馬新童,狄 紅,楊 棟,張廣中
(1.新疆和田市人民醫(yī)院中醫(yī)科,新疆 和田 848000;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)
經(jīng)方中膠飴應(yīng)用辨析*
馬新童1,狄 紅1,楊 棟2,張廣中3△
(1.新疆和田市人民醫(yī)院中醫(yī)科,新疆 和田 848000;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)
經(jīng)方;膠飴;辨析
△通訊作者:張廣中,Tel:15901132668,E-mail:zhgzh62000@yahoo.com.cn。
應(yīng)用經(jīng)方治療疾病往往可取得如風(fēng)吹云、立竿見(jiàn)影之效。然而,醫(yī)圣張仲景在經(jīng)方的論述過(guò)程中可謂字字珠璣,對(duì)其中諸如藥物的選擇、炮制、劑量、配伍比例、煎法、服法、藥后反應(yīng)等每一個(gè)細(xì)節(jié)都做了明確的交代。醫(yī)者在經(jīng)方的應(yīng)用過(guò)程中要真正地做到如理、如法,才能取得經(jīng)方之神效。筆者在多年的臨床過(guò)程中對(duì)此體會(huì)深刻,經(jīng)方中藥物選擇偏差、藥物配伍比例不如法、煎服方法不恰當(dāng)都可能帶來(lái)天壤之別的臨床效果。為此,筆者就膠飴在臨床上的應(yīng)用體會(huì)來(lái)探討經(jīng)方的正確應(yīng)用。
膠飴在經(jīng)方中主要見(jiàn)于建中類(lèi)方劑,即小建中湯、大建中湯和黃芪建中湯。其中,小建中湯在《傷寒論》和《金匱要略》中均有論述。如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》的“傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之”和“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”;《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中的“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之?!薄督饏T要略·黃疸病脈證并治》中的“男子黃,小便不利,當(dāng)與虛勞小建中湯”;《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中的“婦人腹中痛,小建中湯主之?!贝蠼ㄖ袦?jiàn)于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》:“心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上沖皮起,出現(xiàn)有頭足,上下痛而不可觸近者,大建中湯主之”;黃芪建中湯見(jiàn)于《金匱要略·虛勞病脈證并治》:“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之?!贝送?,在《千金要方》中尚記載當(dāng)歸建中湯,治婦人產(chǎn)后虛羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少氣,或苦少腹中急,摩病引腰者,不能食飲。產(chǎn)后一月日,得服四五劑為善,令人強(qiáng)壯宜。
在以上方劑中,膠飴所用劑量均為一升,煎服方法是在將其他藥物煎煮完畢去滓后,“內(nèi)飴,更上微火消解”。在小建中湯的煎服法后有“嘔家不可用建中湯,以甜固也”的說(shuō)明,而在大建中湯后則有“如一炊頃,可飲粥二升,后更服,當(dāng)一日食糜,溫覆之”的交代。
膠飴在《傷寒論》中首次應(yīng)用見(jiàn)于條文:“傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之?!比嘶紓螅霈F(xiàn)了陽(yáng)澀陰弦的脈象,陽(yáng)主表、主寸,陰主里、主尺。澀為陽(yáng)氣有余之象,而弦應(yīng)東方肝膽之經(jīng)。黃元御曰:“甲乙同氣,甲木不降,則寸脈澀,乙木不升,則尺脈弦。[1]”肝木生發(fā)不利則克犯脾土,此即“乘其所勝”之理,太陰病本病有“時(shí)腹自痛”之病情,此處由于受肝木所克,法當(dāng)出現(xiàn)“腹中急痛”,一個(gè)“急”字體現(xiàn)出并非脾臟自病,而是由于受厥陰風(fēng)木之克伐,而“邪之所湊,其氣必虛”,脾之精氣薄弱是“腹中急痛”的內(nèi)在原因。針對(duì)此病情,張仲景給予小建中湯,即桂枝湯倍芍藥加膠飴。方中桂枝色紫赤而條達(dá)肝木、交通水火,倍用白芍之色白性斂以佐金治木,大棗12枚以補(bǔ)充脾及十二經(jīng)之血?dú)?,生姜色黃而和降陽(yáng)明,炙甘草斡旋中州、調(diào)和升降,以上五藥可以調(diào)整氣機(jī)之升降,而又用膠飴一升,一則可以補(bǔ)充“邪之所湊,其氣必虛”之處,使得土氣敦厚而能耐受肝之克犯,體現(xiàn)肝病實(shí)脾之理;二則可以緩腹痛之急,為救急之藥,即《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》所謂“脾欲緩,急食甘以緩之”。若脾氣得以補(bǔ)充之后,病情未差,此時(shí)當(dāng)從肝膽上做文章,以小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)之氣,使之不再克犯脾土,則病自愈。方后張仲景提示嘔家不可用建中湯,以其甜固也,而在《傷寒論》中,酒客亦不可服桂枝湯,無(wú)論是酒客還是嘔家,其中焦多有濕氣彌漫。《素問(wèn)·奇病論》所謂“甘者,令人中滿(mǎn)”,嘔家服用小建中湯有助長(zhǎng)濕氣之嫌,所以不用。
在大建中湯的方證中,患者有“心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上沖皮起,出現(xiàn)有頭足,上下痛而不可觸近”的表現(xiàn)?!靶貫殛?yáng),腹為陰”,心胸居陽(yáng)位卻表現(xiàn)為大寒而痛,此必胸陽(yáng)不宣、陰寒凝聚所致?!皣I不能飲食,腹中寒”為脾胃虛寒之象,而“上沖皮起,出現(xiàn)有頭足”則有小建中湯“腹中急痛”之“急”象,黃元御先生稱(chēng)此因寒水與風(fēng)木合邪,肆行無(wú)畏,排擠沖突所致。而對(duì)于上下痛不可觸近之證,陳修園先生曰:“寒從下上,徹上徹下,充滿(mǎn)于胸腹之間,無(wú)分界限,陽(yáng)氣幾乎要滅絕。[2]”由此可見(jiàn),患者上、中、下三焦陽(yáng)氣虛弱,陰寒彌漫,張仲景主以大建中湯,方中重用干姜溫散中焦寒氣,用二升蜀椒散下焦之寒,人參二兩以固中焦之氣,而一升膠飴則用以大補(bǔ)脾之精氣,使得土氣敦厚,中氣固守,耐受風(fēng)氣之克伐,配合其他三藥合用可大建中氣,使得中陽(yáng)四補(bǔ),上下交泰,諸證平復(fù)。
由以上分析可見(jiàn),小建中湯有調(diào)金木、和陰陽(yáng)、補(bǔ)脾精之效,大建中湯有大建中焦之氣,震懾群陰之功。兩者同為建中湯,雖有大小之別,但均有建立中氣之妙。清代醫(yī)家錢(qián)天來(lái)在《傷寒溯源集》中曰:“建中者,建立中焦之脾土也。蓋脾為五行之主,四臟之本,即《洪范》建中立極之義也?!倍诖蟆⑿〗ㄖ袦?,同時(shí)用到1味藥物即膠飴,可見(jiàn)膠飴在建立中焦之氣、補(bǔ)益脾之精微方面起到了至關(guān)重要的作用。
《神農(nóng)本草經(jīng)》中并沒(méi)有關(guān)于膠飴的論述,后世本草著作根據(jù)自身的認(rèn)識(shí)對(duì)膠飴的功用從不同的角度進(jìn)行了闡述。《本經(jīng)疏證》曰:“飴糖之柔潤(rùn)芳甘,正和脾之土德?!薄睹t(yī)別錄》指出:“飴糖,味甘,微溫,主補(bǔ)虛乏,止渴,止血。”《千金藥方·食治》將膠飴的功用總結(jié)為:“補(bǔ)虛冷,益氣力,止腸鳴,咽痛,除唾血,卻咳嗽?!薄堕L(zhǎng)沙藥解》則根據(jù)膠飴在經(jīng)方中的應(yīng)用認(rèn)為飴糖功在“補(bǔ)脾精,化胃氣,生津,養(yǎng)血,緩里急,止腹痛”。
通過(guò)對(duì)經(jīng)方的分析可見(jiàn),膠飴的最大作用在于建中焦之氣、補(bǔ)脾之精微,對(duì)于因脾之精氣大虛所導(dǎo)致的虛勞、心悸、衄血、腹中痛、四肢酸痛、手足煩熱、男子黃、婦人腹中痛等病證,處方中辨證應(yīng)用膠飴既有治標(biāo)之效,又蘊(yùn)治本之意。筆者在多年的臨床實(shí)踐中,多以建中湯系列方加減的方式來(lái)應(yīng)用膠飴。如臨床應(yīng)用小建中湯加減治療小兒發(fā)熱;用大建中湯加減治療腸胃病證;用大陽(yáng)旦湯,即小建中湯加人參三兩、生黃芪五兩來(lái)治療虛勞;用當(dāng)歸建中湯,即小建中湯加當(dāng)歸三兩來(lái)治療婦科病證;用黃芪建中湯來(lái)治療虛胖證等,均取得了良好的效果,茲舉一臨床驗(yàn)案,以供同道品評(píng)。
張某,男,45歲,2010年7月就診,患舌衄5年余,夏天為重,晨起明顯,不喜食辛辣之物,形體偏瘦,舌紅有細(xì)裂紋,舌易出血,苔少,脈雙手三部略有弦象。西醫(yī)理化檢查均正常,辨證屬虛勞里急、肝不藏血?!端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰:“肝苦急,急食甘以緩之?!碧幮〗ㄖ袦饺缦?桂枝15g,白芍30g,生姜 15g,炙甘草 10g,大棗 4 枚,高粱飴 60g,5 劑,水煎服,每日 3次。每次服藥后吃高粱飴 2個(gè),約20g?;颊叻?劑,舌衄即有好轉(zhuǎn),3劑之后,病已痊愈。
陶弘景曰:“方家用飴糖,乃云膠飴。[3]”鄒澍曰:“如蜜而稀,色如膠,所謂膠飴是也?!备鶕?jù)現(xiàn)代研究,飴糖為米、大麥、小麥、粟或玉蜀黍等糧食經(jīng)發(fā)酵糖化制成的糖類(lèi)食品。飴糖有軟硬之分,軟者為黃褐色濃稠液體,黏性很大。硬者系軟飴糖經(jīng)攪拌,混入空氣后凝固而成,為多孔之黃白色糖冰[4]。軟、硬飴糖雖成分相同,但軟飴糖質(zhì)軟性黏膩,滋陰效果更勝一籌,因而入藥宜選軟飴糖。
由于種種原因,現(xiàn)在臨床上所用膠飴缺乏足夠的藥材來(lái)源,大多數(shù)中藥店并未準(zhǔn)備膠飴這味藥,長(zhǎng)此以往,從醫(yī)者在臨床上應(yīng)用膠飴就有一定的混亂現(xiàn)象,甚至用白砂糖、紅糖、蜂蜜等糖類(lèi)物質(zhì)代替。然而,膠飴味甘、色黃,專(zhuān)入脾經(jīng),其在建中湯中的功用是其他糖類(lèi)所無(wú)法代替的,飴糖所取得的臨床效果也是其他糖類(lèi)所無(wú)法比擬的。陳亦人曾說(shuō):用小建中湯必須使用膠飴,若不用則失掉了張仲景立方的精義[5]。筆者臨床應(yīng)用建中湯類(lèi)方劑多年,亦有相同的感受。雖然專(zhuān)供入藥的膠飴并不多見(jiàn),然而可以用現(xiàn)在的麻糖或高粱飴代替,麻糖和高粱飴的主要成分均為麥芽糖,與經(jīng)方中所用膠飴的主要成分相一致,因而可以在最大程度上彌補(bǔ)不能應(yīng)用膠飴所帶來(lái)的療效損失。
鄭欽安曰:“醫(yī)學(xué)一途,不難于用藥,而難于識(shí)癥;亦不難于識(shí)癥,而難于識(shí)陰陽(yáng)。[6]”辨證識(shí)象是處方遣藥的前提,卻不一定意味著效若桴鼓的產(chǎn)生。醫(yī)圣張仲景勤求古訓(xùn),博采眾方,為《傷寒雜病論》對(duì)辨證識(shí)象、處方遣藥整個(gè)過(guò)程的描述做到了極致,后學(xué)者應(yīng)恪守遵照醫(yī)圣之義,規(guī)矩運(yùn)用經(jīng)方,嚴(yán)格考究藥物,如此方能取得經(jīng)方應(yīng)有的效果。
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1006-3250(2012)02-0210-02
北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)(2011-3-057);國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)皮膚病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科;衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(中醫(yī)皮膚科專(zhuān)業(yè))
2011-08-24