吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)300例術(shù)后出血的處理

陳招武 夏悅明 李 旋 林德新 張 勇 余幼鳳

福建省寧德市醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）普外科，福建寧德 352100

吻合器痔上黏膜環(huán)行切除釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），是建立在 1975年 Thomson WH最早提出的 “肛墊下移是痔形成的基礎(chǔ)”的學(xué)說上形成的。1998年意大利學(xué)者Longo設(shè)計的一種通過吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜來治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔的手術(shù)方法，取得了滿意的療效。2000年6月姚禮慶教授在我國率先施行了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)。因其手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、患者疼痛輕、住院時間短以及無肛門狹窄等并發(fā)癥，在全國范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。目前有關(guān)規(guī)范認為PPH主要適用于嚴重出血的Ⅱ度痔、Ⅲ度及Ⅳ度脫垂性痔，直腸黏膜內(nèi)脫垂。PPH作為治療痔病的一種新的手術(shù)方式，曾經(jīng)風靡一時。但是近幾年國內(nèi)外有學(xué)者對PPH嚴重并發(fā)癥均有不同程度報告，同時對PPH機制的探討也存在較多爭議，認為醫(yī)生和患者在選擇PPH時都要慎重，嚴格掌握適應(yīng)證及有效處理并發(fā)癥[1-2]。本院2003年3月～2012年7月采用PPH治療重度痔病患者300例，現(xiàn)就其并發(fā)癥的防治體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組300例均為2003年3月～2012年7月福建省寧德市醫(yī)院普外科收治的住院患者，其中，男202例，女98例，年齡28～80歲，平均49歲。病史1～40年，平均15年。按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范修訂制定的痔診治標準進行分期[3]：反復(fù)出血的II期痔20例，Ⅲ期痔178例，Ⅳ期痔102例。伴有血栓性外痔30例，結(jié)締組織處痔21例。主要表現(xiàn)為大便帶血、痔塊脫出、疼痛，偶有排便困難及肛門下墜感。

1.2 器械

主要采用國產(chǎn)痔切除吻合器，包括32 mm的吻合器、肛鏡、內(nèi)襯、荷包導(dǎo)引器、線鉤，1根2-0華威可吸收線（大針），1根3-0強生可吸收線。

1.3 術(shù)前處理

術(shù)前8 h禁食、4 h禁水、服用20%甘露醇、灌腸1～2次，詳細檢查排除出血性疾病、腫瘤等。對合并癥如糖尿病、高血壓等行相關(guān)治療；炎癥、充血水腫及合并肛周炎癥等情況的患者，予控制炎癥后再擇期行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒，女性患者同時做陰道消毒。擴肛至3～4橫指，置入肛管擴張器，并用4號絲線固定。固定肛鏡后將荷包引導(dǎo)器置入，在齒線上方2～4 cm處用2-0華威可吸收線自6點或痔核脫出明顯處開始順時針向黏膜下層縫合1周，女性應(yīng)注意不要將陰道后壁黏膜縫入。退出荷包引導(dǎo)器，將張開到最大限度的32 mm吻合器前端的抵釘座深入到荷包線上方，用紗布將外痔盡量向肛內(nèi)推送，減少術(shù)后殘留皮贅，將荷包線打結(jié)，用掛鉤將縫線尾端從吻合器側(cè)孔帶出，用力牽引兩根縫線的同時，順時針旋轉(zhuǎn)吻合器的調(diào)節(jié)螺桿至標志線為止，打開保險裝置（女性患者一定做陰道指診，防止損傷陰道）后擊發(fā)，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)40 s左右 （可加強止血作用）。將吻合器逆時針方向旋轉(zhuǎn)270°，輕輕退出肛管。認真檢查吻合口部位是否出血，對于活動性出血，局部用3-0強生可吸收線縫合止血。將外包繞凡士林紗布及可吸收止血紗布的32號橡膠管塞進肛門通氣及作壓迫止血。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后當日禁食，適當應(yīng)用抗生素2～3 d，以及止血藥，應(yīng)用藥物抑制排便24～36 h，男性50歲以上患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管1～2 d，其余患者應(yīng)用特拉唑嗪等藥物減少尿潴留，術(shù)后第1天開始給流食，術(shù)后第2～3天改半流食，觀察3～9 d，定期隨訪。

2 結(jié)果

300例患者中，術(shù)中即刻出血的有220例，占總病例數(shù)的73.30%，其中，搏動性出血70例（23.30%），其余為吻合口滲血（50.00%），無吻口撕裂，二者均直視下用3-0可吸收縫線作“8”字縫合止血，能有效止血。術(shù)后出血15例，其中，24 h以內(nèi)的3例，大出血1例（出血量大于200 mL）；大于24 h的12例，大出血2例（出血量大于100 mL）。其余為少量便血12例（4.00%）。術(shù)后24 h內(nèi)大出血1例考慮為原發(fā)性出血，經(jīng)過立即手術(shù)探查止血發(fā)現(xiàn)吻合口母痔區(qū)動脈搏動性出血，經(jīng)縫扎止血，出血被有效控制。其余出血經(jīng)常規(guī)給予凝血酶凍干粉等保留灌腸止血，肛門內(nèi)置入復(fù)方角萊酸酯栓，臥床休息，常規(guī)導(dǎo)尿等保守對癥處理后過關(guān)。

3 討論

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，PPH在痔病治療中優(yōu)勢明顯，特別為重度痔的治療提供了一種簡單有效、痛苦小的手術(shù)方式。但PPH手術(shù)同樣存在較多并發(fā)癥，尤其是大出血等，若不及時處理或者處理不當將嚴重危害患者的生命安全，已受到臨床的廣泛關(guān)注。PPH出血的常見因素包括出血性疾病、糖尿病、高血壓、腫瘤等，因此，術(shù)前需注意篩查，預(yù)防性處理。本組患者術(shù)前均有嚴格篩查，基本排除全身性因素所致出血。根據(jù)臨床經(jīng)驗，PPH術(shù)后出血的局部因素分為原發(fā)性出血與繼發(fā)性出血。原發(fā)性出血指術(shù)后24 h以內(nèi)的出血，主要原因有：（1）手術(shù)操作經(jīng)驗不足。如手術(shù)人員對吻合器的操作不夠熟練，直腸黏膜未能完全切斷，在縫合荷包時反復(fù)進針或縫合過深，導(dǎo)致局部血腫，或粗暴操作等[4]。本組手術(shù)主刀均由高年資副主任醫(yī)師把關(guān)，手術(shù)操作熟練，把操作不當?shù)认嚓P(guān)因素降低至最低程度。對術(shù)中即刻出血的患者均在直視下用3-0可吸收縫線作“8”字縫合止血，能有效止血。本組有1例考慮為原發(fā)性大出血，經(jīng)過立即手術(shù)探查止血發(fā)現(xiàn)吻合口母痔區(qū)動脈搏動性出血，經(jīng)縫扎止血，出血有效控制。術(shù)后反思認為，對術(shù)中可疑出血病例可預(yù)防性行母痔區(qū)動脈結(jié)扎預(yù)防術(shù)出血。（2）吻合器質(zhì)量不過關(guān)。本組使用一次性質(zhì)量較好的國產(chǎn)吻合器，術(shù)中未出現(xiàn)切割不全及吻合口撕裂等情況，效果較好。繼發(fā)性出血是指術(shù)后超過24 h的出血。主要由感染、大便摩擦導(dǎo)致吻合口形成潰瘍引起[5]。此類出血多發(fā)生在術(shù)后3～7 d。此期間吻合口大多高度水腫，部分有裂口、血腫、潰瘍形成，在此情況下吻合口的組織變得脆弱，在大便時容易發(fā)生損傷導(dǎo)致出血，有時出血量極大[6]。其常見原因為：（1）術(shù)后患者進食過早，吻合口未愈合前干結(jié)大便引起機械性損傷。（2）患者本身有胃腸道疾病，術(shù)后早期排便次數(shù)過多或便秘、大便干結(jié)導(dǎo)致創(chuàng)面出血。（3）吻合口感染等。本組經(jīng)手術(shù)24 h后出血的患者有12例，大出血2例（出血量大于100 mL），均保守治療過關(guān)。認為繼發(fā)性出血一般不急于手術(shù)止血，因為此期間創(chuàng)面炎性水腫明顯，術(shù)中止血效果不佳，一般經(jīng)過積極對癥處理可達到有效止血效果。

總之，筆者通過對300例病例的觀察認為，通過PPH對痔上黏膜可控性、有效性地切除，保護了肛墊本身，術(shù)后精細控便能力不受影響，極大地減少了術(shù)后肛門墜脹感和疼痛，縮短了病程，療效明顯，是治療重度痔病的一種新的良好的方式，但PPH手術(shù)同樣存在較多并發(fā)癥，尤其是大出血等。因此，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前處理存在出血的全身性因素、術(shù)中熟練操作、術(shù)后密切觀察及有效處理對防治PPH術(shù)出血十分重要。

[1]陳艷妮，江濱.痔上黏膜環(huán)形釘合術(shù)（PPH）治療Ⅲ°-Ⅳ°痔70例臨床分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，12（6）：211-212.

[2]司徒光偉，周珞華，等.痔上黏膜環(huán)切術(shù)1077例回顧[J].中國實用外科雜志，2010，30（7）：600-601.

[3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范修訂[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：342.

[4]陳艷，張?zhí)K閩.環(huán)狀混合痔PPH術(shù)后出血原因分析及處理[J].臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)信息，2011，24（5）：2438.

[5]潘曉飛.PPH術(shù)后繼發(fā)性出血分析與處理[J].結(jié)直腸肛門外科，2011，17（6）：387-388.

[6]陳華兵，劉少瓊.PPH術(shù)式大出血原因及防治[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2011，39（1）：98-100.