膽囊大部切除術(shù)在急性膽囊炎重癥病例中的臨床應(yīng)用及療效評價

牟永山 周成文 趙 董

（甘肅省臨夏市人民醫(yī)院普外科，甘肅 臨夏 731100）

膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎發(fā)作時，膽囊壁、calot三角及肝十二指腸韌帶不同程度的水腫、粘連，特別是當膽囊結(jié)石在頸部或膽囊管嵌頓時，更加明顯，膽囊積膿體積明顯增大，膽囊壁化膿、壞疽甚至穿孔。此時，calot三角區(qū)解剖關(guān)系不清，規(guī)范膽囊切除往往非常困難，如何靈活選擇適合的手術(shù)方式，正確處理calot三角，避免術(shù)中術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生是每一位術(shù)者值得深入思考的問題，文獻報道[1]，膽囊大部切除術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，易于掌握，特別是對年老體弱合并有其它疾病的患者能充分體現(xiàn)簡單、迅速、安全、有效的手術(shù)原則。我院自2005年1月至2010年12月間采用膽囊大部切除術(shù)98例，占同期膽囊切除術(shù)的5.5（98/1784），療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組共98例，男45例，女53例，年齡39～81（平均57）歲，全組均為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎發(fā)作患者，病程1～7天不等，合并I型糖尿病者11例，高血壓病者8例，慢性支氣管炎者5例，冠心病3例。術(shù)前診斷膽囊頸部結(jié)石嵌頓者68例，全組均有局限性腹部炎體癥，右上腹包塊者77例，術(shù)中診斷急性化膿性膽囊患者71例，膽囊壞疽22例，膽囊穿孔者4例，Mirizzi綜合征（I級）2例。全組病例均在入院后1～3天內(nèi)完成手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療

全組病例入院后立即完善相關(guān)檢查，對有合并癥者作相關(guān)檢查，多學(xué)科會診，積極采取?？浦委熀蛧中g(shù)期準備，有效控制合并癥和相關(guān)指標，使糖尿病患者空腹血糖爭取控制在8mmoL/L以下，高血壓患者血壓控制在140/90mmHg以下，慢性支氣管炎、冠心病患者心肺功能得到明顯改善。

1.2.2 手術(shù)方法

選擇全麻或硬膜外麻醉，采用肋緣下斜切口（68例）或經(jīng)腹直肌切口（30例），開腹后鈍銳結(jié)合分離粘連，充分顯露膽囊全貌。用壓創(chuàng)紗保護好術(shù)野，先用粗針頭穿刺減壓，再切開膽囊底部，吸凈膽汁、濃液，取出結(jié)石及壞死脫落的粘膜。如有膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓，可暫不取出，一方面可作為解剖、切開膽囊頸或膽囊管的標志，另一方面防止膽汁外溢干擾術(shù)野。用電刀自膽囊底部劈開前壁至膽囊頸部，然后在直視下將膽囊壁從膽囊床上剝離，盡可能完整剔除，如有困難，可保留膽囊床后壁，切除兩側(cè)多余部分，對膽囊動脈及其分支妥善縫合結(jié)扎，至膽囊頸與膽囊管交界處，取出嵌頓結(jié)石，在直視或膽道探子引導(dǎo)下分離膽囊管并妥善處理，如膽囊頸或膽囊管無法完全分離，可在直視下荷包或貫穿縫扎關(guān)閉膽囊管開口，將膽囊床上或頸部殘留的粘膜層予以電凝燒灼破壞，創(chuàng)面徹底止血，肝下間隙放置引流。

2 結(jié) 果

全組患者均治愈。術(shù)后發(fā)生膽汁漏者2例，經(jīng)引流后，1例7天后停止，1例12天后停止。切口感染5例，經(jīng)引流，換藥后延期愈合，全組無術(shù)中膽道損傷。隨訪90例，最長達6年，最短3個月，均行B超檢查，無殘余膽囊形成病例，間斷上腹部不適者12例，無術(shù)后黃疸發(fā)生病例。

3 討 論

膽囊部分切除術(shù)是膽囊底部、體部及頸部前壁予以切除，而將緊貼在肝臟膽囊窩內(nèi)部分后壁或膽囊頸、膽囊管難以解剖、剝離的部分予以保留[2]，用電凝燒灼殘余組織，徹底破壞粘膜層分泌功能，將膽囊管關(guān)閉或?qū)⒛懩覛埍谟枰钥p合引流，達到膽囊切除之目的。在膽囊切除術(shù)中，分離、解剖、辯認和處理好膽囊三角區(qū)的結(jié)構(gòu)是至關(guān)重要的步驟，也是手術(shù)有效和安全的關(guān)鍵[3]。在急性膽囊炎重癥病例中，由于calot三角區(qū)解剖關(guān)系不清，如強行或盲目分離組織，容易發(fā)生大出血或膽道損傷。部分膽囊壁的切除方法，一方面清楚的顯示了殘余部分膽囊，有利于剝離，另一方面，對膽囊頸、膽囊管開口處充分顯露，在直視下處理膽囊管，從而有效避免了術(shù)中膽道損傷的危險。本組采用膽囊大部切除技術(shù)，處理各類難以規(guī)范手術(shù)的急癥膽囊炎重癥病例，術(shù)中只將膽囊頸部及其與膽囊管交界處難以剝離的組織予以保留，其他部分均予以剝除，除2例術(shù)后發(fā)生少量膽汁漏外，其余病例均順利治愈，有效的預(yù)防了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

膽囊大部切除術(shù)是在膽囊全切除術(shù)困難情況下所采取的一種不得已而為之的辦法，雖然可獲得與膽囊切除術(shù)相似的療效，但術(shù)后仍有某種程度的并發(fā)癥發(fā)生。本組2例發(fā)生膽汁漏，與膽囊管關(guān)閉不嚴有關(guān)，5例發(fā)生切口感染，可能與切口污染相關(guān)。膽囊切除術(shù)后綜合征12例。因此，嚴格掌握其適應(yīng)癥，不宜隨意行此手術(shù)。本組認為術(shù)中如有下列情況可考慮行膽囊大部切除術(shù)：①急性膽囊炎，膽囊頸部水腫，粘連嚴重，calot三角區(qū)結(jié)構(gòu)不清；②膽囊壞疽，穿孔；③膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓不能推動，膽囊積液，體積明顯增大；④膽囊壁出血嚴重，或凝血障礙者；⑤危重或高齡患者，手術(shù)耐受性差，需盡快結(jié)束手術(shù)者；⑥膽囊腸道瘺者；⑦Mirizzi綜合征[4]。

膽囊大部切除術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)中注意保護切口及周圍組織，防止膽汁污染；②嚴格控制出血。在切開膽囊壁時，應(yīng)采用邊切開邊止血的原則，對膽囊動脈及其分支予以妥善結(jié)扎防止術(shù)后出血。對膽囊床創(chuàng)面的出血采用壓迫、電凝、結(jié)扎三結(jié)合，做到安全、放心為止；③嚴密關(guān)閉膽囊管，防止膽汁漏。膽囊管解剖困難時，切忌強行分離。我們的辦法是切開膽囊頸與膽囊管交界處，辯認清楚膽囊管，予以粘膜下貫穿縫扎，或直接縫合關(guān)閉交界處開口，再用膽囊頸殘余部分縫合包埋，膽囊管的處理堅持切除“寧少勿多”、殘留“寧長勿短”的原則；④認真處理膽囊床，膽囊大部切除后，往往殘留較大創(chuàng)面的膽囊床，如處理不好，一是術(shù)后容易發(fā)生創(chuàng)面滲血，二是創(chuàng)面與周圍組織粘連，術(shù)后誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征，本組病例中57例選擇膽囊床兩側(cè)邊緣內(nèi)翻縫合，41例膽囊床末做縫合，前者術(shù)后引流量相對較少（平均2天，總量100ml），膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生率低（3/57），后者術(shù)后引流量相對較多（平均3.5天，總量250ml）膽囊切除術(shù)后綜合征相對較高（9/41）。⑤術(shù)后常規(guī)放置引流管2～3天，如有膽汁漏者，放置時間延長并保持引流通暢，如后期明顯減少，可每日或隔日拔出引流管少許，至引流停止2～3天后拔管，對經(jīng)久不愈者，須行相關(guān)檢查，明確原因，以便做進一步處理。

總之，膽囊大部切除術(shù)是在嚴重膽囊疾病中膽囊切除困難時不得已而求其次的一種手術(shù)方式，如能嚴格把握適應(yīng)證，合理應(yīng)用操作技術(shù)，正確處理術(shù)中術(shù)后各種問題，同樣可獲得良好的效果。

[1]王正海,徐魯白,許家,等.膽囊大部切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國普通外科學(xué)雜志,2002,10(10):628-629.

[2]錢禮.腹部外科學(xué)[M].上海:人民出版社,1973:557-558.

[3]米江帆.普外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001.254.

[4]粟光明,朱繼業(yè),黃磊,等. Mirizzi綜合癥的診治探討[J].中國實用外科雜志,2002,22(8):494.