《溫病條辨》三焦溫病用藥規(guī)律探討

口維敏

(甘肅省崇信縣人民醫(yī)院，甘肅 平?jīng)?744200)

《溫病條辨》三焦溫病用藥規(guī)律探討

口維敏

(甘肅省崇信縣人民醫(yī)院，甘肅 平?jīng)?744200)

通過對《溫病條辨》滋陰學(xué)術(shù)思想的探討，強(qiáng)調(diào)陰津在人體生命活動中的重要性，陰津?qū)夭〉陌l(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的影響及保陰護(hù)津在溫病治療上的重要意義。

《溫病條辨》;養(yǎng)陰;理論研究

《溫病條辨》是由清代著名醫(yī)家吳瑭(號鞠通)所著，該書以三焦辨證為綱，對溫病的病因、病機(jī)、診斷、治療及預(yù)后作出了詳盡的闡述，是中醫(yī)學(xué)特別是溫病學(xué)發(fā)展史上一部極其重要的中醫(yī)古典醫(yī)籍。溫病以熱盛傷陰為基本病理特點(diǎn)，因此，祛除溫邪，保養(yǎng)陰津就成為溫病治療的基本原則。歷代醫(yī)家均非常重視人體陰津在溫病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的重要作用，不僅有關(guān)于保津養(yǎng)陰治法的論述，而某些治法對陰津的損傷也有論及。在《溫病條辨》卷首［1］，就引用《金匱真言論》“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病溫”，說明吳氏非常重視陰精，這在辨證論治的方劑中可得印證(如增液承氣湯、大小定風(fēng)珠等)。不僅如此，吳氏還以陰液之存亡斷其生死。他說“蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無留戀，必脫而死也?！惫蕝清a璜曰:“存得一分津液，便有一分生機(jī)?！薄稖夭l辨》從保陰津的角度告誡后學(xué)注意慎用禁用某些治法，以防津液損傷，論述詳盡，對溫病臨床很有指導(dǎo)意義。

1 上焦溫病，主用辛涼忌用辛溫

上焦溫病是指新感溫病的初期，具體病位在心肺，病變常表現(xiàn)為肺經(jīng)病變，多由口鼻而入，其治療采取“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，用藥多以辛涼發(fā)表之劑。創(chuàng)銀翹散輕煎頻服，輕清宣透［2］。辛涼平劑，輕清升上，邪祛熱清，三焦通暢，營衛(wèi)調(diào)和，津液得布，自然微汗而邪透。其所云溫病忌汗即是顧護(hù)陰津。邪入氣分，無形之熱盛，則“以速清為要”。但治療后，若病仍在肺，則加用甘涼滋潤之品、滋養(yǎng)胃陰之藥培土以生金，一則“胃土為肺金之母”，可清金保肺，保護(hù)肺津;一則固護(hù)中土，“先安未受邪之地”，防止熱邪內(nèi)陷，逆?zhèn)骰蝽槀鞫瓷?。里熱熾盛，逼津外泄，“非虎嘯生風(fēng)，金颶退熱而不能保津也”，故用仲景之白虎湯速清氣分邪熱而護(hù)津。若見“脈浮大而芤，汗大出”之陰虛而陽不固者，用白虎加人參湯，“使陽能生陰”以救化源欲絕。對太陰溫病，陰液已傷而邪熱不甚僅見渴甚者，以甘寒救濟(jì)之法，用雪梨汁、五汁飲治之，以養(yǎng)肺胃之陰。

治療溫病首當(dāng)忌辛溫解表。吳鞠通指出:“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹，汗出過多者，必神昏譫語?！睂Υ耍谧宰⒅姓f:“溫病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太陽之表，故不得傷太陽經(jīng)也。時醫(yī)不知而誤發(fā)之，若其人熱甚血燥，不能蒸汗，溫邪郁于肌表血分，故必發(fā)斑疹也。若其表疏，一發(fā)而汗出不止，汗為心液，誤汗亡陽，心陽傷而神明亂，中無所主，故神昏。心液傷而心血虛，心以陰為體，心陰不能濟(jì)陽，則心陽獨(dú)亢。心主言，故譫語不休也。且手經(jīng)逆?zhèn)鳎篮敝?，手太陰病不解，本有必傳手厥陰心包之理，況又傷其氣血乎!”可見，溫病初起，溫?zé)崆忠u肺衛(wèi)，應(yīng)辛散涼泄以疏散衛(wèi)表風(fēng)熱之邪。若復(fù)加辛溫之品則助邪增熱，燥傷陰津，使病理傳變更加迅速，導(dǎo)致內(nèi)陷生變，從而易出現(xiàn)斑疹、動血、神昏、痙厥等危重癥。即“溫病最善傷陰，用藥又復(fù)傷陰，豈非為賊立幟乎?”所以，治療溫病，切忌辛溫解表，即使是“客寒包火”證，也只能暫與或少佐辛微溫之品，一旦寒邪得解，須立即停用，改投寒涼之劑，以清解溫?zé)嶂啊?/p>

2 中焦溫病，主用甘寒慎用苦寒

中焦溫病是指溫病的中期，多由上焦溫病不解下傳而來。吳氏謂:“上焦不治，則傳中焦胃與脾也?！逼洳⌒远鄬儆趯?shí)證，多為氣分大熱或陽明腑實(shí)，時有營血證候。治療多以清氣法及瀉下法，“治中焦如衡，非平不安”。由于胃處中焦，所有疾病均可影響到胃。《溫病條辨·中焦》所言:“陽明如市，胃為十二經(jīng)之海，土者萬物之所歸也，諸病未有不過此者。”溫?zé)岵⌒耙讉拔戈?。因此，無論何種溫病，均可導(dǎo)致胃陰受損。故而在溫?zé)岵〉闹委熤校謴?fù)胃的功能、滋養(yǎng)胃陰，乃為當(dāng)務(wù)之急［3］。如《溫病條辨·中焦》中指出:“下后不大便十?dāng)?shù)日，甚至二十日，乃腸胃津液受傷之故，不可強(qiáng)責(zé)其便，但與復(fù)陰，自能便也。”吳氏創(chuàng)增液湯、增液承氣湯等方，顧護(hù)津液，防止傳變?！瓣柮鳒夭?，下后汗出”者，以益胃湯復(fù)其陰。吳氏的護(hù)陰思想還表現(xiàn)在其靈活加減運(yùn)用仲景承氣類方。在承氣類方中減枳實(shí)、厚樸苦燥傷陰之品加入甘寒滋陰或養(yǎng)血補(bǔ)氣之品，發(fā)展演變成護(hù)胃承氣湯、新加黃龍湯、增液承氣湯等，使之“下不傷正，滋不留邪”?！稖夭l辨》中滋養(yǎng)胃陰常用甘寒救陰、酸甘化陰之法。于甘寒藥中加入酸味藥，如烏梅、白芍、木瓜等，即為酸甘化陰之法?！稖夭l辨·中焦篇》云:“陰傷既定，復(fù)胃陰者莫若甘寒，復(fù)酸味者，酸甘化陰也?！彼嵛端幠苋岣误w(陰)而制肝用(陽)，即可通過抑制肝用而消除其對胃的影響，寓“變胃而不受胃變”之意;同時，酸能斂陰生津，津液得斂而不失，有護(hù)陰之用。代表方如麥冬麻仁湯、人參烏梅湯等。

溫病為溫?zé)嵝再|(zhì)的病邪為患，苦寒似為正治，而吳鞠通卻強(qiáng)調(diào)溫病應(yīng)慎用苦寒之品?！皽夭≡餆幔馄湓?，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚?！睘楹尾豢杉冇媚?其進(jìn)一步解釋道:“舉世皆以苦能降火，寒能清熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥，宋人以目為戶，設(shè)立三黃湯，久服竟至于瞎，非化燥之明征乎?吾見溫病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多，蓋化氣比本氣更烈。”苦雖能降火，但也能化燥，而溫?zé)釣椴?，多見傷津化燥，故?dāng)慎用苦寒，不可以燥治燥。如果濫用，則燥傷津液，反助熱勢，必致津液枯液涸。但其為慎用并非不用，苦寒撤熱當(dāng)注意苦寒化燥也能傷陰，故治療時要掌握分寸，既要祛邪，又要護(hù)陰，吳鞠通在《溫病條辨》常以苦寒與他法合用，如苦寒清熱、苦寒與辛香、苦寒與辛通、苦寒與酸味的酸苦泄熱，酸甘化陰、苦寒與甘寒配伍的甘苦合化陰氣法。前三法用于濕熱證，因?yàn)榭嗪梢曰锛惹鍩嵊朱顫?，再加以辛香宣通氣機(jī)，津液得以輸布，頗合濕熱病理，療效顯著。后兩法用于溫?zé)岵?，既可清熱又可護(hù)陰、養(yǎng)陰。

3 下焦溫病，主用甘咸忌用淡滲

下焦溫病是指溫病發(fā)展過程中的后期階段，由中焦、上焦傳變而來，病性邪少虛多，病位在下焦肝腎。若溫邪久羈中焦，克伐少陰癸水，溫邪傳至下焦，灼傷肝腎之陰，肝腎陰虛，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動。其治療遵“治下焦如權(quán)，非重不沉”的原則，吳氏用甘寒重濁之劑以滋填其陰，重鎮(zhèn)之品以潛鎮(zhèn)浮陽［4］。主張“在下焦以存陰為要，存陰為先”，故于仲景在炙甘草湯中減人參、桂枝、生姜、大棗等溫陽益氣之品，加酸寒補(bǔ)陰之白芍，重在甘潤存津，滋補(bǔ)肝腎，復(fù)脈中之陰，用以治療邪熱少而虛熱多見“脈虛大，手足心熱甚于手背熱者”，此即“以滋陰之品，為退熱之用”。溫邪深入下焦，傷及肝腎精血，非甘寒之劑所能為功，每以甘咸之品以滋填其陰，潛鎮(zhèn)浮陽。藥多取重鎮(zhèn)之鱉甲、龜甲、牡蠣等及厚味滋膩之熟地黃、阿膠等。創(chuàng)用加減復(fù)脈湯、一至三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠、青蒿鱉甲湯等方育陰潛陽。

吳氏認(rèn)為“溫病最善傷精，三陰實(shí)當(dāng)其沖”。實(shí)際上，溫病后期，除了有腎陰耗損外，也常見胃陰虛損之象?！坝诰汝幹?，仍然兼護(hù)脾胃?！币虼耍瑴夭『笃谧萄a(bǔ)胃陰依然十分重要，胃陰充盛，化生水谷精氣的功能正常，則腎精得以補(bǔ)充?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋?“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，即是此意。

溫邪熱熾盛，耗傷津液，每致小便短少，甚或無尿。其非濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣化不利，故治宜養(yǎng)陰生津，津復(fù)則小便必自利。如淡滲以利尿，反耗竭津液，致病危殆。所以，吳鞠通諄諄告誡:“溫病小便不利者，淡滲不可與也，忌五苓、八正輩。”“熱病有余于火，不足于水，惟以滋水瀉火為急務(wù)，豈可再以淡滲動陽而燥津乎?”“溫?zé)嵝”悴焕?，無膀胱不開之證，皆上游熱結(jié)與肺氣不化使然”惟以滋陰瀉火為急。凡此種種，皆體現(xiàn)吳氏重視津液盛衰的思想。吳氏“準(zhǔn)古酌今，細(xì)立治法”，但始終以保津養(yǎng)陰貫穿始終，所創(chuàng)制的治法和方劑，不僅完善豐富了溫病學(xué)說的內(nèi)容，更值得后學(xué)者探究和借鑒。

4 結(jié)語

《溫病條辨》重視胃陰的學(xué)術(shù)思想，為豐富和完善溫病治療學(xué)理論發(fā)揮了積極的作用，同時也示后人以規(guī)矩，指導(dǎo)其準(zhǔn)確判斷溫?zé)嵝约膊〉牟∏楹皖A(yù)后。但是溫?zé)嵝约膊〉倪^程中始終存在著熱盛和陰傷兩大病機(jī)，初期是以邪實(shí)為主，后期則以陰傷為要。所以救陰精應(yīng)當(dāng)先后有序、緩急分明，特別是對溫病早期的治療仍以祛邪為大法，適當(dāng)加入滋養(yǎng)胃陰、保護(hù)肺津之品，否則會使涼遏冰伏、留邪為患。況且《溫病條辨》重視胃陰，并不意味著即以補(bǔ)為法，而要辨證求因，切忌以偏概全。

［1］清·吳 瑭．溫病條辨［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．

［2］李龍飛．論《溫病條辨》辛涼三方之精義［J］．中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(271):233．

［3］楊曉鳳．淺談《溫病條辨》三焦辨證［J］．山西中醫(yī)，2010，(26)5:57-58．

［4］宋素花．溫病三焦辨治的動態(tài)思維觀探討［J］．天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，(30)3:137-138．

R254

A

1006-3250(2012)02-0145-02

口維敏(1969-)，男，甘肅平?jīng)鋈耍敝魅沃兴帋?，從事臨床藥物的管理和使用。

2011-08-07