47例頑固性高血壓臨床治療體會(huì)

許 霞

（江蘇省南通市崇川區(qū)觀音山社區(qū)服務(wù)中心，江蘇 南通 226014）

隨著我國生活水平的提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國18周歲及以上的高血壓患者人數(shù)估計(jì)超過了1.6億[1]，其中頑固性高血壓患者人數(shù)約占高血壓患者總?cè)藬?shù)的5%～10%[2]。經(jīng)過常規(guī)的降高血壓藥物治療后，大多數(shù)的高血壓患者的血壓都能控制在理想范圍內(nèi)，但是仍有少數(shù)患者在經(jīng)過較大劑量的降高血壓藥物聯(lián)合治療后，其血壓仍不能控制在理想范圍內(nèi)，因此考慮為頑固性高血壓。這種現(xiàn)象在臨床上非常常見，醫(yī)治難度大且時(shí)間長，給患者及其家庭帶來了很大的困擾和一定的經(jīng)濟(jì)壓力?，F(xiàn)將我院2008年11月至2011年11月收治的47例頑固性高血壓患者的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)地分析，針對性進(jìn)行規(guī)范化治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1999年WHO/ISH（世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟）制定的高血壓診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，頑固性高血壓的定義[4]：是指患者的生活方式合理，并長期服用3種常規(guī)的降高血壓藥物（包括一種利尿劑降壓藥）治療且接近最大劑量藥物的聯(lián)合治療后，血壓仍未控制在140/90mmHg （18.67/12kPa）以下者，或伴有慢性腎病或糖尿病患者的血壓未能降到130/80mmHg（17.33/10.67kPa）以下，或老年單純性收縮期高血壓患者的收縮壓未能降到160mmHg（21.33kPa）以下。

1.2 臨床資料

本組共47例高血壓患者，均符合高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男31例，女16例，年齡31～81歲，平均（55±10.2）歲，平均病程12年。高血壓Ⅰ期5例、Ⅱ期22例、Ⅲ期13例，單純收縮期高血壓7例；其中伴糖尿病11例，慢性腎病7例，高脂血癥5例，冠心病3例，伴靶器官損害3例。

1.3 治療方法

1.3.1 病因分析

詳細(xì)分析本組47例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)均存在用藥不合理或生活方式不當(dāng)?shù)那闆r。①用藥不合理：患者只是服用某一種降高血壓藥物，忽略了聯(lián)合用藥的綜合作用，導(dǎo)致了血壓的久治不降；②依從性差：患者因無自覺癥狀或過分擔(dān)心藥物副作用而自行減藥、停藥、減少聯(lián)合用藥處方；③飲食不當(dāng)：高血壓病后不注意控制飲食，常期高鹽飲食、嗜酒、抽煙，動(dòng)脈硬化加重，血管彈性變小，致使血管痙攣，血壓久治不降；④精神緊張：部分患者的情緒不穩(wěn)定，經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，兒茶酚胺類物質(zhì)分泌過多，血管收縮，使得血壓居高難下；⑤運(yùn)動(dòng)量少：部分患者不愛活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量太少，除了吃飯與睡覺外，生活中基本上沒有運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，只是單純性地依靠抗高血壓藥物的治療，血壓居高難下。

1.3.2 治療方案

1.3.2.1 非藥物治療

①合理安排飲食：控制膳食脂肪的攝入量，每人每日攝入的脂肪熱量在25%以下；飲食清淡，每人每日攝入鹽量＜6g；多吃水果和蔬菜；補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白、鉀和鈣；控制飲酒量，男性每日攝入酒精量＜20～30g，女性＜10～15g；②減輕體質(zhì)量：建議體質(zhì)量指數(shù)控制在24kg/m2以下；③增強(qiáng)鍛煉；④放松心情，保持心態(tài)平和，減少應(yīng)激。

1.3.2.2 藥物治療

①病因治療：在臨床上經(jīng)常會(huì)碰到即使排除了繼發(fā)性高血壓的可能性后仍不能找到患者血壓升高原因的情況，如高脂血癥或高胰島素血癥等。有相當(dāng)一部分頑固性高血壓患者在通過自測血壓或24 h血壓監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)只是白大衣效應(yīng)。在這種情況下，患者服用鈣拮抗劑后血壓會(huì)下降，原理可能是減輕了患者體內(nèi)的交感活性。因此，確定頑固性高血壓患者血壓升高的原因?qū)τ谥委燁B固性高血壓尤為重要。②提高患者依從性：部分患者常不能夠堅(jiān)持長期的治療，甚至對治療產(chǎn)生排斥，此時(shí)如果沒有其他有效的辦法，應(yīng)立即對患者停止治療，進(jìn)行24h血壓監(jiān)測，測定患者血液中的藥物濃度，制定新的治療方案以減輕患者對治療的排斥感。對于部分傾向于漏服藥物的患者，建立嚴(yán)格的血壓監(jiān)測制度及隨診制度。③檢測藥物劑量和藥物聯(lián)合是否恰當(dāng)：如果是由于藥物劑量太小引起患者的血壓久治不降，可以加大藥物劑量；藥物聯(lián)合使用時(shí)嚴(yán)格注意搭配，如：鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑與β受體阻滯劑、大多數(shù)降壓藥與利尿劑合用等。④加強(qiáng)利尿劑的使用：患者血壓頑固地依賴于其去除的血容量，當(dāng)患者體內(nèi)多余的血容量不能充分地被去除而引起血壓頑固性升高，其他5種一線降壓藥效果不好時(shí)應(yīng)增加利尿劑的劑量。⑤時(shí)相性治療：在制定具體的治療方案前，對患者進(jìn)行24h的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，以記錄24h內(nèi)血壓的峰值走向，再根據(jù)患者自身血壓的高峰與低谷時(shí)間段，個(gè)性化地選用起效于不同時(shí)間段的降高血壓藥物和調(diào)整患者服藥的時(shí)間，從而提高藥效性，更加有效地降低血壓。不同的降高血壓藥物起作用的時(shí)間段不同，如：α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、交感抑制劑能有效地降低晚上的血壓；β受體阻滯劑能有效地降低早晨的血壓；利尿劑或鈣拮抗劑可以應(yīng)用于任何時(shí)間段。因此，在選用降高血壓藥物時(shí)，應(yīng)認(rèn)真參考每位患者的血壓晝夜節(jié)律變化。

2 結(jié) 果

47例頑固性高血壓患者中，44例患者經(jīng)治療后血壓控制在正常范圍140/90 mmHg （18.62/11.97 kPa）以下，控制不理想的3例患者均為繼發(fā)性高血壓。血壓有效控制率為93.6%。

3 討 論

目前，治療頑固性高血壓的方法大多都是選擇聯(lián)合用藥。然而不管選用何種藥物或如何聯(lián)合用藥，患者在服用降高血壓藥物都應(yīng)該遵循如下用藥準(zhǔn)則：①服藥初期應(yīng)該選擇小劑量；②針對患者自身血壓的峰值走向，制定合理的藥物聯(lián)合和用藥時(shí)間，提高藥物利用率，減少不良反應(yīng)，達(dá)到最大降壓效果；③如果患者長期服用某種降高血壓藥物后降壓效果不明顯或出現(xiàn)副作用，應(yīng)對患者進(jìn)行血壓監(jiān)測，并改用其他藥物，而不是單純地增加藥物劑量或聯(lián)合使用其他的降高血壓藥物；④盡可能地使用長效的降高血壓藥物，每日1劑，作用可以24h，減少對患者日常生活的干擾；⑤注重個(gè)體化治療的原則。

綜上所述，對于頑固性高血壓患者，只要積極探求患者血壓久治不降的原因，排除繼發(fā)性高血壓，減少干擾治療的外界因素，認(rèn)真分析患者的臨床資料，重新研究患者以往的治療方案，針對患者自身的情況，制定個(gè)性化治療方案，改善患者的依從性，相信大多數(shù)的頑固性高血壓患者的血壓是可以控制在理想范圍內(nèi)的。

[1]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓防治指南[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2]盧敏,曹建湘.頑固性高血壓60例臨床分析[J].中國醫(yī)刊,2002,37(10):29.

[3]李立明,饒克勤,孔靈芝,等.中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志,2005,26(4):478-484.

[4]趙水平,胡大一.血管病診療指南解讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:166.