急性穿孔的主要手段。

術(shù)前采用低壓氣腹10mmHg～12mmHg，避免術(shù)中CO2吸收加重酸中毒，術(shù)中常規(guī)取活檢快速切片病檢，以明確病變性質(zhì)，進(jìn)一步確定手術(shù)方式及手術(shù)范圍，同時(shí)避免誤診、漏診。對(duì)癌性穿孔及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行根治手術(shù)。本組病例中因1例術(shù)中病檢為胃癌而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療。腹腔鏡手術(shù)操作雖然簡(jiǎn)單，但多數(shù)穿孔周圍因潰瘍反復(fù)發(fā)作，而形成瘢痕組織發(fā)生炎性水腫脆弱，因此術(shù)中縫合打結(jié)技巧尤為重要，對(duì)較小的穿孔，全層縫合1～2針，較大穿孔用大網(wǎng)膜覆蓋或填塞穿孔處，一般縫3～4針，再用紗布擦拭針眼，觀察有無(wú)腸內(nèi)容物滲出。同時(shí)進(jìn)針及出針部位至少距穿孔邊緣0.5cm，防止組織松脆而脫線。此方法效果可靠，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)再穿孔及修補(bǔ)口漏病例。術(shù)后常規(guī)用生理鹽水和替硝唑反復(fù)沖洗腹腔，并常規(guī)腹腔置管引流，以減少術(shù)后殘余膿腫及并發(fā)癥。

手術(shù)后給予規(guī)范的內(nèi)科抗?jié)冎委熞造柟摊熜?，并常?guī)胃鏡復(fù)查潰瘍情況，進(jìn)一步觀察療效。隨著H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑和抗幽門螺桿菌藥物應(yīng)于胃十二指腸潰瘍的治療以來(lái)，消化性潰瘍的治療效果顯著提高。95%的十二指腸潰瘍與80%的胃潰瘍病人中檢出幽門螺桿菌（HP）感染[1]，根除HP感染后基本上解決了復(fù)發(fā)性潰瘍[2]。強(qiáng)化藥物治療大部分潰瘍都可愈合[3]。胃鏡檢查及幽門螺桿菌的檢測(cè)，可更好地觀察胃粘膜病變和抗?jié)兯幬锏寞熜?，同時(shí)盡早為手術(shù)提供依據(jù)，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)，早治療的目的。

對(duì)于病情較重的穿孔患者，腹腔鏡手術(shù)能從多方面減少對(duì)腹腔臟器的剌激，使手術(shù)對(duì)胃腸功能抑制處于最低限度，有利于病人術(shù)后胃腸道動(dòng)力復(fù)原[4]，既符合微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢(shì)，又符合消化性潰瘍治療的現(xiàn)狀，同時(shí)具有術(shù)后恢復(fù)快，出血少，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，更易被病人接受。也避免了腹壁切口感染、裂開(kāi)，禁食時(shí)間長(zhǎng)等并發(fā)癥，集診斷治療于一體，治療效果顯著，具有很好的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:448-449.

[2]張延齡.胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的重新評(píng)估[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè),2001,28(2):86-88.

[3]夏文玲.胃幽門螺桿菌與胃十二指腸潰瘍的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2005,4(12):109.

[4]鄭民華.腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸動(dòng)力的影響[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(8):451-452.