嬰幼兒阻塞性黃疸的影像學(xué)診斷價(jià)值

王立丹，黃 穗

（武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心影像中心，湖北 武漢 430016）

嬰幼兒阻塞性黃疸是兒科臨床常見(jiàn)的一類疾病，病因復(fù)雜，其鑒別診斷仍然是一個(gè)難點(diǎn)。引起嬰兒阻塞性黃疸的最常見(jiàn)病因是嬰兒肝炎綜合征 （Infantile hepatitis syndrome，IHS）和先天性膽道閉鎖（Biliary atresia，BA）。兩者的早期診治與預(yù)后密切相關(guān)[1]。由于兩者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果重疊性較多易產(chǎn)生誤診和誤治，影像學(xué)對(duì)兩者的診斷與鑒別診斷價(jià)值尤為突出。

1 嬰幼兒阻塞性黃疸常見(jiàn)病因

1.1 BA

BA目前是歐美國(guó)家兒童肝移植的最主要原因。在我國(guó)，膽道閉鎖占2008年兒童肝移植的49.3%，2009年兒童肝移植的54.2%[2]。BA的肝臟病理變化同一般的膽汁性肝硬化，但肝纖維化進(jìn)程并不隨手術(shù)治療后膽汁排除而停止，往往還會(huì)持續(xù)數(shù)年，呈慢性過(guò)程，因此，需要在肝纖維化早期，疏導(dǎo)膽汁的通路，保持膽汁能夠順暢排入腸道。目前對(duì)BA患兒最常規(guī)且療效較好的治療手段是Kasai手術(shù) （肝-門腸吻合術(shù)）重建膽道，手術(shù)年齡應(yīng)在60 d左右，最大不超過(guò)90 d，否則不可避免會(huì)進(jìn)展至肝硬化[3]。因此必須盡快明確黃疸的病因，為手術(shù)創(chuàng)造最好的時(shí)機(jī)。

1.2 IHS

IHS是指一組在1歲以內(nèi)（包括新生兒期）起病，伴有血清膽紅素升高，肝臟或肝脾腫大和肝功能損害的臨床征候群。包括各種肝內(nèi)因素和同時(shí)累及肝內(nèi)外的因素，常見(jiàn)原因包括宮內(nèi)感染，內(nèi)分泌代謝異常，如Citrin缺陷癥、酪氨酸血癥、半乳糖血癥、甲狀腺功能低下、α1抗胰蛋白酶缺乏癥（α1AT缺乏癥）等，各種遺傳性膽汁淤積綜合征，如各種進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、膽汁酸合成的先天缺陷、Alagille綜合征以及其他少見(jiàn)疾病。這些疾病經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)目股刂委煛⒒蝻嬍掣深A(yù)、或藥物替代多能取得良好的結(jié)局，而延誤治療會(huì)引起不可逆的并發(fā)癥，甚至死亡。對(duì)IHS患兒早期行膽道沖洗及地塞米松、慶大霉素膽道注入能避免膽汁淤積性肝硬化的發(fā)生及發(fā)展，對(duì)肝功能的盡早恢復(fù)、縮短治療過(guò)程有著積極的意義。IHS經(jīng)非手術(shù)治療及內(nèi)科治療，80%能獲得治愈，應(yīng)盡量避免不必要的手術(shù)給患兒帶來(lái)的損傷[4]。

2 嬰幼兒阻塞性黃疸的影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 B超

B超是一種首選無(wú)創(chuàng)傷檢查，并可重復(fù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)觀察。B超檢查能確定有無(wú)膽囊及膽囊大小，觀察進(jìn)食前后膽囊收縮情況，膽管直徑、肝門纖維塊及肝臟影像學(xué)改變等。Sun等[5]對(duì)182名阻塞性黃疸的嬰幼兒研究表明，應(yīng)用超聲鑒別診斷BA和IHS的敏感性為99.34%，特異性為83.87%。BA和IHS患兒的膽囊長(zhǎng)度、體積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在新生兒肝炎時(shí)其肝內(nèi)外膽管呈正常管腔大小開(kāi)放圖像。在BA時(shí)肝外膽道不能探出或呈線形條索狀影像，肝常常增大并伴脾大。多數(shù)BA患兒膽囊不顯影或呈痕跡癟小膽囊，而IHS患兒膽囊多正常，王曉曼等[6]報(bào)道BA患兒膽囊不顯示，或顯示癟小、囊壁僵直、不規(guī)則并形成膽囊憩室，肝門區(qū)小囊腔形成，為判斷膽道閉鎖的可靠依據(jù)。

但由于肝細(xì)胞病變，膽汁流減少，B超檢查在后者也可探及不到膽囊。因此應(yīng)觀察進(jìn)食前后膽囊的收縮率及有無(wú)肝門纖維塊有助于鑒別診斷。肝門部纖維塊大小隨日齡增加而增大，診斷價(jià)值也愈大，但部分研究認(rèn)為 “三角形索帶征”影像對(duì)BA具有極高的特異性，但靈敏度較低。黃永建等[7]對(duì)IHS及BA哺乳前后膽囊收縮率的研究表明，BA患兒膽囊收縮率＜50%，而IHS通常>50%，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但二者部分病例結(jié)果重疊，需多次檢查。張輕等[8]研究利用高頻彩色多普勒超聲可顯示左右肝管匯合部梭形高回聲，對(duì)BA早期診斷率具有重要的臨床價(jià)值。Kim等[9]研究報(bào)道，以肝動(dòng)脈口徑大于1.5 mm和肝動(dòng)脈直徑/門靜脈直徑大于0.45作為診斷BA的理想截?cái)嘀?，診斷BA的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性分別為92%、87%、89%和76%、79%、78%。Takamizawa等[10]系統(tǒng)研究報(bào)道，單純據(jù)“三角征”影像或膽囊大小形態(tài)診斷BA的靈敏度分別為73%和70%，而將BA和IHS超聲圖像特點(diǎn)聯(lián)合分析，能極大地提高對(duì)兩者的診斷效能。

部分IHS患兒，由于禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或肝膽系統(tǒng)受損較重，膽汁流量減少，引起膽囊不能探及或膽囊收縮率降低從而影像阻塞性黃疸患兒病因診斷。部分BA肝門部無(wú)纖維塊或受患兒日齡、超聲儀分辨率、操作者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的影響不能檢出。另外“三角征”影像陽(yáng)性還需要與門靜脈周圍浸潤(rùn)性病變?nèi)缋w維化及腫瘤性病變相鑒別。

2.2 單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層

常用的顯像劑是99mTc標(biāo)記乙酰替苯胺亞氨二醋酸 （I-DA）類化合物，如二乙基-IDA（EH IDA）、雙異丙基-IDA（DISIDA）等。靜脈注入后可被肝細(xì)胞從血液中攝取繼而分泌到毛細(xì)膽管與膽汁一起經(jīng)膽道系統(tǒng)排至腸內(nèi)，作為示蹤劑可使膽道系統(tǒng)顯影。當(dāng)發(fā)生BA時(shí)，由于顯像劑不能經(jīng)膽道系統(tǒng)排至腸內(nèi)，因此表現(xiàn)為膽囊和腸道無(wú)放射性。IHS特征為肝細(xì)胞功能不全和肝外膽管開(kāi)放，一般24 h內(nèi)可見(jiàn)膽囊影像和/或腸道內(nèi)顯像劑出現(xiàn)。

單純99mTc-EHIDA肝膽顯像對(duì)BA的診斷靈敏度較高為97%，但特異性低60%。假陽(yáng)性率高[11]，易將IHS誤診為BA。這是因?yàn)閶雰焊窝滓鹉懙浪[，膽汁阻塞使膽道不通及血高膽紅素與EHIDA相互競(jìng)爭(zhēng)等原因腸道內(nèi)無(wú)放射性出現(xiàn)所致。有人提出采用苯巴比妥介入實(shí)驗(yàn)[12]檢查前連續(xù)服用苯巴比妥7 d可使99mTc-EHIDA肝膽顯像診斷BA的靈敏度、特異性分別達(dá)到100%、85.3%，診斷IHS的靈敏度、特異性分別達(dá)85.3%和100%。但由于苯巴比妥介入時(shí)間長(zhǎng)，從而延長(zhǎng)患兒診斷和治療時(shí)間。

有報(bào)道[13]99mTc-EHIDA肝膽顯像聯(lián)合糞便標(biāo)本放射性測(cè)定研究發(fā)現(xiàn) SPECT聯(lián)合糞便測(cè)定診斷 BA的靈敏度為100%，特異性可提高至78.9% 。

但對(duì)于血清膽紅素水平升高、肝膽系統(tǒng)明顯受損及嚴(yán)重膽汁淤積患兒，膽汁排泄不暢造成肝細(xì)胞對(duì)顯像劑的攝取能力嚴(yán)重下降，大部分顯像劑經(jīng)由腎臟異途排泄，致使腸道內(nèi)幾乎沒(méi)有顯像劑排入，易誤診為BA。

2.3 磁共振胰膽管成像

磁共振膽管成像 （Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）利用膽管內(nèi)含有處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)的液體并顯著長(zhǎng)于周圍組織的T2馳豫時(shí)間的特點(diǎn)，采用重T2加權(quán)脈沖序列突出顯示液體信號(hào)，而實(shí)質(zhì)性器官呈低信號(hào)，故能獲得類似內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的圖像，清楚顯示膽囊、膽總管、肝總管、左右肝管和肝內(nèi)膽管。MRCP多方位觀察均見(jiàn)不到明顯的肝外膽道或能見(jiàn)到肝外膽道，但不連續(xù)，這是BA的直接征象。如肝外膽道能完整顯示，則可排除BA。冠狀面T2WI肝門部出現(xiàn)三角形的高信號(hào)區(qū)。有學(xué)者認(rèn)為此高信號(hào)區(qū)對(duì)診斷BA具有特征性，它代表肝門部纖維結(jié)締組織塊內(nèi)殘存的膽道囊性擴(kuò)張。Huang等[14]報(bào)道MRCP診斷BA的敏感性及特異性分別為86.7%，100%。國(guó)內(nèi)報(bào)道MRCP能顯示肝外膽道結(jié)構(gòu)，診斷BA的敏感性為94.4%，特異性88.24%。十二指腸與MRCP聯(lián)合診斷BA的敏感性94.4%，特異性97.06%，因此二者結(jié)合應(yīng)用能較準(zhǔn)確鑒別診斷IHS與BA[15]。由于MRCP要求膽道內(nèi)有一定量液體才能產(chǎn)生信號(hào)，因此受到膽汁分泌影響。

部分淤膽型IHS由于肝細(xì)胞病變、膽汁淤積和膽汁流量減少，導(dǎo)致膽管不顯示，或BA患兒孤立膽囊較大時(shí)，易診斷為IHS，均可造成假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果[16]。新生兒胃與腸道內(nèi)含有大量液體，在MRCP上表現(xiàn)為大量高信號(hào)影，從而影響診斷，且小兒不能行呼吸配合，這給這項(xiàng)檢查帶來(lái)諸多不便。

2.4 腹腔鏡下手術(shù)探查及膽管造影

腹腔鏡下手術(shù)探查及膽管造影屬微創(chuàng)手術(shù)，首例1977年報(bào)告。腹腔鏡下能直接觀察肝臟及肝外膽管系統(tǒng)、行肝臟活檢、穿刺膽囊造影和肝外膽道沖洗。BA患兒肝臟淤膽明顯呈墨綠色，質(zhì)硬、膽囊塌陷萎縮、找不到膽囊，肝十二指腸韌帶及肝門無(wú)膽管，僅可見(jiàn)藍(lán)色門靜脈，沿萎縮膽囊向肝門區(qū)解剖、膽囊底穿刺無(wú)膽汁流出。IHS淤膽較輕，有肝外膽管和膽囊，穿刺可見(jiàn)膽汁且肝外膽道通暢[17]。同時(shí)經(jīng)膽囊穿刺行膽管造影可觀察膽囊、肝內(nèi)外膽管情況以鑒別診斷。同時(shí)可了解BA類型以決定BA術(shù)式[18]。

對(duì)于懷疑存在阻塞性黃疸的嬰幼兒，早期腹腔鏡造影有助于BA的早期診斷。對(duì)于術(shù)中造影診斷膽汁淤積癥的患兒，可在術(shù)中膽囊置管沖洗膽道，并自肋緣下Trocar處留置造瘺管術(shù)后溫鹽水沖洗膽道，單純膽道沖洗常可使大部分患兒得到治愈，對(duì)于這部分病人，腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)越性，避免了患兒的手術(shù)損傷。而對(duì)于BA患兒，采用開(kāi)腹Kasai手術(shù)方式，研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡和開(kāi)腹行Kasai手術(shù)效果并無(wú)明顯差異。中國(guó)香港瑪麗醫(yī)院Wong等[19]對(duì)該醫(yī)學(xué)中心1996—2005年63例開(kāi)腹行Kasai手術(shù)和9例腹腔鏡行Kasai手術(shù)的患兒進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)失敗率分別為38.5%和66.6%。同時(shí)，腹腔鏡具有較開(kāi)腹手術(shù)更多的術(shù)后并發(fā)癥和更差的早期預(yù)后。因此，開(kāi)腹行Kasai手術(shù)仍是目前首選的手術(shù)方式。

嬰兒持續(xù)阻塞性黃疸應(yīng)首先考慮BA的可能，盡早明確診斷，并行外科干預(yù)包括Kasai手術(shù)和肝移植。需要注意的是，許多情況下膽汁淤積可由多種致病因素混合存在，因此膽汁淤積癥患兒即使已確診，仍然有存在其他疾病的可能性。如果按照初步診斷經(jīng)適當(dāng)治療后黃疸仍不緩解，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)一步評(píng)估[20]。

B超為無(wú)創(chuàng)傷檢查，并可重復(fù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)觀察，應(yīng)為首選檢查。MRCP對(duì)于BA及IHS鑒別診斷有一定價(jià)值，但非手術(shù)方法診斷BA目前仍然是臨床上的難題。對(duì)于持續(xù)性阻塞性黃疸患兒如常規(guī)影像學(xué)方法不能確診，可行術(shù)中膽道造影，為早期診斷及及時(shí)治療爭(zhēng)取時(shí)間。

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