《辨證錄》中的痛癥治療思想*

李志更

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

《辨證錄》中的痛癥治療思想*

李志更

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

從清代醫(yī)家陳士鐸所著《辨證錄》中治療各種疼痛的篇章中進行研究，綜合分析痛癥的病機、治法、方藥等，以總結(jié)其學術(shù)思想。研究認為，陳士鐸所論導致痛癥的病理因素主要有風、火、寒、蟲、食積、氣滯、瘀血、氣血陰陽虧虛等，其在治法上常詳辨病因、病位、病性，針對性組方用藥，并有自己獨特的藥物認識和運用原則。

辨證錄;陳士鐸;痛癥;治療思想

《辨證錄》［1］是清代名醫(yī)陳士鐸的一部代表作。劉恩順［2］在文章中記載，《辨證錄》成書于清·康熙二十六年(公元1687年)，全書共14卷126門，載證700余則，分別介紹內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病的證治，每一病證都詳列病因、病狀、立法、處方等項，辨證精細、施治靈活。書中載有心痛門、脅痛門、頭痛門、腹痛門、腰痛門、咽喉痛門、牙齒痛門、耳痛門、目痛門、遍身骨痛門等共10篇論述痛癥的專篇。筆者綜合分析了《辨證錄》“痛癥十門”中關(guān)于痛癥的病機、治法、方藥等，并總結(jié)了其治療疼痛的學術(shù)思想，現(xiàn)以病機為綱分論于下。

1 實火內(nèi)盛

實熱火邪犯心則心痛，犯腹則腹痛，犯咽則咽痛，犯齒則齒痛，郁于上中二焦可致遍身疼痛，與瘀相合結(jié)于脅下則脅痛，與寒相爭于胃脘則胃痛，與風上襲于目則目痛，與濕合壅于齒則齒亦痛?？梢?，火邪致病廣泛，是導致疼痛的一個重要因素。陳氏在治療前常首先辨明失調(diào)臟腑和火邪成因，治法上則以清熱瀉火為主，兼以祛風、化濕等，現(xiàn)舉4例如下。

1．1 肝郁生火，犯心作痛

患者表現(xiàn)為心痛之極，苦不欲生，徹夜呼號，涕淚俱下。治法必須瀉肝木之火，解木氣之郁，而少佐以安心之劑。用藥上采用白芍、柴胡解肝氣之郁，梔子、貫眾瀉肝火之暴，乳香、沒藥止臟腑之痛，再配甘草、蒼術(shù)和中消濕，輔佐得宜。貫眾在現(xiàn)行中藥教材中一般歸為清熱解毒藥，而象陳氏認為其善瀉肝火之暴的論述則比較少見。

1．2 火邪導致的腹痛常疼痛欲死，按之更甚。治療當辨清臟腑，以導火湯(玄參、生地、車前子、甘草、澤瀉)為基本方加減?！疤戎獮槲富鸲邮啵鐬槠⒒鸲又?，知為大腸火而加地榆，小腸火而加黃連，知為膀胱火而加滑石，知為腎火而加黃柏，尤效之極也”(《辨證錄·腹痛門》)?？梢婈愂显谥委熒嫌蟹峙K腑用藥，發(fā)揮藥物各自長處的特點。

1．3 太陽之火若壅阻于咽喉，則見痰涎稠濁，口渴呼飲，疼痛難當，甚則勺水不能入喉。原因是太陽膀胱火動，則腎經(jīng)少陰之火、肺脾胃三經(jīng)之火，亦復相隨而上升，與三經(jīng)之痰涎阻塞于咽喉，結(jié)成火毒，而不可解。治法上當泄膀胱之火，而諸經(jīng)之火自安。方用破隘湯:桔梗、甘草、柴胡、白芍、玄參、麻黃、天花粉、山豆根。

1．4 火邪導致的牙齒痛亦當辨清臟腑，虛火多動于臟，實火常起于腑，治療上以治牙仙丹(玄參、生地)為基本方加減。“察其為心包之火，加黃連五分;察其為肝經(jīng)之火，加炒梔子二錢;察其為胃經(jīng)之火，加石膏五錢;察其為脾經(jīng)之火，加知母一錢;察其為肺經(jīng)之火，加黃芩一錢;察其為腎經(jīng)之火，加熟地一兩”(《辨證錄·牙齒痛門》)。陽明胃火除用石膏外，尚可加入葛根、青蒿以增加療效。蓋石膏但能降而不能升，增入2味，則能引石膏至于齒牙以逐其火，且葛根、青蒿尤能退胃中之陰火。可見，陳氏重視藥性升降，配伍巧妙，從而能引藥直達病所。

2 風邪上擾

風為陽邪，易襲陽位，且常與火邪相合。風邪上擾主要導致耳、目、齒、頭等人體上部的疼痛。耳痛多由于少陽膽氣不舒，而風邪乘之，火不得散而成，表現(xiàn)為雙耳忽然腫痛，內(nèi)流清水，久則變?yōu)槟撗?，耳?nèi)如沸湯之響，或如蟬鳴，伴有全身寒熱。治宜舒發(fā)膽氣，而佐之祛風瀉火之藥。舒肝清熱選白芍、當歸、柴胡、炒梔子，再加入天花粉逐痰，用菖蒲通耳中之竅，引玄參以退浮游之焰，即可治愈。

目痛亦多由肝木風火作崇，克制脾土，脾胃之氣不能升騰，目失所養(yǎng)而成。表現(xiàn)有目痛如刺觸，兩角多眵，羞明畏日，兩胞浮腫，淚濕不已。治法上當以袪風滅火為先，兼用和解之法，方用息氛湯或柴荊飲。舒肝清熱亦選白芍、當歸、柴胡、炒梔子，再加入白蒺藜、蔓荊子、菊花、草決明、密蒙花等袪風明目之品即可，這也充分體現(xiàn)了重視臟腑官竅的整體性和藥物歸經(jīng)的針對性用藥原則。

風邪閉于陽明、太陽二經(jīng)之間會引起牙痛，多見于酒客飲酒之后，開口向風而臥，風入于齒牙之中，留而不出而成。治法上當扶正祛風。由于“邪之所湊，其氣必虛”，患者感受風邪，自是因正氣虧虛，而風藥又耗人元氣，單用祛風之藥必會使正氣更虛而風邪難去，所以一定扶正以祛邪，正所謂“風得補而易散”(《辨證錄·牙齒痛門》)?？梢姡愂狭私夥稣c祛邪的辨證關(guān)系，十分重視對正氣的顧護。

若患者宿有肝經(jīng)郁氣不宣，加之風邪襲于少陽之經(jīng)則可致半邊頭痛，或在左，或在右，其痛時輕時重，常隨情緒變化。治法急宜解其肝膽之郁氣，方用散偏湯(白芍、川芎、郁李仁、柴胡、白芥子、香附、甘草、白芷)。其中川芎配白芍可止頭痛、平肝氣，生肝血，郁李仁、白芷助川芎散頭風，加之柴、香附開郁，白芥子消痰，甘草調(diào)和滯氣，自能解郁被祛風。飲酒之后當風而臥，風邪乘酒氣之出入而中之亦可引起頭痛，其痛如破，且游走無定處。治法上，此種頭痛當先以祛風。雖川芎善于祛風止痛，但需配細辛與白芷?！吧w川芎最止頭痛，非用細辛則不能直上于巔頂，非用白芷則不能盡解其邪氣，而遍達于經(jīng)絡(luò)也”(《辨證錄·頭痛門》)?？梢姡愂夏軌虺浞至私夂瓦\用藥物配伍的優(yōu)勢效果，從而提高療效。

3 蟲邪內(nèi)犯

感受蟲邪可引起胃疼、腹痛和齒痛。由于古人有時將胃痛稱作心痛，故陳士鐸將蟲邪導致的胃痛置于心痛門中論述:“若蟲蝕則覓食頭上行，而無食以充其饑，則其身上攛，口嚙胃脘之皮，則若心痛，而實非心痛也”(《辨證錄·心痛門》)。蟲邪犯胃當以殺蟲止痛為要，而生地、白薇則為必用之藥?！吧w生地殺蟲于有形，而白薇殺蟲于無形，合而用之，化蟲最神”(《辨證錄·心痛門》)。生地、白薇的殺蟲效果亦應屬于陳氏對藥物的獨特認識。

腹內(nèi)生蟲之人可表現(xiàn)為面黃體瘦，腹痛有得食則減、遇饑則甚的特點。陳氏認為此病是由于患者陰陽之氣衰，不能運化于一身，而又因饑食難化之物，渴飲寒冷之湯等遂生腹蟲，治療上應當培補陰陽之氣血兼以殺蟲，并要戒飲茶水，否則影響療效。補氣藥可選人參、白術(shù)、甘草等，殺蟲藥可選白薇、榧子、檳榔、使君子等。

蟲邪導致的齒痛表現(xiàn)為牙齒破損疼痛，如有行來行去的感覺。常由于多食肥甘之品，胃內(nèi)積熱，胃火上沖口齒并與濕氣相合，搏結(jié)不散而生蟲。治療齒痛宜外治，即將藥末(五靈至圣散)滾水調(diào)如稀糊，含而漱齒。五靈至圣散是由五靈脂、白薇、細辛、骨碎補四味藥組成，“五靈脂、白薇最殺蟲于無形，加入細辛以散火，骨碎補以透骨，引五靈脂、白薇直進于骨內(nèi)，則蟲無可藏，盡行剿殺，蟲死而痛自止也”(《辨證錄·牙齒痛門》)。

4 氣血兩虛

遍身疼痛，時發(fā)時止，常與氣血虧虛有關(guān)，氣血不能流行于肢節(jié)肌骨之間故遍身疼痛，氣血有盛衰之時則疼痛有輕重之分。若作風寒濕治療，往往愈加疼痛。治法上宜大補氣血，藥用當歸、黃芪之品。陳氏自立忘痛湯(當歸、黃芪、肉桂、延胡索、天花粉、秦艽)，在當歸補血湯的基礎(chǔ)上配肉桂以袪寒，延胡索以活血化氣，天花粉以消痰去濕，秦艽以散風，常有較好療效。

氣血兩虛之人又常常會稍受風寒而引起頭痛，雖在盛暑大熱之時亦喜歡將頭蒙起來，稍受風寒即感頭痛。此癥之根本在于氣血不能上榮于頭，若用祛風散寒之藥則更傷氣血，反而加重病情。治法當以補益氣血為主。陳氏用爽氣丹治療，即用人參、白朮、茯苓、甘草、黃*芪、當歸、川芎配合少量防風、荊芥、半夏，從而氣生血長，風寒難侵。可見陳氏在組方上會詳辨虛實，按照正邪之間的輕重程度來配伍扶正藥與祛邪藥之間的比例，從而扶正不斂邪，祛邪不傷正。

5 腎虛火炎

腎中水火充足則龍雷之火下安于腎宮，腎水不寒，腎火不亢。若水火不足，陰不制陽，則腎中虛火易于上炎。腎火上沖于咽喉則咽喉腫痛，上沖于牙齒則牙齒疼痛，上沖于目則目睛腫痛。癥狀上多表現(xiàn)有晝輕夜重。治法上均宜大補腎水、引火歸源。咽喉腫痛用引火湯(熟地、巴戟天、茯苓、麥冬、北五味)，熟地為君，補腎水，麥冬、北五味為佐，益肺陰，金水相資，水旺則制火;巴戟天引火而又能補水以代替桂附。牙齒疼痛用八味地黃湯加骨碎補治之，八味地黃湯能補益腎水、引火歸藏，加骨碎補者取其能引藥透入齒骨之中。虛火上炎的目睛腫痛亦用八味地黃湯加減或用抑火散(熟地、麥冬、北五味、肉桂、巴戟天、葳蕤)治療。八味地黃湯加減是加入柴胡、白芍、菊花等歸肝經(jīng)之品，減去附子。抑火散與引火湯的組成較為相近，加葳蕤是以治療淚出的癥狀，“蓋葳蕤最善止淚”(《辨證錄·目痛門》)。腎虛為本，疼痛為標，故陳氏在治療上有“治病必求于本”的思想。

此外，飲食積滯、氣機郁滯、寒邪凝滯、瘀血停滯等因素均可導致痛癥的發(fā)生，本文在此就不再一一論述了?？傊?，痛癥的病機不外不通則痛與不榮則痛，涉及的病理因素有風、火、寒、蟲、食積、氣滯、瘀血、氣血陰陽虧虛等，治法上要詳辨病因、病位、病性，針對性用藥。譬如疏解肝郁用白芍、柴胡，瀉大腸火加地榆，瀉小腸火加黃連，退浮游之焰用玄參，殺蟲用生地、白薇、五靈脂，齒痛加骨碎補以透骨，止淚用葳蕤等。

［1］陳士鐸．孫玉信，劉俊紅點校．辨證錄［M］．上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2005．

［2］劉恩順．陳士鐸《辨證錄》辨證論治特點淺析［J］．天津中醫(yī)學院學報，2004，23(2):66-67．

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國家科技部基礎(chǔ)性工作分題:中醫(yī)藥古籍與方志的文獻整理-48位醫(yī)家學術(shù)思想整理研究(G-1006)

李志更(1979-)，男，河北唐山人，助理研究員，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)治則治法及養(yǎng)生學研究。

2011-07-15