老年股骨粗隆間骨折治療的臨床探討

廖品興 李光良 朱思霖 朱定成

（北海市合浦紅十字會醫(yī)院，廣西 北海 536100）

股骨粗隆間骨折易發(fā)于老年人，相關(guān)資料顯示其發(fā)病率與股骨頸骨折相比，約晚5～6歲，占全部骨折的3%～4%，由于股骨粗隆部血運旺盛，骨不連發(fā)生率少，骨折后若治療不當(dāng)極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸型，尤其是老年人，身體各臟器的疾病，易發(fā)生髖內(nèi)翻畸型及長期臥床可造成病情加重或產(chǎn)生各種并發(fā)癥[1]。國內(nèi)外治療股骨粗隆間骨折的主要治療為手術(shù)治療。筆者對本院125例股骨粗隆間骨折老年患者，15例采用保守治療，110例采用手術(shù)治療的療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年3月至2010年5月股骨粗隆間骨折老年患者125例，年齡58～88歲，平均年齡（78.2±5.6）歲。右側(cè)66例，左側(cè)59例；順粗隆骨折115例，逆粗隆骨折10例。順粗隆骨折根據(jù)Evans分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型44例，Ⅲ型38例，Ⅳ型10例。合并癥：心電圖異常25例，高血壓20例，糖尿病18例，慢性支氣管炎33例，肺氣腫24例，腦出血及腦血管后遺癥15例，腎功能損傷30例。手術(shù)均在入院后1～7d進行。

1.2 方法

保守治療15例，皮牽引12例，骨牽引3例，牽引時期定期床頭X線機攝片，使?fàn)恳亓考胺较蚣皶r調(diào)整；動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定84例，取髖關(guān)節(jié)外縱型切口，切開后大粗隆及股骨上段顯露出來，復(fù)位，使用克氏針使骨折斷臨時固定，從大粗隆下順著股骨頸把克氏針打入股骨頭內(nèi)，前傾角、頸干角確定及X線透視無誤后，DHS鋼板螺釘進行置放；3枚加壓空心螺紋釘內(nèi)固定26例，從股骨粗隆選向腹股溝韌帶鉆入2～3枚導(dǎo)針，取股骨粗隆向下縱型切口逐層切開，股骨干外及大粗隆顯露出來，至股骨頭皮質(zhì)下平行鉆入三枚導(dǎo)針，復(fù)位，套入空心鉆，X線透視下鉆孔，擰入長度適合的空心加壓螺絲釘；術(shù)后2～3d所有患者均開始股四頭肌收縮鍛煉，3～5d后開始髖、膝關(guān)節(jié)主動與被動活動。穩(wěn)定型骨折患者術(shù)后4～6周可扶拐床下活動，骨質(zhì)疏松嚴重、骨折粉碎分離患者需延遲負重時間，定期拍片復(fù)查，至骨折愈合征象出現(xiàn)可扶拐活動。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

髖關(guān)節(jié)功能：①優(yōu)：功能正常，無疼痛感，行走自如；②良功能欠佳，局部有輕疼痛感，必須扶拐行走；③差：髖部疼痛明顯，行走困難，生活不能自理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采t檢驗，計量型數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）檢驗，計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05，為有顯著差異性，提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

保守治療的15例老年患者中，5例（33.33%）出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中計褥瘡3例，肺部感染并褥瘡2例。手術(shù)治療患者切口均1期愈合，無肺部感染、褥瘡出現(xiàn)。住院期間無1例老年患者死亡。保守治療患者住院時間為28～90d，平均（60.5±8.8）d，手術(shù)治療患者住院時間為10～30d，平均（20.6±3.4）d。兩組治療方法住院時間比較，χ2=12.359，P＜0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。3例DHS內(nèi)固定老年患者術(shù)后2、3個月復(fù)查結(jié)果顯示，螺紋釘由股骨頭穿出，造成髖部疼痛，活動困難，3例患者再次進行手術(shù)將滑動鵝頭釘取出，換成多枚空心加壓螺紋釘，并給予固定。術(shù)后6個月～24個月進行隨訪，平均（11.5±2.3）個月，隨訪110例患者，經(jīng)X線檢查全部愈合，愈合時間為13～19周，平均（15.2±1.8）周。15例患者有髖內(nèi)翻現(xiàn)象，其中8例為保守治療患者，7例為DHS內(nèi)固定患者。根據(jù)髖關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)，70例患者為優(yōu)（63.64%），26例為良（23.64%），14例為差（12.73%），優(yōu)良率為87.27%。

3 討 論

老年股骨粗隆間骨折可能是因為老年人骨質(zhì)比較疏松、骨質(zhì)強度降低、協(xié)調(diào)能力以及反應(yīng)性減弱而造成輕微的外力如跌倒、下肢突然外旋等。老年股骨粗隆間骨折患者采用保守治療易產(chǎn)生髖內(nèi)翻、下肢短縮、外旋畸形等，長期牽引可能還會造成髖關(guān)節(jié)功能障礙，護理工作量也較復(fù)雜，住院時間長，骨折處疼痛較重，死亡率高于手術(shù)治療[2]。有嚴重心腦肺腎等重要臟器功能的失代償期而耐受性較差或有嚴重的粉碎性骨折伴嚴重骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折患者不適合手術(shù)治療[3]。本組15例保守治療患者，7例為體質(zhì)很差或本身有嚴重的心肺等重要臟器疾病耐受性極差，8例為患者及家屬不贊成手術(shù)治療。110例患者采用手術(shù)治療，手術(shù)治療對患者無年齡限制，可減少并發(fā)癥發(fā)生，死亡率降低，可盡早使患者進行床下活動。由于老年人的特殊性，術(shù)前應(yīng)全面評估患者的健康情況，給予患者個性化治療方案，使手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥降低。保守治療患者住院時間明顯高于手術(shù)治療患者，相互比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明手術(shù)治療住院時間短，減少疼痛帶來的痛苦。

DHS設(shè)計合理，結(jié)構(gòu)堅固，有較高的抗彎強度，可盡早使患者進行床下活動，防止長期臥床造成的各種并發(fā)癥發(fā)生，螺紋釘?shù)南蛭不瑒庸δ?，可使斷端產(chǎn)生的持續(xù)軸向嵌壓加快，對骨折的愈合有很大幫助[4]。本組3例DHS內(nèi)固定老年患者術(shù)后螺紋釘由股骨頭穿出，患者均有骨質(zhì)疏松、過早負重活動現(xiàn)象，其中1例為螺紋釘安裝位置不佳，2例由于釘?shù)肋^松而擺動于股骨頭內(nèi)，造成股骨頭的切割[5]。所以，復(fù)位及定位指針的置放對手術(shù)治療股骨粗隆間骨折有重要價值。由于老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后對自身患肢的功能恢復(fù)要求很低，所以需依據(jù)患者的具體情況而采取治療方法，如患者體質(zhì)較弱可不必強求對小粗隆的復(fù)位與固定，使手術(shù)時間減短，如患者骨折粉碎較嚴重，小粗隆復(fù)位固定未實施患者需延遲患肢的負重時間[6]。隨訪術(shù)后患者，大多數(shù)恢復(fù)較好，7例DHS內(nèi)固定患者有輕度髖內(nèi)翻現(xiàn)象，但不影響患肢功能。若老年患者為穩(wěn)定會移位不嚴重的粗隆間骨折，且體質(zhì)耐受性差的可采用多枚空心螺紋釘，其具有方法簡便，損傷較小、出血量少及手術(shù)時間短等優(yōu)點，可使患者患肢疼痛減輕，便于早期翻身、護理等，使并發(fā)癥發(fā)生率降低，但是與DHS固定相比，穩(wěn)定牢靠性較差。

綜上所訴，股骨粗隆間骨折有多種治療方法，由于老年人的特殊性，高齡不是手術(shù)治療的禁忌證，老年人股骨粗隆間骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療，術(shù)前認真對患者進行評，積極圍術(shù)期處理，對內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生進行治療，估根據(jù)骨折類型、醫(yī)師熟練度等因素選擇內(nèi)固定物，內(nèi)固定手術(shù)療效滿意，可提高老年人的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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