27例肺動(dòng)脈栓塞臨床分析

張冬梅 張 軍

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)四科，河南 平頂山 467000）

脈栓塞（PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其他分支引起的肺循環(huán)障礙的一種臨床和病理生理綜合征。該病在臨床上缺乏典型表現(xiàn)易于其他疾病混淆，故誤診漏診率高。近年來隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高及診療技術(shù)的提高大大提高了搶救成功率。本文對(duì)我院2004年1月至2011年12月診治的27例肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例肺動(dòng)脈栓塞癥患者，男16例女11例，年齡39～84歲平均66.1歲。主要癥狀為胸悶、胸痛、咳嗽及咯血、煩躁不安、暈厥、呼吸困難、驚恐甚至瀕死感。主要體征有：呼吸氣促（＞20次/分）、紫紺、心動(dòng)過速（＞100次/分）、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、P2亢進(jìn)或分裂可伴發(fā)熱等。

1.2 危險(xiǎn)因素

下肢深靜脈血栓10例，骨折4例，肥胖3例，充血性心力衰竭5例，外科手術(shù)后3例，惡性腫瘤1例，口服避孕藥1例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 血?dú)夥治龊虳-二聚體

肺血管床堵塞15%～20%，可出現(xiàn)低氧血癥PaO2＜80mmHg（21例）發(fā)生率為76%[1]。D-二聚體對(duì)血栓形成敏感，但特異性較低受其他疾病如外傷、腫瘤、心梗等影響較大。本組D-二聚體＞500mg（26例）。

1.3.2 心電圖

非特異性ST-T改變16例，SIQⅢTⅢ5例,肺性P波和右束支傳導(dǎo)阻滯6例，ST-T波改變6例，順鐘向轉(zhuǎn)位10例，正常心電圖2例。

1.3.3 超聲波

20例患者行心臟彩超檢查。右室、右房擴(kuò)大著7例，肺動(dòng)脈高壓（＞30mmHg）5例，三尖瓣關(guān)閉不全反流5例，右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低3例。18例患者行下肢靜脈血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓15例。

1.3.4 X線胸片

肺紋理局部稀疏、透亮度增加4例，局部侵潤(rùn)性陰影4例，右下肺動(dòng)脈增寬3例。

1.3.5 螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）示

肺動(dòng)脈及其分支部分充盈缺損完全阻塞。

1.4 誤診情況

27例患者初步診斷誤診為冠心病7例，其中6例診斷為急性心梗，另外1例長(zhǎng)期診斷為心絞痛；誤診為肺心病2例、肺炎1例。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療

絕對(duì)臥床，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，保持大便通暢，避免用力必要時(shí)灌腸，鎮(zhèn)靜、止痛、止咳等。

1.5.2 溶栓治療

4例符合溶栓條件，行尿激酶2000IU/kg靜脈滴注2h。

1.5.3 抗凝治療

全部應(yīng)用抗凝治療，低分子肝素鈉0.4ml，12h/d與華法林聯(lián)合使用，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2～3同時(shí)停用低分子肝素鈉單獨(dú)口服華法林?？偗煶?個(gè)月。

2 結(jié) 果

本組患者中4例行溶栓加抗凝治療全部有效，有效率100%。皮膚黏膜出血1例，未予特殊處理3d后自行吸收：23例行單純抗凝治療，16例有效，2例分別出現(xiàn)消化道出血，予停藥并對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；死亡5例其中大面積肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，雖給予靜脈溶栓治療但均于發(fā)病24h內(nèi)死亡3例，死于原發(fā)病2例。

3 討 論

肺栓塞是一種常見的急性心肺血管病，其發(fā)病率高尤在西方較為多見，據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，每年約有700000例患者，死于肺栓塞的約5萬(wàn)人，在死亡原因中居第3位（僅次于惡性腫瘤和心肌梗死）。國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確的流行病學(xué)資料。由于其缺乏特征性臨床表現(xiàn)，造成肺栓塞的漏診率、誤診率較高，延誤了病人的有效治療，未經(jīng)治療的PE病死率為25%-30%。靜脈血栓形成的基本原因是血液瘀滯，血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷，制動(dòng)、創(chuàng)傷、手術(shù)后、有創(chuàng)檢查及介入性治療后，如冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、靜脈插管、慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、口服避孕藥、腦卒中及V因子突變、抗凝血缺乏的先天性缺陷等，都是肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本組病例中下肢靜脈血栓者10例，約占37%是目前公認(rèn)的首要原因[2]。

雖然肺動(dòng)脈栓塞的各種癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室一般檢查結(jié)果都是非特異性的，且診斷價(jià)值有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些資料并綜合分析，對(duì)診斷有相當(dāng)精確的提示[3]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性纖溶蛋白的代謝產(chǎn)物[4]。敏感高而特異性差,急性肺栓塞時(shí)升高，若含量低于500μg/L，有重要的排除診斷價(jià)值。心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治?、D-二聚體測(cè)定及心臟超聲可作為診斷肺栓塞的初步篩選手段。氧分壓下降、D-二聚體升高和心臟彩超提示右室、房擴(kuò)大，不明原因肺動(dòng)脈高壓等。而懷疑肺栓塞是，應(yīng)做進(jìn)一步檢查，如螺旋CT、肺動(dòng)脈造影明確診斷。

肺栓塞一經(jīng)確診，應(yīng)盡快采取有效治療措施，以減低死亡率，提高搶救成功率。目前最重要、常用的是兩種方法，即溶栓、抗凝治療。若無(wú)出血等禁忌癥，對(duì)大面積或次大面積伴有右心功能不全的肺栓塞患者主張溶栓治療。溶栓的時(shí)間窗一般定為14d以內(nèi)，但若近期有新發(fā)PTE征象可適當(dāng)延長(zhǎng)。常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的療效相仿但因rt-PA價(jià)格較昂貴本組患者溶栓采取的是UK?？鼓委熓荘E的基本治療方法，對(duì)于溶栓治療結(jié)束后或不符合溶栓指征的患者采用抗凝治療。

總之PE絕大多數(shù)是可以治療的，故及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和有效的治療就顯得較為重要。臨床思維僵化，不深入探查，不適時(shí)轉(zhuǎn)變思路是誤診的主要原因。為減少誤診和漏診需要進(jìn)一步提高對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的警惕，如遇到難以解釋的呼吸急促、胸悶、咯血和暈厥等癥狀，尤其當(dāng)患者存在下肢深靜脈形成、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、慢性心肺腦疾病等易患因素時(shí)應(yīng)警惕PE的可能，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

[1]kearon C.Diagnosis of pulmonary embolism[J].CMAJ,2003,168(1):183-194.

[2]kearon C.Diagnosis of pulmonary embolism[J].Chest,2003,168(16):183-194.

[3]時(shí)啟標(biāo),張子彬.現(xiàn)代臨場(chǎng)整體序貫急診救護(hù)治療學(xué)[M].北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2001:251-261.

[4]錢洪明.江慧三種抗凝蛋白和D-二聚體含量檢測(cè)及臨床意義.[K]國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè),2005,6(26):331-332.