輕度認(rèn)知障礙的中醫(yī)臨床進(jìn)展＊

李 琨，羅增剛

(中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

隨著中國老齡化社會的到來，各種老年疾病的發(fā)病率逐年上升，阿爾茨海默病不但嚴(yán)重影響老年人身心健康，更使老年人的生活質(zhì)量明顯下降，因而受到人們的廣泛關(guān)注。輕度認(rèn)知障礙(MCI)被認(rèn)為是阿爾茨海默病的前期，是指患者雖然有認(rèn)知功能的損害，但尚未達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，是正常老化和阿爾茨海默病之間的中間狀態(tài)。目前AD尚無較好的治療方法，故在MCI階段早發(fā)現(xiàn)、早治療，阻斷甚至逆轉(zhuǎn)MCI向AD轉(zhuǎn)化就顯得尤為重要。

1 MCI與AD

MCI是 AD 的高危因素。Ritchie［1］等研究發(fā)現(xiàn)，MCI轉(zhuǎn)化為 AD的轉(zhuǎn)化率，1年內(nèi)為 10% ～15%，2年內(nèi)為40%，3年內(nèi)為20% ～53%，4～5年內(nèi)為55%。Morris［2］對 MCI患者臨床隨訪9.5年，發(fā)現(xiàn)5年MCI患者發(fā)展為AD的轉(zhuǎn)化率為60.5%，35.7%發(fā)展為AD早期，19.9%發(fā)展為不肯定性的AD，6.8%患者仍停滯在原狀態(tài);9.5年時100%的MCI患者發(fā)展為 AD。從病理表現(xiàn)上分析，其中84%的MCI患者與AD的病理表現(xiàn)相同。Petersen［3］于 1999 年描述了 MCI，并將 MCI 分為 3個亞型:(1)單純的記憶損傷型，此亞型的認(rèn)知損害主要局限于記憶力范圍內(nèi)，其他認(rèn)知功能無明顯受損，此型為AD轉(zhuǎn)歸的主要類型;(2)多認(rèn)知領(lǐng)域輕度受損型，此亞型可存在記憶損害，也可不存在記憶損害，但存在其他認(rèn)知功能的受損，可轉(zhuǎn)歸為 AD、VD或其他類型癡呆，亦可停留在MCI的狀態(tài);(3)單一非記憶認(rèn)知功能受損，即無記憶損傷，但出現(xiàn)在其他認(rèn)知領(lǐng)域，如計算力、言語能力、執(zhí)行能力、注意力等其中某個領(lǐng)域的輕度功能障礙。本型可發(fā)展為其他類型的癡呆，或與發(fā)生損害的認(rèn)知領(lǐng)域相對應(yīng)的疾病。

2 MCI患病率研究

目前由于各項研究所采用的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究方法、研究人群不同，所得出的 MCI的發(fā)病率也存在較大差異。Ravaglia［4］等對意大利1個城市65歲以上1016名居民進(jìn)行了調(diào)查，MCI患病率為7.7%。Coria［5］等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北美白種人64歲以上老年人MCI患病率為16.8%。薛志林［6］等對太原市礦區(qū)60歲以上的老年人進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查老年人1713人，其中93人符合MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病率為5.43%。徐曉燕［7］通過對國內(nèi)22個省城鄉(xiāng)60歲以上的2161名老年人進(jìn)行調(diào)查，其 MCI發(fā)病率為26.42%。

3 MCI的中醫(yī)認(rèn)識

輕度認(rèn)知障礙在中醫(yī)病名中屬于“健忘”、“文癡”范疇。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，MCI屬于“呆證”前期［8］。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對健忘的記載?！鹅`樞·大惑論》:“黃帝曰:人之善忘者，何氣使然?岐伯曰:上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也?！薄额愖C治裁》卷四:“健忘者，陡然忘之，盡力思索不來也。夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也”中醫(yī)認(rèn)為腦為髓之海，腎主骨生髓，老年人年老體衰，腎精不足，不能充養(yǎng)腦髓，故腦消髓減，導(dǎo)致神機(jī)失用，進(jìn)而出現(xiàn)健忘。老年人大多不是單純1種疾病，各種病理因素錯雜，病史較長，導(dǎo)致病久入絡(luò)，而出現(xiàn)夾痰、夾瘀等病因病機(jī)。

3.1 病因病機(jī)

本證為本虛標(biāo)實之證，老年人身體各項機(jī)能逐漸衰退，腎精虧虛，髓海失充，或為思慮過度，暗耗心血，或久病之后耗傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛，此為本虛。飲食不節(jié)，損傷脾胃，或年老體虛脾氣虧虛，導(dǎo)致脾運(yùn)無權(quán)，不能將水谷運(yùn)化為精微物質(zhì)，反生濕痰。痰濁阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生或感受寒邪，寒性收引，寒凝血瘀，或情志不遂，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，痰濁瘀血，此為標(biāo)實。周文泉［9］認(rèn)為，MCI的病因與痰濁密切相關(guān)，津液代謝失常，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生并夾雜寒、熱、燥、濕、風(fēng)等邪氣傷及清明之府而形成本病。

3.2 辨證分型

MCI可分為腎精虧虛型、氣血虧虛型、痰濕阻竅型、瘀血內(nèi)阻型、痰瘀互阻型。腎精虧虛型表現(xiàn)為記憶力減退，腰膝酸軟，齒搖發(fā)脫，耳鳴如蟬、眩暈，遺尿，舌質(zhì)淡、少苔、脈沉細(xì)。若偏腎陽虛，則會四肢不溫，小便清長，大便稀溏;若偏腎陰虛，則出現(xiàn)五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。氣血虧虛型表現(xiàn)為記憶力低下，以近記憶受損為主，聲低懶言，短氣乏力，活動后加劇，大便溏泄，臟器下垂，面色蒼白，爪甲不榮，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。痰濕阻竅型表現(xiàn)為健忘，神情淡漠，少言寡語，頭暈頭重，乏力不愿活動，食少納呆，腹脹不舒，大便粘膩不爽，舌苔白膩，脈滑。瘀血內(nèi)阻型表現(xiàn)為記憶力差，善忘，情緒低落，行為異常，唇舌色暗，肌膚甲錯，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。痰瘀互阻則兼有痰濕阻竅與瘀血內(nèi)阻型兩方面的表現(xiàn)。

國內(nèi)已開展對MCI辨證分型的研究，何迎春［9］等將輕度認(rèn)知障礙分為脾腎兩虛型、濕熱壅滯型、痰濕阻絡(luò)型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型，并對126例患者進(jìn)行辨證分型，其中脾腎兩虛占41.44%，濕熱阻滯型占19.06%，痰濕阻絡(luò)型占15.08%，氣陰兩虛型占11.90%，肝腎陰虛型占9.52%。張艷萍［10］等將128例 MCI患者分為3型，即髓海虧虛型、痰濁阻竅型、氣滯血瘀型，其中髓海虧虛型占94.5%，兼有痰濁的占21.9%，兼有血瘀的占5.5%，兼有痰瘀占35.2%，單純痰濁阻竅型占3.9%，單純氣滯血瘀型占1.6%。雖然因調(diào)查人群、納入標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法等不同，結(jié)果存在差異，但大多數(shù)患者均存在本虛之證。

3.3 中醫(yī)治療

目前對于MCI的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以糾正遞質(zhì)代謝紊亂、營養(yǎng)腦細(xì)胞為手段，中醫(yī)在治療本病方面取得了較好的效果，對于本虛為主的病證，需以補(bǔ)虛為主，根據(jù)證型的不同可選用益氣養(yǎng)血、益精填髓、溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)益肝腎為法，而兼有痰濁、瘀血的需以化痰醒腦開竅、活血化瘀為法。郭仁真［11］等以黃連溫膽湯加味治療痰濁阻竅型MCI患者32例，與吡拉西坦組對照，2組前后血清 Ach、SOD、MDA比較，治療組與對照組血清 Ach、SOD、MDA治療前比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組治療后血清 Ach、SOD均提高，MDA均降低(P＜0.05，P＜0.01)。治療組Ach高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。季向東［12］等以自擬方利竅益智湯(茯苓25g，石菖蒲 15g，制半夏 10g，陳皮 6g，黨參、制首烏、熟地黃、益智仁各15g，膽南星20g，炙甘草3g，兼肝陽偏亢者加鉤藤10g，石決明(先煎)25g;兼陽虛者加淫羊藿15g，肉桂6g;兼陰虛者加女貞子、生地黃各15g;兼肝郁者加柴胡6g、制香附10g)治療 MCI患者32例，治療有效率為15.63%，與吡拉西坦的對照組差別無統(tǒng)計學(xué)意義。李樂軍［13］等以通脈益智丸(人參10g何首烏5g丹參10g川芎10g赤芍10g 紅花 5g，石菖蒲 10g，遠(yuǎn)志 10g，熟地 12g，山萸肉10g山藥15g，澤瀉 10g，益智仁10g，陳皮5g)治療MCI患者30例，結(jié)果顯效11例，有效14例，無效5例，總有效率為83.3%。

4 小結(jié)

老年人輕度認(rèn)知障礙多為痰、瘀、虛、毒互阻所致，虛為其根本病機(jī)，肝腎虧虛，腦髓失養(yǎng)，機(jī)竅不利，氣虛而推動無力，無力推動津液，血液運(yùn)行，津液代謝障礙而化為痰濁，血液運(yùn)行不暢，停留局部則出現(xiàn)瘀血;痰瘀阻滯脈絡(luò)，氣血不能上榮，進(jìn)一步導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)。痰濁瘀血互結(jié)日久，則可進(jìn)一步產(chǎn)生濁毒之邪，從而損傷腦髓。故在治療方面，要兼顧痰瘀虛毒各方面的病理因素，一般老年人多為虛實夾雜，用藥多先側(cè)重于邪實，多用化痰開竅及活血化瘀之品，如半夏、陳皮、天麻、茯苓、膽星、石菖蒲及桃仁、紅花、川芎、丹參等，待用藥一段時間后，痰濁、瘀血等病理因素去除之后，再給予補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血之品，如熟地、當(dāng)歸、山萸肉、枸杞子等充養(yǎng)腦髓，針對虛證進(jìn)行治療，從而去除根本病因。

MCI作為AD的前期，對于AD的預(yù)防具有重要的意義，目前已受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。中醫(yī)藥對于MCI的治療具有較好的療效，對于臨床上有效方藥進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，并通過臨床試驗進(jìn)行驗證，使中醫(yī)對MCI的治療規(guī)范化、系統(tǒng)化，提高臨床療效，對提高M(jìn)CI患者的生活質(zhì)量、抑制其向癡呆轉(zhuǎn)化具有重要意義。

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