滑脫前期腰椎峽部裂影像診斷探討

馮友珍 車傳東 陶春梅

（萊蕪市萊城區(qū)人民醫(yī)院，山東 萊蕪 271100）

腰椎峽部裂又稱峽部不連或椎弓崩裂，是指位于腰椎椎弓上下關(guān)節(jié)突間的峽部發(fā)生斷裂，椎體在腰椎峽部發(fā)生斷裂后，一般向前滑脫，但尚不明確椎弓后部的移位情況，患者在病發(fā)腰椎峽部裂時(shí)發(fā)生硬膜囊后脂肪間隙增寬、椎管增寬等征象的病理機(jī)制也無明確定論[1]?；撉白倒瓖{部裂（SPLS）為較輕的臨床癥狀，并且發(fā)生率較低，影像學(xué)首診檢查時(shí)多漏診、延診，給患者生命健康造成一定威脅，采取正確的影像學(xué)診斷方式及方法，對(duì)提高確診率具有十分重要的臨床意義[2]。本次研究選擇我院2006年2月至2011年2月收治的腰椎峽部裂患者60例，對(duì)其影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例，其中男43例，女17例，年齡14～65歲，平均35.5歲，腰部均有輕重不等的外傷史或勞累史，呈不明顯腿痛。為1個(gè)月～1年的首診至確診時(shí)間。曾有反復(fù)其他醫(yī)院就診時(shí)，診斷為腰肌勞損、腰痛、腰肌纖維組織炎等，治療未取得明顯效果。L3椎弓峽部裂4例，L4椎弓峽部裂22例，L5椎弓峽部裂34例；雙側(cè)峽部裂：L33例，L418例，L537例；多節(jié)段峽部裂7例，其中3例L3和L4，4例L4和L5。

1.2 方法

本組患者中，行腰椎X線正側(cè)位片25例，其中加攝45°雙斜位片4例，其他21例中有9例除做上述檢查外，同時(shí)還行多層螺旋CT檢查，受X線及臨床提示行及時(shí)掃描補(bǔ)充：16例行L3～S1容積掃描，5例行峽部反機(jī)架層掃描。行腰椎間盤MSCT掃描31例，其中及時(shí)做掃描補(bǔ)充15例：L3～S1容積掃描10例，行峽部反機(jī)架層面掃描5例；隨訪時(shí)做出診斷7例，其中峽部反機(jī)架層掃描3例，容積掃描4例；另進(jìn)一步行攝45°雙斜位片5例。行MRI矢狀T1WI、T2WI及T3WI椎間盤橫斷位掃描4例，其中補(bǔ)峽部反機(jī)架層面掃描3例，L3～S1容積掃描1例。

對(duì)容積掃描原始數(shù)據(jù)行亞毫米重建，再做與椎弓峽部長(zhǎng)軸平行的中央矢狀傾斜橫斷位多平面重組，在腰椎Topogram上制定反機(jī)架層面掃描線，盡可能將掃描線與椎弓峽部長(zhǎng)軸平行，椎弓峽部上緣至下緣骨皮質(zhì)為其平行范圍。行內(nèi)窗外觀察，為1mm重疊，3/3mm層厚/層距。椎弓峽部崩裂的診斷依據(jù)為腰椎峽部MSCT顯示低密度裂隙影和X線雙斜位顯示透亮線，如椎緣線無扭曲且連續(xù)光滑在脊柱部可診斷為SPLS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組60例患者中，明確診斷40例，占66.7%，其中MSCT首診確診24例，占77.4%、X線首診確診15例，占60%；MRI首診確診1例，占25%。MSCT容積掃描診斷率為93.5%，反機(jī)架層面掃描診斷率為100%，明顯高于X線雙斜位診斷率72%。比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與常規(guī)首診率比較，本次總診斷率為98.3%，其中1例因椎小關(guān)節(jié)黃韌帶明顯鈣化，增生退變顯著，脊柱有后突、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形，對(duì)峽部采取MSCT容積描時(shí)未清晰辨認(rèn)而漏診。SPLS常規(guī)影像學(xué)診斷腰椎X線側(cè)位片于椎弓峽部低密度線影或透亮顯示16例，正位片顯示18例，雙斜位片顯示27例，與腰椎正位片相比，雙斜位片和側(cè)位診斷率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

臨床上腰椎弓峽部裂伴有脊椎滑脫發(fā)生時(shí)有發(fā)生，患者多有較明顯的腰退疼痛癥狀，影像學(xué)均能明確診斷，而腰椎弓峽部裂發(fā)生在滑脫前的情況較少見[3]，無明顯臨床表現(xiàn)，影像學(xué)首診檢查多延診、不到位，造成漏診發(fā)生。腰椎弓部裂是指椎弓峽部骨雙側(cè)或單側(cè)有連續(xù)性骨結(jié)構(gòu)中斷，臨床多診斷應(yīng)力不均衡和重復(fù)性損傷造成的疲勞性骨折為其原因。于L4～L5椎弓峽部發(fā)生的占95%[4]。因人體身體重量在直立位時(shí)經(jīng)L5向骶骨傳遞，L5呈下滑傾向，骶骨前傾，會(huì)受到腰椎周圍關(guān)節(jié)囊和腰椎關(guān)節(jié)突的限制，導(dǎo)致峽部處于關(guān)節(jié)突、周圍囊韌帶后上限制力和體質(zhì)量前下分力兩種力量的交匯處，崩裂極易發(fā)生。若有足夠大的前下分力，將限制力擺脫則造成滑脫情況發(fā)生，可經(jīng)被動(dòng)調(diào)節(jié)使再平衡表達(dá)出來，滑脫前期腰椎峽部裂為以上兩種力量在一定范圍內(nèi)對(duì)平衡進(jìn)行保持的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)[5]。

導(dǎo)致SPLS延漏診的原因較多，患者多數(shù)以下腰部疼痛為臨床癥狀，無明顯腿痛，臨床醫(yī)師多做出腰肌纖維組織炎、腰肌勞損等病癥的衣袋斷，對(duì)影像科醫(yī)師未做提醒，導(dǎo)致漏診發(fā)生。腰痛患者初步檢查的方法為腰椎正側(cè)位X線平片，但因腰椎附件受雙側(cè)髂嵴遮擋，本身重疊，PSLS峽部為較小裂隙，周圍骨質(zhì)在裂隙周圍出現(xiàn)硬化增生，使SPLS裂隙未清晰顯示，影像學(xué)醫(yī)師未引起重視而引起漏診發(fā)生。通常CT只對(duì)椎間盤進(jìn)行檢查，椎間盤有與椎體終板面平行的掃描平面，后方達(dá)小關(guān)節(jié)突平面，而多在椎弓根下方2～9mm處發(fā)生峽部裂，故在做椎間盤平行掃描時(shí)峽部結(jié)構(gòu)不易掃到，須在其上10～15mm處才可掃描，常規(guī)掃描達(dá)不到此上線，加之影像學(xué)醫(yī)師忽略或認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致漏診發(fā)生。

故選擇一種合適的方法對(duì)SPLS進(jìn)行檢查具有十分重要的臨床意義，在臨床癥狀無提示情況下，對(duì)SPLS常規(guī)影像學(xué)中隱匿的表現(xiàn)采取補(bǔ)救措施并明確診斷較為重要，對(duì)影像科的醫(yī)生閱片有更高的要求，在臨床對(duì)腰X線平片過濾時(shí)要引起足夠的重視，避免SPLS發(fā)生遺漏。SPLS患者X線正側(cè)位片為密度平均，峽部變細(xì)表現(xiàn)，有可疑條狀透亮影晃示，因裂隙向冠狀面傾，側(cè)位片有較高顯示率。本次研究側(cè)位片高于正位片顯示率明顯證實(shí)了此觀點(diǎn)。故只要有可疑透亮影在側(cè)位峽部出現(xiàn)，都需做進(jìn)一步CT斜位檢查。椎間盤常規(guī)CT掃描可切到峽部裂下端，因容積效應(yīng)，橫斷位上關(guān)節(jié)突、局部骨質(zhì)增生附近常有碎骨塊出現(xiàn)，故在有此征象出現(xiàn)時(shí)需進(jìn)一步做反機(jī)架掃描或容積掃描以避免漏診。故在對(duì)SPLS檢查時(shí)需重視腰椎峽部X線平片，特別是峽部結(jié)構(gòu)側(cè)位可疑者，應(yīng)建議患者行雙斜位檢查，若裂隙正?；蚯逦脑趰{部結(jié)構(gòu)顯示可對(duì)檢查進(jìn)行定論，而未清晰顯示者可排除峽部裂。

腰椎雙斜位X線片為CT問世前的診斷峽部裂的準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，但患者中部分斜位不能清晰顯示，側(cè)位清晰，使診斷出現(xiàn)混亂，CT的應(yīng)用使峽部的解剖結(jié)構(gòu)有了更明確的顯示，使峽部裂隙可檢查范圍空間增大，向人體冠狀面傾向，顯著高于X線的診斷率，可用來對(duì)SPLS確診，此外，反機(jī)架層面掃描為SPLS最合理和環(huán)保的診斷方法，有較高確診率，可與椎體小關(guān)節(jié)與無關(guān)節(jié)軟骨下骨板作鑒別診斷。綜上，常規(guī)對(duì)SPLS影像檢查常為隱匿表現(xiàn)，行MSCT容積掃描或反機(jī)架層面掃描是預(yù)防漏診的關(guān)鍵，臨床診斷率較高，經(jīng)濟(jì)安全，為首先確診SPLS的主要手段。

[1]顧曉民,賈連順,陳雄生,等.腰椎椎弓峽部裂三維有限無模型的建立與驗(yàn)證[J].醫(yī)用生物力學(xué),2010,25(1):45-50.

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[5]候代倫,柳橙,陳海松,等.多層螺旋CT不同角度MPR圖像診斷椎弓峽部裂的對(duì)照研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23(2):150-153.