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    急性有機磷農(nóng)藥中毒36例臨床分析

    2012-01-25 04:26:52張躍平
    中國醫(yī)藥指南 2012年2期
    關(guān)鍵詞:中毒者阿托品指征

    張躍平

    (吉林省大安市兩家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,吉林 大安 131301)

    急性有機磷農(nóng)藥中毒是農(nóng)村衛(wèi)生院臨床常見內(nèi)科急癥之一,處理不當可造成嚴重后果。為提高有機磷農(nóng)藥中毒的診療水平,現(xiàn)將我院近年來收治的36例患者的臨床治療及轉(zhuǎn)歸進行分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般情況

    就診急性有機磷農(nóng)藥中毒患者共36例,男8例,女24例;年齡在15~65歲,平均32歲。

    1.2 中毒程度與途徑

    有機磷重度中毒19例,中度中毒20例,輕度中毒4例??诜卸菊?4例,皮膚吸收2例。

    1.3 治療方法

    徹底清除尚未被吸收的毒物:口服中毒者,立即給予催吐、洗胃、導瀉;皮膚吸收者,立即脫去污染衣物,用溫肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)。

    膽堿醋酶復能藥物的應用:肟類化合物能使被抑制的膽堿酶恢復活性,常用的藥物有解磷定、氯磷定、雙復磷和雙解磷,解磷定和氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷療效好,雙復磷對敵百蟲、敵敵畏效果好。關(guān)于劑量,臨床上因復能劑無確切的療效標準,用藥差異很大,過量可導致呼吸中樞抑制與神經(jīng)肌肉傳導障礙。本院患者視輕、中、重中毒情況分別給予氯磷定首劑0.5~1.5g,加25%葡萄糖20mL緩慢靜推,以后視病情2~3h重復1次,6h如病情好轉(zhuǎn)停藥?;蛘呓o予解磷定首劑1.5g緩慢靜推,半小時癥狀如不緩解,再給予1.0g靜注,以后每半小時靜滴0.5g,6h延長給藥時間。這樣既能使膽堿醋酶很快復活,又不會抑制呼吸中樞,使呼吸停止。

    抗膽堿藥阿托品的應用:阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用。對毒蕈樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效。阿托品的應用原則是早期、足量、維持治療。本院患者阿托品的具體用法為:首劑5~30mg,間隔時間10~30min,達到阿托品化時間為4~16h,阿托品化量最小25mg,最大850mg,維持阿托品治療7~14d。

    2 結(jié) 果

    痊愈33例,其中2例出現(xiàn)阿托品依賴現(xiàn)象。死亡3例,1例死于膽堿能危象,2例死于中間綜合征。

    3 討 論

    3.1 及時徹底地洗胃是口服農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵

    本組患者入院時均給予徹底洗胃,為成功地搶救患者起到了關(guān)鍵的作用。及時徹底地洗胃,可以清除胃內(nèi)毒物,迅速阻斷胃腸黏膜的繼續(xù)吸收,控制血中有機磷毒物的濃度。一般認為洗胃對已服用有機磷農(nóng)藥后6h內(nèi)最有效,但對服藥量過大者,即使超過了6h甚至24h也應徹底洗胃,而后給予持續(xù)胃腸減壓4~6h,以繼續(xù)清除胃內(nèi)毒物,并可阻斷有機磷農(nóng)藥的肝腸循環(huán),達到徹底阻斷機體有機磷農(nóng)藥的來源的目的。

    3.2 正確認識阿托品化的特征

    阿托品化的特征表現(xiàn):瞳孔擴大、口干及皮膚干燥、顏面緋紅、煩躁不安、肺部啰音消失、心率加快、腸鳴音減弱、腸脹氣、尿潴留、意識障礙減輕。要全面分析上述癥狀,綜合考慮,防止誤診。

    瞳孔擴大是阿托品化的指征之一,是指有機磷農(nóng)藥中毒者應用足量阿托品后瞳孔擴大并且不再縮小,對于嚴重的有機磷農(nóng)藥中毒伴有腦水腫出現(xiàn)的瞳孔擴大不應做為阿托品化的指征。另外,眼部污染有機磷農(nóng)藥,即使達到阿托品化,瞳孔也不易擴大。

    心率增快是阿托品化的指征,但在有機磷農(nóng)藥中毒時也可發(fā)生心動過速,這種心動過速在應用阿托品后即可減慢,可供與阿托品化鑒別。伴有腦水腫的有機磷農(nóng)藥中毒者可出現(xiàn)心率減慢,應用阿托品后心率加快并不明顯,但用脫水劑后顱內(nèi)壓下降,心率增快表現(xiàn)為阿托品化,應引起注意。另外,有機磷農(nóng)藥中毒伴有心律失常時,在搶救時無論何種心律失常都不能根據(jù)心率的快慢來衡量是否達到阿托品化。

    有機磷農(nóng)藥中毒者經(jīng)過用阿托品后面色緋紅、皮膚干燥、肺部啰音消失為阿托品化的又一指征,但在重度有機磷農(nóng)藥中毒者由于腦細胞中毒、代謝障礙、腦水腫,皮層中樞高度抑制呈昏迷狀態(tài),從而使皮層下中樞失去對血管神經(jīng)的調(diào)解,使阿托品作用不敏感,雖經(jīng)大劑量阿托品的應用,顏面皮膚并不潮紅,應用脫水劑腦水腫消退后卻可使阿托品化,伴有肺部感染即使達到阿托品化肺部啰音也不消失。有機磷嚴重中毒則是昏迷、顏色發(fā)紺、全身肌肉震顫、呼吸衰竭、不躁動、無腹脹。用阿托品出現(xiàn)躁動不安、腸脹氣、尿潴留則為呵托品化的重要表現(xiàn)。

    應認真觀察病情,綜合分析阿托品化的各項指征,防止阿托品過量或不足。

    3.3 關(guān)于阿托品的用量

    在搶救有機磷農(nóng)藥中毒時,應用阿托品的原則是早期足量、反復給藥,盡管在用阿托品的劑量、途徑和方法上有一定的規(guī)律,但并不適用于每一個患者。阿托品的用量在個體之間有顯著差異,這與個體間神經(jīng)活動和對阿托品的耐受量的不同有關(guān)。所以,阿托品的用量應根據(jù)病情及個體差異調(diào)整劑量,而不是越大越好,否則易造成阿托品過量而中毒。

    3.4 死亡原因分析

    有機磷農(nóng)藥中毒多因家庭糾紛自尋短見而口服中毒,常因服用量過大或就診時間過晚導致死亡。1例患者就診時間超過10h,服藥量約為200mL,就診時呈昏迷狀態(tài),表現(xiàn)為大汗、流涎、大小便失禁、心跳減慢、瞳孔針尖大小、四肢肌束振顫,急檢血膽堿酣酶8U,立即給予上述治療,患者癥狀無好轉(zhuǎn),隨即出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭,立即加大阿托品用量,給予呼吸興奮劑,患者仍無明顯緩解,尚未達到阿托品化,即搶救無效死亡。

    2例死于中間綜合征。中間綜合征是指在急性有機磷農(nóng)藥中毒經(jīng)救治于中毒急性期癥狀消失后1~4d,遲發(fā)性周圍神經(jīng)病出現(xiàn)之前出現(xiàn)的,以部分腦神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌、四肢近端肌肉及呼吸肌力弱或麻痹為特征的一組臨床綜合征。本院患者2例在治療達阿托品化,病情基本穩(wěn)定時,突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳。立即給予吸氧治療,期間阿托品依據(jù)臨床癥狀調(diào)整作用,并輸新鮮血400mL,患者無明顯緩解,后出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。

    3.5 關(guān)于阿托品依賴

    阿托品依賴現(xiàn)象的主要臨床表現(xiàn)為精神狀態(tài)下降、皮膚出汗、分泌物增多、胸悶、心率減慢,類似有機磷農(nóng)藥中毒反跳,但其程度要輕,而瞳孔變化及膽堿酯酶變化不大,也無N-受體興奮癥狀,如肌顫等。本住院患者2例在治療12d后停用阿托品時,出現(xiàn)上述癥狀。立即給予阿托品實驗性治療,上述癥狀很快消失,以后逐漸減量。延長用藥間隔時間,直至停用阿托品而痊愈。

    總之,有機磷農(nóng)藥中毒的治療,主要是早期應用阿托品及膽堿酯酶復能劑,并且根據(jù)病情變化隨時調(diào)整劑量。用藥劑量過大,可出現(xiàn)中毒現(xiàn)象,用藥劑量過小,達不到治療效果。阿托品驟然停藥或減量過快,可出現(xiàn)阿托品依賴。當出現(xiàn)中間綜合征時,要和中毒反跳做好鑒別,以免錯誤治療,延誤病情,造成不可挽救后果。

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