全髖置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎的效果觀察

王景超

（柳州市中醫(yī)院骨三科，廣西 柳州 545001）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）好發(fā)于青少年男性，部分患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、僵直或屈曲畸形，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）為改善髖關(guān)節(jié)功能有效方法，可明顯改善患者生活質(zhì)量。2006年8月至2010年6月我們對24例（25髖）AS髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

24例（25髖）中男22例（23髖），女2例（2髖），年齡20～61歲，平均35.5歲；病程6～21年，平均14.5年。20例（21髖）術(shù)前疼痛，4例（4髖）髖關(guān)節(jié)融合、骨性強(qiáng)直；19例行走需助行器材，5例生活不能完全自理。髖關(guān)節(jié)總活動度0°～118°，平均43.6°，Harris評分6～59分，平均34.6分，骨盆X線片顯示髖關(guān)節(jié)不同程度骨性強(qiáng)直融合，5例（6髖）髖關(guān)節(jié)明顯骨質(zhì)疏松；患者類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27陽性，血沉、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）在正常值范圍。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，全麻下患者側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，充分松解關(guān)節(jié)周圍攣縮軟組織，必要時切斷股內(nèi)收肌，松解部分前關(guān)節(jié)囊。對髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直、骨盆傾斜者采用大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)，電鋸斷開股骨頸，近端股骨頭、頸部分活動或粉碎后取出，髖臼磨銼至軟骨下骨，注意髖臼前傾角，避免損傷髖臼后壁；常規(guī)安裝人工髖臼及股骨假體柄，假體安放復(fù)位后于股骨大轉(zhuǎn)子后方鉆孔，將股外旋肌群縫合于股骨大轉(zhuǎn)子上，重建髖關(guān)節(jié)后外側(cè)軟組織的完整性，反復(fù)脈沖沖洗預(yù)防異位骨化，留置引流管。本組使用骨水泥假體9例10髖，混合型假體（Hybrid）1例1髖，非骨水泥假體14例14髖。術(shù)后切口處冰袋冷敷24h，抗生素使用2d，給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者肌注密鈣息。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

臨床效果評價采用Harris評分系統(tǒng)，包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度和整體功能評價，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差；X線觀察假體周圍有無松動和異位骨化；異位骨化采用Brooker分級。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)疼痛消失，髖關(guān)節(jié)活動度明顯改善，無切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染，未出現(xiàn)異位骨化，Harris評分61～92分，平均84.5分。隨訪3～36個月，假體位置良好，無松動，1例股骨柄假體＜2mm非連續(xù)性透亮線，髖關(guān)節(jié)總活動度70°～190°，活動范圍明顯改善。

3 討 論

AS好發(fā)于15～25歲男性，晚期髖關(guān)節(jié)軟骨面破壞、消失，極易形成骨性強(qiáng)直。既往多以發(fā)病20年、病情穩(wěn)定，ESR、CRP正常為全髖關(guān)節(jié)置換時機(jī)，但髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直后肌肉廢用性萎縮嚴(yán)重程度與手術(shù)難度呈正相關(guān)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)難度隨之遞增，疾病早期與晚期行全髖關(guān)節(jié)置換療效有明顯差異[1]，對髖關(guān)節(jié)疼痛難忍、關(guān)節(jié)僵硬及非功能位融合，藥物療效不明顯的患者，若全身情況較好，無體內(nèi)活躍感染灶，應(yīng)及時手術(shù)治療。

AS患者全髖關(guān)節(jié)置換時相對年輕，且多合并骨質(zhì)疏松，對手術(shù)時機(jī)、操作水平、假體選擇、術(shù)后康復(fù)等有較高要求。對年輕、CT顯示髖臼及股骨骨質(zhì)尚好者應(yīng)選用固定牢固、接觸面積大、植骨容易的生物型假體，即使將來假體松動需要翻修，也可避免骨質(zhì)過多破壞及骨水泥取出困難；對年齡較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、股骨髓腔大、皮質(zhì)薄者，螺釘固定牢固度欠佳，易造成皮質(zhì)破裂、骨折等，可采用骨水泥型假體，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

矯正攣縮關(guān)節(jié)、骨盆傾斜及髖關(guān)節(jié)骨性融合者髖臼假體精確放置為手術(shù)難點。后外側(cè)入路可清晰顯露臀肌，準(zhǔn)確評價外展肌功能，利于瘢痕增生組織及骨痂切除，髖臼前方軟組織攣縮者可于大轉(zhuǎn)子水平橫行切開闊筋膜，充分松解以利股骨頭脫位切除，髖關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直及骨性強(qiáng)直者可先截斷股骨頭頸。骨性強(qiáng)直者股骨頭與髓臼的真正界限術(shù)中難辨，應(yīng)注意患者體位，隨時調(diào)整髓臼銼方向，使其對準(zhǔn)原髓臼中心[2]。髓關(guān)節(jié)高度屈曲強(qiáng)直畸形者關(guān)節(jié)囊攣縮、前方肌群短縮，影響術(shù)后髓關(guān)節(jié)活動，應(yīng)允許術(shù)后殘余畸形存在，避免術(shù)中軟組織松解過度導(dǎo)致假體松脫。CFP（保留股骨頸的全髖關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)）可全長保留股骨頸，對股骨近端骨質(zhì)破壞較少[3]，翻修手術(shù)時可從股骨頸基底部截骨，假體取出及新假體安放較為方便，臨床可酌情選擇。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化與功能失調(diào)、術(shù)中骨誘導(dǎo)刺激、創(chuàng)傷性炎癥、感染等有關(guān)，AS患者異位骨化發(fā)生率不高于因其它疾病行全髖關(guān)節(jié)置換者，圍手術(shù)期不必針對性預(yù)防用藥[4]，操作輕柔、骨碎屑沖洗徹底，早期髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及放射療法等均有助于減少異位骨化的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度改善有限，與髖關(guān)節(jié)長期活動受限、髖部肌力差、周圍軟組織攣縮及骨化性肌炎有關(guān)，應(yīng)結(jié)合主、被動活動，逐漸增加關(guān)節(jié)周圍軟組織延展性。AS患者髖關(guān)節(jié)長期處于強(qiáng)直狀態(tài)，術(shù)后應(yīng)逐漸提高其活動度，常需2～3年甚至更久，術(shù)后康復(fù)十分重要，但負(fù)重過早、活動量過大可誘發(fā)假體松動，非骨水泥型假體術(shù)后應(yīng)避免負(fù)重12w，使用雙拐保護(hù)4w，但不宜臥床太久，以免發(fā)生下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。

[1]常增林,李鋒,陳安民,等.強(qiáng)直性脊柱炎非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中期隨訪[J].中國矯形雜志,2003,11(10):1339-1342.

[2]楊玉輝,張遠(yuǎn)鷹,王金成,等.強(qiáng)直性脊柱炎雙側(cè)髓膝關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的功能重建[J].中國矯形外科雜志,2008,16:23-26.

[3]顏連啟,黃冠程,郭開今,等.股骨頸全長保留的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,6:527-528.

[4]Kubiak EN,Moskovieh R,Errieo TJ,et a1.Orthopaedic management of ankylosing spondylitis[J].J Am Acad Orthop Surg,2005,13(4):267-278.