第二講 關(guān)于烏梅丸與五苓散治療疑難雜病醫(yī)案的探討※

● 倪 誠(chéng) 王 琦 俞若熙 李玲孺 張惠敏 李英帥 王 濟(jì) 楊玲玲 鄭燕飛 袁卓珺 楊 寅 鄭璐玉 白明華 張 妍 井慧如 田 楊

1 前言

倪誠(chéng)(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，王琦教授學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任):首先請(qǐng)?jiān)试S我簡(jiǎn)單介紹一下王琦教授。大家都知道王琦教授是我國(guó)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)、中醫(yī)男科學(xué)的創(chuàng)始人，可能不太了解他對(duì)經(jīng)方也很有研究。其實(shí)，王琦教授曾在中國(guó)中醫(yī)研究院研究生部(現(xiàn)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院)工作長(zhǎng)達(dá)14年之久。期間先后主講研究生課程《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》。他編寫的《素問今釋》已在國(guó)外被廣泛翻譯出版;他編寫的《經(jīng)方應(yīng)用》是最早的經(jīng)方臨床應(yīng)用研究著作;他編著的《傷寒論講解》和《傷寒論研究》中提出的很多學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在傷寒學(xué)界引起了廣泛的反響。今天我們圍繞王琦教授應(yīng)用烏梅丸與五苓散治療現(xiàn)代疑難雜病的臨床經(jīng)驗(yàn)及其制方思想，以醫(yī)案啟發(fā)式、師徒互動(dòng)式、現(xiàn)場(chǎng)問答式展開討論。

2 烏梅丸治療難治病及其制方思想

傳統(tǒng)認(rèn)為，厥陰病是傷寒病千古之絕案，而烏梅丸又被認(rèn)為是絕案當(dāng)中的“懸案”，尤其是關(guān)于烏梅丸的制方思想及其在難治病中的臨床應(yīng)用問題，一直困擾著傷寒學(xué)界和中醫(yī)界。王琦教授長(zhǎng)期從事經(jīng)方研究，對(duì)烏梅丸有獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。今天從他眾多驗(yàn)案中選取3則醫(yī)案，來研討他的臨床思辨及其制方思想。

2.1 嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎醫(yī)案評(píng)析

醫(yī)案

王某某，男，9歲。2011年7月25日初診。主訴:腹痛伴腹水半年?，F(xiàn)病史:近半年來，患兒自覺腹痛腹涼，腹痛多于每晚十點(diǎn)發(fā)作，至天亮緩解，大便一日2次，質(zhì)稀有黏液，患兒不能食蝦類食物。舌體淡胖邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦遲。實(shí)驗(yàn)室檢查:2011年7月6查:白細(xì)胞17.35×109個(gè)/L，嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值6.2，嗜酸細(xì)胞百分比35.74%。西醫(yī)診斷:嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎，右側(cè)腹部腹水。中醫(yī)辨證:脾腎虛寒，肝旺乘脾。治法:溫腎暖脾，泄肝止痛。處方:烏梅10g，制蒼術(shù) 10g，細(xì)辛 1g，桂枝 6g，淡附片6g(先煎1小時(shí))，川椒6g，黃連6g，黃柏6g，當(dāng)歸6g，陳皮6g，白芍 6g，防風(fēng) 10g，白術(shù) 10g，柴胡10g，法半夏 6g，黃芩 6g，黨參 6g，炙甘草6g。27付，水煎服。

2011年8月22日二診:服上方后，腹痛減輕十之七八，大便呈軟便，一日一次，腹水明顯減少。2011年8月16日復(fù)查:白細(xì)胞14.62×109個(gè)/L，嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值4.27，嗜酸細(xì)胞百分比29.21%。守法繼進(jìn)。處方如下:烏梅10g，細(xì)辛1g，桂枝6g，淡附片6g(先煎1小時(shí))，黃連6g，黃柏6g，當(dāng)歸6g，柴胡 10g，黃芩10g，法半夏10g，生姜 6g，黨參 10g，炙甘草6g，陳皮 6g，白芍 10g，防風(fēng)10g，白術(shù) 10g，木香 6g，大腹皮 6g。30付，水煎服。

2011年11月14日三診:腹水已消(腹腔內(nèi)未見積液征象)，血常規(guī)示:白細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值在正常范圍，嗜酸性粒細(xì)胞百分比降至7.70%(正常值:0.5～5%)，大便次數(shù)一日2次，糞質(zhì)正常。腹部彩超示:腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)?，F(xiàn)可以進(jìn)食魚類。處方:烏梅10g，細(xì)辛1g，桂枝 6g，黨參 10g，淡附片 6g(先煎一小時(shí))，川椒 6g，干姜 6g，黃連3g，黃柏6g，當(dāng)歸6g，防風(fēng)6g，陳皮6g，白芍 6g，蒲公英 15g，草河車6g。7付，水煎服。

分析

倪誠(chéng):嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎(EG)是一種極少見的疾病，Kaijser在1937年首次報(bào)告了3例EG病人。迄今為止，全世界文獻(xiàn)中報(bào)告的典型病例約300例左右。典型的EG以胃腸道的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、胃腸道水腫增厚為特點(diǎn)。本病主要發(fā)生在20～30歲的年輕人中，但兒童和老年人也可發(fā)病;男性發(fā)病率約為女性的2倍。病因迄今未明，且缺乏特異表現(xiàn)，可表現(xiàn)為腹痛或不適(100%)、惡心(67%)、嘔 吐 (33%)、焦 慮(67%)、腸梗阻(50%)、腹水等慢性癥狀。西醫(yī)保守治療主要采用糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥物等。

王琦教授經(jīng)常對(duì)我們說，中醫(yī)治病不光要讓病人自覺病狀減輕，還要讓病理改變，指標(biāo)要下降，就是說療效不光是中醫(yī)要信，西醫(yī)也要信;中國(guó)人要信，外國(guó)人也要信。

該患兒半年多來自覺腹痛、腹涼，每日十點(diǎn)鐘發(fā)作，至天亮緩解，大便一日2次，質(zhì)稀有黏液，患者不能食蝦類食物，舌體淡胖邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦遲。實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞偏高，嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值6.2，嗜酸細(xì)胞百分比35.75%(正常0.5～5%)。西醫(yī)診斷為嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎、右側(cè)腹水。王琦教授根據(jù)本例患兒腹痛時(shí)間、腹瀉特征，辨證為脾腎虛寒肝旺乘脾，治法是溫腎暖脾、瀉肝止痛。制方思路是有是證用是方，即所辨脾腎虛寒，肝旺乘脾之證與烏梅丸、痛瀉要方、小柴胡湯三方證合拍。方中烏梅、細(xì)辛、蜀椒、黃連、黃柏、當(dāng)歸、黨參是典型的烏梅丸中的組成藥物。此外，陳皮、白芍、防風(fēng)、白術(shù)，是一個(gè)痛瀉要方。另外還用了柴胡、法半夏、黃芩、黨參、炙甘草，取小柴胡湯意。所用三方中有兩個(gè)是《傷寒論》方。二診的時(shí)候，腹痛已減輕了70% ～80%，大便由稀便變軟便，便次由兩次減為一次，而且腹水明顯減少。經(jīng)過治療以后，白細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值都有不同程度的下降。所以守法繼進(jìn)，上方去制蒼術(shù)、川椒，加木香6g、大腹皮6g，加大法半夏、黨參的用量。到了三診的時(shí)候，腹水已經(jīng)消除，而且白細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞值已經(jīng)在正常范圍;嗜酸細(xì)胞百分比從一開始的35.75%降到7.70%，接近正常，大便次數(shù)1～2次，能夠進(jìn)食魚類。這是一個(gè)很大的轉(zhuǎn)變，效果十分明顯。下面請(qǐng)王老師對(duì)醫(yī)案做點(diǎn)評(píng)。

點(diǎn)評(píng)

王琦教授:學(xué)醫(yī)要學(xué)案，中醫(yī)學(xué)大量鮮活的思想都在臨床中。具體的臨床思維和方藥運(yùn)用及其靈活變通，都在醫(yī)案中得以體現(xiàn)。我們每個(gè)醫(yī)生就算是活到90歲，也不可能把所有的病都看過，但是通過學(xué)醫(yī)案，就可以看到觸類旁通的東西。今天我們從醫(yī)案開始，和倪誠(chéng)老師共同來講解經(jīng)方應(yīng)用的一些原理。在方劑書上，烏梅丸放在驅(qū)蟲劑中，認(rèn)為烏梅丸是治蛔厥的，但是現(xiàn)在臨床上蛔蟲病少了，烏梅丸是否就沒機(jī)會(huì)用了?另外將蛔蟲病等同于膽道蛔蟲病是不正確的。這些問題需要我們來拓寬思路解決。

如這個(gè)病例，全世界文獻(xiàn)中只有300例左右，是罕見的病例。典型的嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎以胃腸道的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、胃腸道水腫增厚為特點(diǎn)?；颊吒雇?、惡心、腸梗阻、腹水，這些癥狀相當(dāng)于一個(gè)急腹癥的表現(xiàn)。我們就根據(jù)腹痛的時(shí)間、腹瀉的特點(diǎn)，在辨證的時(shí)候診斷它是脾腎虛寒，肝旺乘脾。在三個(gè)方子組合之中，烏梅丸是首方。其中小柴胡湯是調(diào)理三焦的，其可治腹痛是一個(gè)特點(diǎn)。同學(xué)們學(xué)《傷寒論》時(shí)，只知道小柴胡湯證是“往來寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”，并不知道小柴胡湯還治腹痛。但是在《傷寒論》中還有“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯;不差者，小柴胡湯主之”。所以小柴胡湯也是治療腹痛的方子，而且此處用來治腹痛，并不是來“和解少陽(yáng)”的。因此，不能一見小柴胡湯就給它定義為“和解少陽(yáng)”。其中，痛瀉要方是治痛瀉的。三個(gè)方子合用，最終有了這樣的效果。所以我們從中得到一個(gè)啟示:烏梅丸不僅僅是驅(qū)蟲劑。我們?cè)趹?yīng)用經(jīng)方的時(shí)候，要打開思路。

2.2 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎醫(yī)案評(píng)析

醫(yī)案

唐某某，男，55歲。北京某機(jī)關(guān)干部。2001年7月31日初診。主訴:腹痛、腹瀉、黏液便15年?，F(xiàn)病史:每日晨起腹瀉、黏液便，伴有左少腹隱痛，三餐后半小時(shí)復(fù)又臨廁，夜間更衣2～3次，腹部脹氣，腸鳴排氣，里急后重，歷時(shí)15年，反復(fù)發(fā)作。診斷:西醫(yī)診為潰瘍性結(jié)腸炎(UC);中醫(yī)辨為脾寒肝旺，濕熱蘊(yùn)結(jié)。立法:寒溫并進(jìn)，斂散并用，去腐生肌。處方:生黃芪 15g，杭白芍 10g，炙甘草 6g，防風(fēng) 10g，陳皮 6g，桂枝 10g，烏梅15g，細(xì)辛 3g，黨參 10g，生姜 3 片，蒲公英 15g，黃連 3g，馬齒莧 15g，神曲10g，白術(shù)10g，飴糖適量沖入(1湯匙)。30付，水煎服。

2001年9月21日二診:前投烏梅丸合黃芪建中湯、痛瀉要方合劑，下泄黏凍物減少，擬方再圖。處方:黃芪 15g，補(bǔ)骨脂 10g，白術(shù)10g，防風(fēng) 10g，烏梅 15g，仙鶴草15g，吳茱萸 10g，地榆 10g，罌粟殼10g，白頭翁 10g，石榴皮 10g，白及10g，五倍子 10g，孩兒茶 6g，木香6g(后下)，馬齒莧15g，赤石脂10g(布包)，訶子10g。30付，水煎服。

2001年10月15日三診:患者自述連續(xù)服用21付中藥，效果比較明顯，主要表現(xiàn)在大便次數(shù)由原來每天十幾次到目前的六、七次，大便形狀由過去的稀便有黏液到現(xiàn)在大便能夠成型，腸黏膜脫落現(xiàn)象由過去嚴(yán)重到現(xiàn)在明顯減少，伴腹脹、矢氣、時(shí)有腹痛，仍感里急后重。處方:黃芪20g，補(bǔ)骨脂10g，白術(shù) 10g，防風(fēng) 10g，烏梅 15g，仙鶴草 15g，吳茱萸 10g，地榆 10g，白頭翁 10g，石榴皮 10g，秦皮 15g，赤石脂15g(布包)，白及 15g，馬齒莧15g，厚樸 10g，生姜 3 片，罌粟殼10g，肉豆蔻 6g(后下)。30付，水煎服。

2001年12月7日四診:腹瀉次數(shù)較診療前減其大半，黏液排出減少，晨起有成形大便，飲食、睡眠尚可?？滔氯愿姑洑怏w頻多，晚餐后偶有里急后重，夜間如廁2～3次，帶有泡沫。脈象澀滯欠暢(有左束支傳導(dǎo)不暢)，擬方再圖。處方:生黃芪 15g，烏賊骨 20g，訶子10g，赤石脂 20g(布包)，補(bǔ)骨脂10g，煅瓦楞子 10g，葛根 15g，厚樸10g，干姜 10g，細(xì)辛 3g，烏梅 20g，黃連 3g，茯苓 10g，制蒼術(shù) 10g，白術(shù)10g，木香10g(后下)，白蘞10g。30付，水煎服。

2002年1月23日五診:按處方連續(xù)服藥一個(gè)多月，癥狀較前緩解:既往腹脹氣多，現(xiàn)在雖仍有腹脹，但與以前比癥狀減輕;白天大便次數(shù)減少，里急后重癥狀有所改善，一般能夠控制;平時(shí)每天有一次成形的大便，多為晨便?？滔旅刻炫疟愦蠹s在5次左右，即上午1～2次，下午1次，晚上及夜間3次左右。其中有1～2次能比較正常排便，其它為腸黏膜脫離，每次排出不多。納可，寐漸善。處方:防風(fēng) 10g，白芍 10g，陳皮 6g，白術(shù)10g，生黃芪 20g，桂枝 10g，干姜10g，炙甘草 6g，細(xì)辛 3g，烏梅 20g，黃連 3g，木香 10g(后下)，白蘞10g，烏賊骨 20g，訶子 10g，赤石脂20g(布包)，煅瓦楞子15g，補(bǔ)骨脂10g，厚樸 10g，葛根 15g，神曲 10g，白頭翁10g。24付，水煎服。

2002年4月19日六診:疊進(jìn)溫清并用，消癰澀腸之劑，數(shù)年痼疾漸入佳境，腹脹排氣大減?？滔赂懈共繒r(shí)寒，投以溫熨，脈象弦，舌質(zhì)淡，苔薄。茲投仍宗原意，溫清并施，標(biāo)本兼顧以鞏固之。處方:烏梅 15g，細(xì)辛 3g，桂枝 10g，淡附片6g(先煎半小時(shí))，敗醬草30g，川連 6g，冬瓜子20g，吳茱萸 6g，白蘞 10g，防風(fēng) 10g，訶子 10g，地榆10g，黨參 15g，白芍 10g，炮姜 10g，金銀花 15g，桔梗 10g，百部 10g，15付，水煎服。

分析

倪誠(chéng):慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，又稱潰瘍性結(jié)腸炎(UA)。本病病程較長(zhǎng)，病情輕重不等或時(shí)輕時(shí)重，多有反復(fù)發(fā)作趨勢(shì)。西醫(yī)認(rèn)為本病是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病，目前認(rèn)為本病的發(fā)病主要由于免疫機(jī)制異常，涉及體液與細(xì)胞免疫反應(yīng)，并與遺傳因素有關(guān)。王琦教授認(rèn)為本病治療的難點(diǎn)為久瀉或反復(fù)發(fā)作，病久之后，本虛標(biāo)實(shí)，寒熱夾雜，多見大便溏薄，時(shí)夾膿血、黏液，腹痛里急，畏寒肢冷，口苦而干，舌淡苔膩，脈濡或虛數(shù)?？蓮膬?nèi)癰論治，以溫中清腸、去腐生肌為治法。常用烏梅丸合薏苡附子敗醬散、痛瀉要方進(jìn)行加減，以趨達(dá)到免疫調(diào)節(jié)及降低腸黏膜局部炎癥反應(yīng)的作用。

該患者腹痛、腹瀉、黏液便15年。癥狀特點(diǎn)是每天早晨腹瀉、黏液便，伴有左少腹隱痛，三餐后半小時(shí)一定上廁所，晚上還要2～3次，一天共有十多次大便，而且還伴有腹部脹氣、腸鳴排氣、里急后重，反復(fù)發(fā)作。西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。王琦老師辨證為脾寒肝旺、濕熱蘊(yùn)結(jié)，屬于寒熱錯(cuò)雜，所以立法寒溫并進(jìn)、斂散并用、去腐生肌。王琦老師治療潰瘍性結(jié)腸炎，從內(nèi)癰去考慮，這是別開生面之處。這里用黃芪、桂枝、白芍、甘草，加上一味飴糖就是黃芪建中湯意，另外就是烏梅丸和痛瀉要方加減。用過一個(gè)月方以后，黏凍物就明顯減少。在第二診的時(shí)候，王老師做了一些變通，對(duì)一些頑固性的疾病、慢性久瀉，常從腎論治，所以加補(bǔ)骨脂;另外加了仙鶴草、罌粟殼等收斂藥。罌粟殼現(xiàn)在已經(jīng)不能用了，王琦老師一般用石榴皮來代替。方中配伍防風(fēng)，體現(xiàn)了散收并用。三診時(shí)病人自述連續(xù)服了21付中藥效果比較明顯:大便由原來每天十多次，目前變?yōu)榱叽?大便形狀由以前的稀便、有黏液，到現(xiàn)在能夠成形，腸黏膜脫落現(xiàn)象明顯減少。刻下還有腹脹、排氣、腹痛，所以對(duì)上一個(gè)方做了一些微調(diào)，加四神丸。注意這里面的一個(gè)演變:從一開始的溫澀并用，到后來從溫補(bǔ)命門之火來考慮。四診時(shí)，患者大便次數(shù)比一開始減輕大半，好了大概六七成，黏液明顯減少，晨便成形，飲食睡眠尚可，脹氣仍多，便有泡沫。五診時(shí)，患者腹脹減輕，里急后重有所改善，大便次數(shù)減少，變成了有形的大便，現(xiàn)在大便在五次左右，而且現(xiàn)在能夠形成正常排便，這是一個(gè)顯著的變化?，F(xiàn)在腸黏膜有時(shí)候還有脫離，但是不多。所以五診的處方仍以痛瀉要方、烏梅丸為基礎(chǔ)加減。到六診時(shí)，王琦老師在醫(yī)案中寫道:疊進(jìn)溫清并用，消癰澀腸之劑，數(shù)年痼疾漸入佳境，腹脹排氣大減，刻下感腹部時(shí)寒，投以溫熨，脈象弦，舌質(zhì)淡，苔薄，茲投仍宗原意，溫清并施，標(biāo)本兼顧以鞏固之。所以繼續(xù)用這個(gè)方鞏固。我們看第六診處方中除了用烏梅丸，又加了敗醬草，這里就含有《金匱要略》的薏苡附子敗醬散意?？梢?，王琦老師從內(nèi)癰去考慮，是一個(gè)創(chuàng)新的思路。

下面我介紹患者在2002年5月的書面表述:“近幾個(gè)月來，病情大有好轉(zhuǎn)，可以說有質(zhì)的飛躍。主要表現(xiàn)為:腹脹和疼痛現(xiàn)象大為減輕;大便次數(shù)減至每天一到二次，且成型;睡眠好轉(zhuǎn)，由過去每天4小時(shí)到現(xiàn)在的5～6小時(shí)，自覺精神健旺?；仡檭赡陙淼闹委熯^程，皆王琦教授之功勞也。自我感覺王教授的治療有幾個(gè)特點(diǎn):標(biāo)本兼治，以治本固本為主，著力提高機(jī)體自身的抵抗力和免疫力，此其一也;辨證治療，循序漸進(jìn)，不斷實(shí)現(xiàn)由量變到質(zhì)變的飛躍，此其二也;臨床處置隨機(jī)應(yīng)變，針對(duì)病人的特殊情況，不斷修改處方，敢于創(chuàng)新，善于化腐朽為神奇，此其三也?！?/p>

點(diǎn)評(píng)

王琦教授:通過這個(gè)醫(yī)案提示，大家讀書要讀小字，讀原文后面的字。烏梅丸在敘述的時(shí)候，從“傷寒，脈微而厥”到“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”。這個(gè)“又主久利”是烏梅丸的另外一個(gè)治療作用?，F(xiàn)在拿它來治療結(jié)腸炎，就是根據(jù)這個(gè)“又主久利”來的。再如在服用理中丸的時(shí)候，《傷寒論》里沒記載服用天數(shù)，服用到腹中暖和為止，就有療效了。大家要記住這樣一個(gè)問題，不能把原著的東西改了、丟了。第二個(gè)問題，你用方的時(shí)候一定要考慮病的機(jī)制是什么?這個(gè)病用中醫(yī)的思維來說是一個(gè)什么樣的病機(jī)?就是寒熱錯(cuò)雜，不管病是痢疾、痞滿、嘔吐，還是腹痛……主要是抓住一個(gè)病機(jī)的問題。還有治療這個(gè)病有一個(gè)特點(diǎn)，就是我在治療中把它作為“內(nèi)癰”來治的。患者排出來的像魚凍子一樣的東西，在中醫(yī)來講就是排的癰膿，所以你在這個(gè)時(shí)候要考慮到這是一個(gè)癰。同時(shí)還有熱的癥狀，也有腹痛等寒的癥狀，因此選用薏苡附子敗醬散。但是不要認(rèn)為薏苡附子敗醬散就是治療腸癰，我們現(xiàn)在用它來治療前列腺炎、前列腺盆腔痛。這個(gè)病人十五年的病，我們治了一段時(shí)間以后好了，至今大概七八年未犯，甚至能喝酒了。所以

說“學(xué)好經(jīng)方，受用無窮”。因?yàn)楹笫赖暮芏喾蕉际菑慕?jīng)方來的，宣白承氣湯是從承氣湯來的，逍遙散也是從四逆散來的……把經(jīng)方學(xué)好了，底子打好了，源頭抓好了，你這一輩子有很多的用處。

2.3 變應(yīng)性鼻炎醫(yī)案評(píng)析

醫(yī)案

趙某某，男，15歲。2010年9月17日初診。主訴:流涕、打噴嚏不時(shí)發(fā)作近10年?，F(xiàn)病史:自小學(xué)開始，不定時(shí)突發(fā)噴嚏10余多，有時(shí)流透明清涕，偶會(huì)流淚，自覺與受涼有關(guān)。納可、寐安，大便黏滯，小便正常。舌尖紅有點(diǎn)刺，舌上有裂紋，苔白稍膩后有剝苔，脈數(shù)。既往史:今年5月罹患痤瘡，分布于額部、下頜、前胸、后背，吃辛辣食物后加重。家族史:父親易發(fā)痤瘡。診斷:變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻鼽，辨為特稟質(zhì)(伏熱上干，異氣外侵)。治法:清透伏熱，散邪通竅。處方:烏梅15g，蟬衣6g，辛夷 10g(包煎)，蒼耳子 6g，細(xì)辛2g，薄荷6g(后下)，防風(fēng)10g，白芷 6g，鵝不食草 10g，黃芩 10g，百合15g。21付，水煎服。

經(jīng)隨訪，用上方調(diào)治3月后，近1年未發(fā)作，已痊愈。

分析

倪誠(chéng):變應(yīng)性鼻炎，又稱過敏性鼻炎，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，現(xiàn)有研究提示其發(fā)病與過敏體質(zhì)(對(duì)變態(tài)反應(yīng)的易感性，具有比正常人更高的血清IgE和更多的肥大細(xì)胞數(shù)目)、環(huán)境因素誘發(fā)、氣道黏膜上的上皮細(xì)胞分化不全、Th1和Th2免疫反應(yīng)失衡而致鼻腔黏膜組織中大量表達(dá)Th2細(xì)胞因子的細(xì)胞浸潤(rùn)、免疫調(diào)節(jié)失靈、免疫耐受未形成有關(guān)。西醫(yī)主張避免接觸過敏源，但是有人對(duì)粉塵過敏，人不是生活在真空當(dāng)中，所以過敏源不可能完全避免。王琦老師經(jīng)常說，與其避開過敏源，那我們應(yīng)該想辦法讓病人耐受過敏源。

變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”、“鼽嚏”、“鼽水”范疇，以突然和反復(fù)發(fā)作鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞為臨床特征。鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞等癥，貌似寒象，實(shí)為素稟伏熱，異氣外侵，腠理閉塞，熱極怫郁所致?！睹t(yī)雜著·卷八·鼻證》所云“肺熱鼻塞流清涕”與《景岳全書·卷二十七·鼻證》所說“鼻涕多者，多由于火”，以及今人所謂“郁熱熏鼻”或“肺經(jīng)伏熱”，雖說到“火熱”，并未論及體質(zhì)因素，多從肺和胃腸等臟腑火熱考慮。王琦教授創(chuàng)制的“脫敏止嚏湯”以調(diào)體為要，以脫敏清熱、散邪通竅立法。方以黃芩、蟬衣清透內(nèi)伏郁熱;細(xì)辛、辛夷、蒼耳子、鵝不食草辛散外邪，宣肺通竅;烏梅之收以防宣散之過，收斂肺氣;百合滋陰清熱。其中，蟬衣和烏梅是王琦教授用以脫敏的藥對(duì)。諸藥配伍，既可內(nèi)清伏熱、外散客邪，又能脫敏調(diào)體。本方可視為烏梅丸的變法，以苦泄之黃芩、辛散之細(xì)辛、酸斂之烏梅為核心藥法，屬于整合藥組，開發(fā)潛能的變通用方模式。

這是一個(gè)15歲的男性患者，2010年9月17日初診，已經(jīng)有十年了，經(jīng)常打噴嚏流鼻涕，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。這孩子從小學(xué)就開始，每天不定時(shí)要打十多個(gè)噴嚏，有時(shí)候還流透明的鼻涕，還會(huì)流眼淚，自己感覺與受涼有關(guān)，大便有點(diǎn)黏滯。舌尖有點(diǎn)刺，有裂紋，苔白稍膩后有剝苔，脈數(shù)。他除了過敏性鼻炎之外，還有痤瘡。西醫(yī)診斷為變應(yīng)性鼻炎，中醫(yī)診斷為鼻鼽，又叫鼽涕?！秲?nèi)經(jīng)》里講:“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。傳統(tǒng)根據(jù)鼻塞流清涕等鼻鼽主癥，往往從寒飲伏肺，用小青龍湯論治。跟隨王琦老師門診時(shí)發(fā)現(xiàn)，他并非從寒飲伏肺論治，而是從伏熱上干、異氣外侵入手。方中用黃芩、防風(fēng)、薄荷這些藥來清透伏熱;辛夷用來散邪通竅，散的是異氣之邪，即“過敏源”。這個(gè)孩子只用了21付藥，因?yàn)橥趵蠋煹奶?hào)很難掛上，用這個(gè)方一共調(diào)治了三個(gè)多月。經(jīng)過電話隨防，后來他一年多沒復(fù)發(fā)。

點(diǎn)評(píng)

王琦教授:關(guān)于鼻鼽和鼻淵，《內(nèi)經(jīng)》里有“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”，就相當(dāng)于我們現(xiàn)在說的鼻竇炎。鼻鼽，就是流清鼻涕。這個(gè)病流清鼻涕是過敏人肺中伏熱導(dǎo)致的結(jié)果?；谶@種認(rèn)識(shí)，治療時(shí)把它看成是清肺中伏熱的思想來用藥。關(guān)于過敏源和過敏人的關(guān)系，人們無法完全不接觸過敏源，這種阻斷過敏源的方法不是一個(gè)好方法，我們主張治療過敏人，就是改變過敏體質(zhì)。而且調(diào)治過敏人的療效，要經(jīng)過長(zhǎng)期檢驗(yàn)，當(dāng)過敏人在任何時(shí)間、地點(diǎn)都不過敏了，才說明治愈了，而且還調(diào)整了體質(zhì)狀態(tài)。所以我們?cè)谥委熯@種病的時(shí)候，要學(xué)習(xí)古典知識(shí)的基礎(chǔ)上也要結(jié)合一些現(xiàn)在的診斷。

倪誠(chéng):王琦老師治療變應(yīng)性鼻炎，自擬了“脫敏止嚏湯”，方中黃芩、細(xì)辛、烏梅，是烏梅丸中的三味藥。烏梅丸有三類藥組成:是酸味的烏梅，苦味的黃連、黃柏，和辛味的細(xì)辛、桂枝等。此方中王老師不用黃連、黃柏，改用了黃芩。從方劑學(xué)角度來講這個(gè)方就是烏梅丸的變法。王老師說過一個(gè)很重要的思想，不要把溫病學(xué)家和傷寒學(xué)家完全對(duì)立起來。張仲景創(chuàng)制的烏梅丸到了溫病學(xué)家葉天士衍變成連梅湯。善用、活用經(jīng)方是溫病學(xué)家的一大特色，如吳鞠通從炙甘草湯(復(fù)脈湯)逐步衍變成一加減、二加減、三加減、三甲復(fù)脈湯及大定風(fēng)珠。顯然從經(jīng)方到時(shí)方，這是一個(gè)傳揚(yáng)的過程，所以大家應(yīng)從中領(lǐng)悟到王琦老師如何在遵循《傷寒論》應(yīng)用烏梅丸既主蛔厥又治久利的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)在難治病癥的特點(diǎn)，變通運(yùn)用苦泄、辛散、酸斂核心藥法，靈活掌握經(jīng)方應(yīng)用的精髓。

研究個(gè)案的同時(shí)，王老師經(jīng)常鼓勵(lì)我們學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)做臨床研究觀察。所以本人將來源于2009年3月至2011年2月王琦教授和我本人治療變應(yīng)性鼻炎的門診病例進(jìn)行了療效觀察比較。本研究采用病歷對(duì)照研究的方法，觀察組為導(dǎo)師采用伏熱上干異氣外侵調(diào)體論治變應(yīng)性鼻炎的病例;對(duì)照組為傳統(tǒng)的寒飲伏肺外邪誘發(fā)辨證論治變應(yīng)性鼻炎的病例，觀察導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)用方的療效。變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)2009年版《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合變應(yīng)性鼻炎的上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18周歲，復(fù)診2次以上的門診病例。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①排除診治資料不全者;②排除急性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻竇炎及變應(yīng)性鼻炎合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者，妊娠或哺乳期婦女;③處方不以治療變應(yīng)性鼻炎為主方的病例;④治療期間不能堅(jiān)持治療或離開原發(fā)地點(diǎn)及環(huán)境者。采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用兩組等級(jí)資料的非參數(shù)檢驗(yàn)。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的基線資料可比。療效統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，在所納入的61例成年人變應(yīng)性鼻炎的病例中，30例導(dǎo)師治療組與31例對(duì)照組的總有效率分別是80%、54.8%。采用兩組等級(jí)資料的非參數(shù)檢驗(yàn)法進(jìn)行兩組療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析，Z=－6.426，雙側(cè) Ρ =0.000(＜0.05)，說明兩組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)用方治療變應(yīng)性鼻炎的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)典用方，從而也證明導(dǎo)師的郁熱內(nèi)伏，異氣外侵的組方思路優(yōu)于傳統(tǒng)的寒飲伏肺，外邪誘發(fā)的組方思路，這是對(duì)中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎組方思路的創(chuàng)新和發(fā)展，該組方思路值得進(jìn)一步深入研究。此外，對(duì)導(dǎo)師治療組所用自擬方的方次進(jìn)行用藥頻次和頻率的統(tǒng)計(jì)，使用10次以上的藥物頻率，依次是蟬衣、烏梅、百合、辛夷、細(xì)辛等［1］。

2.4 論烏梅丸制方思想

倪誠(chéng):王琦老師對(duì)制方的思想很注重，他認(rèn)為一個(gè)方就是古今醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的載體。下面由王琦老師談一下烏梅丸的制方思想。

王琦教授:大家學(xué)方劑的時(shí)候，不能只從表面學(xué)到方子的排列組合，要掌握制方思想，掌握了制方思想也就能夠把這個(gè)方子靈活運(yùn)用。對(duì)于烏梅丸來說，主要是下面幾個(gè)方面制方思想:一方面泄肝安胃，溫臟安蛔?！秱摗氛f:“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩……”。這里面有痛、厥、吐、煩等癥狀，屬臟寒、肝逆問題。痛是肝氣不疏，吐是胃氣不和，所以泄肝安胃。另一方面溫臟散寒。原書記載:“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔……”吳鞠通移治久痢傷及厥陰，上犯陽(yáng)明，氣上撞心，饑不欲食，干嘔腹痛，稱“烏梅丸治厥陰、防少陽(yáng)、護(hù)陽(yáng)明之全劑……”現(xiàn)代常用于消化系統(tǒng)急慢性疾病諸如萎縮性胃炎、頑固性嘔吐、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性痢疾、腸易激綜合征等屬于厥陰病肝熱犯胃、脾(腎)虛寒(或脾寒肝旺，濕熱蘊(yùn)結(jié))者，本方可起泄肝安胃、溫臟散寒作用。只要符合這個(gè)機(jī)理就可以用此方。

倪誠(chéng):下面我把烏梅丸制方的原理簡(jiǎn)單介紹一下。大家在學(xué)《方劑學(xué)》的時(shí)候知道烏梅丸證的病機(jī)是上熱下寒。性質(zhì)是明確的，寒熱錯(cuò)雜，但病位不清。吳鞠通對(duì)烏梅丸證病位的理解是非常到位的，認(rèn)為“久痢傷及厥陰，上犯陽(yáng)明”，厥陰和陽(yáng)明就是在肝和胃。關(guān)于烏梅丸證的病性，熱是肝胃有熱，寒是脾虛腸寒?；棕适窍扔心c寒蟲擾，后是肝胃有熱，但總的來講同是寒熱錯(cuò)雜?！秲?nèi)經(jīng)》提出了性味合化配伍，后世醫(yī)家運(yùn)用的比較少。但到了吳鞠通，每個(gè)方都是從性味合化的角度來配伍。烏梅丸治療蛔厥和厥陰病，含有三方面的配伍:烏梅合黃連、黃柏，酸苦泄熱，其中黃連、黃柏還可以燥濕厚腸;蜀椒、細(xì)辛、附子、桂枝、干姜辛溫之藥，除溫臟祛寒外，還可以通陽(yáng)疏肝，合上黃連、黃柏用以辛開苦降;人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，其中人參還有培土以御木乘的作用，當(dāng)歸可以養(yǎng)血柔肝。關(guān)于米飯和蜜，一般是來引誘蛔蟲出動(dòng)，其實(shí)這里用米飯和蜜合烏梅還有酸甘化陰的意思，合辛、附、桂、可以辛甘扶陽(yáng)，同時(shí)蜜還可以調(diào)和諸藥。所以這個(gè)方的功效綜合起來是泄肝安胃、溫臟安蛔，同時(shí)又可溫臟散寒［2］。

王琦教授:學(xué)烏梅丸要牢牢記住幾個(gè)字，第一個(gè)是“酸”，酸收、酸斂;第二個(gè)是“苦”，苦能泄能降;第三個(gè)是“辛”，辛能通能行。此外，還有“甘”，甘能補(bǔ)能緩急，因此烏梅丸里面核心的問題是記住酸苦、酸甘、辛苦、辛甘，酸味藥是主要的，烏梅丸里烏梅用量高達(dá)三百枚，同時(shí)還要放在苦酒里浸泡一晝夜。其它藥的一些劑量如細(xì)辛是6兩，當(dāng)歸是4兩，蜀椒是4兩，桂枝是6兩，跟酸味藥量比例差遠(yuǎn)了，因此酸味是主要的。用烏梅既可澀腸止瀉，還能泄肝和胃，斂肝生津。在學(xué)烏梅丸的時(shí)候不要把溫臟安蛔作為唯一功效，應(yīng)該是泄肝和胃、溫臟散寒，安蛔只是其中的一小部分內(nèi)容。在葉天士《臨證指南醫(yī)案》中，腹痛、痢疾、嘔吐等這些醫(yī)案里都用到烏梅丸或者用其化裁，這樣就把烏梅丸用活了，如用烏梅丸治療崩漏，把烏梅改成烏梅炭，它就能作為止血藥，這在婦科病中用得也很多。所以這樣掌握烏梅丸就能夠在臨床上舉一反三。

3 五苓散治療疑難雜病及其制方思想

3.1 五苓散治療尿頻尿急及泄瀉醫(yī)案評(píng)析

倪誠(chéng):現(xiàn)在很多人誤以為五苓散是中醫(yī)的利尿劑，因?yàn)樗委熜钏C，水蓄在膀胱，影響到膀胱機(jī)能，所以就變成了中醫(yī)的利尿劑。我們看看王琦教授是如何理解五苓散的制方思想，怎樣用于臨床實(shí)踐。下面我將臨床現(xiàn)場(chǎng)實(shí)錄的一個(gè)醫(yī)案介紹給大家。

2009年5月6日上午，晴。國(guó)醫(yī)堂特需一診室。跟王琦老師出門診時(shí)見到尿頻尿急用五苓散治療的醫(yī)案，伺診同學(xué)頗感意外和驚奇。這位患者姓李，男，43歲，公司職員，北京市懷柔區(qū)人。5年前得了前列腺炎，一直服用西藥，病情時(shí)好時(shí)壞。半年多來尿頻尿急又犯了，但服用原來的西藥也不管用。除了尿頻尿急以外，余無所苦。王老師問身邊自稱“杏林小卒”的袁博士:“你對(duì)這個(gè)病人如何辨治?”袁博士思索片刻后回答:“患者有前列腺炎，主訴尿頻尿急，屬于濕熱下注，治宜清利濕熱，可用王老師的驗(yàn)方‘五草湯’加減?！蓖趵蠋煂?duì)大家說;“這個(gè)病人體形適中，脈平苔薄潤(rùn)，除了尿頻尿急外，并無排尿疼痛、尿道滴白、陰囊潮濕、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱表現(xiàn)。剛才我問病人時(shí)你們有沒有注意到‘稍微多喝水就會(huì)尿頻尿急，大約10～20分鐘一次，下午明顯’?”王老師說了一句:“屬于氣不化津所致?！彪S即處方如下:川桂枝 10g，豬苓 10g，茯苓 10g，白術(shù)10g，澤瀉 10g，益智仁 15g，烏藥20g。14付，水煎溫服。在座的所有人愕然，竊竊私語(yǔ)。因就診的病人太多，未能進(jìn)一步請(qǐng)教王老師。大家懷著好奇的心態(tài)囑咐病人下次要來復(fù)診。

2009年5月20日二診時(shí)，患者尿頻已減其半。診述運(yùn)動(dòng)后出汗頻多。王老師說了一句:“再予增益?！碧幏饺缦?川桂枝 10g，豬苓 10g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，澤瀉10g，烏藥 20g，益智仁 15g，杭白芍15g，桑葉30g。14付，水煎溫服。

2009年6月10日三診時(shí)，患者高興地告訴王老師:“現(xiàn)在飲水后尿頻減少，幾乎正常，夜間出汗顯著減少，目前有時(shí)尿道口滴白”。王老師笑著對(duì)袁博士說:“這次要改治前列腺炎了?！碧幏饺缦?連翹20g，馬鞭草 20g，土茯苓 20g，萆薢15g，石菖蒲 10g，生甘草 10g，烏藥20g，射干10g。14付，水煎服。這個(gè)處方再一次地使人感到意外。病人剛走，袁博士耐不住了，搶先問王老師:“前兩診尿頻尿急為什么要用五苓散?這個(gè)方不是利尿的嗎?”王老師回答說:“辨治尿頻尿急，不僅要辨尿痛與否，而且還要辨析排尿通暢與否。一般伴尿痛、排尿不暢者為淋證，屬實(shí)證;否則為單純尿頻，屬虛證或虛實(shí)夾雜。這個(gè)病人尿頻尿急由氣不化津，水津直趨膀胱所致，故以溫陽(yáng)化氣、布津利水立法。關(guān)于五苓散的作用，不能僅理解為利水之劑，還要認(rèn)識(shí)到化氣布津的一面。方中桂枝溫陽(yáng)化氣以復(fù)三焦膀胱氣化功能，白術(shù)、茯苓健脾布津以使水津四布全身，澤瀉、豬苓合茯苓利水滲濕以除有余之水，益智仁、烏藥溫腎縮尿以兼顧其本。因方證相應(yīng)，所以病人服藥2周后尿頻尿急就減輕一半。二診因伴見出汗頻多，所以我又加了白芍酸斂止汗，桑葉‘除……出汗’(《本經(jīng)》)以‘治遍身出汗不止’(《種杏仙方》)?！甭労?，大家不約而同地自言自語(yǔ):“哦，原來如此!”……

這個(gè)醫(yī)案對(duì)跟診學(xué)生的感觸很深。通過這個(gè)醫(yī)案我也深深認(rèn)識(shí)到，五苓散不能僅理解為利水之劑，還要認(rèn)識(shí)到它化氣布津的一面。特別是王老師說用桂枝主要是溫陽(yáng)化氣，恢復(fù)三焦氣化功能，白術(shù)健脾布津功能。另外王老師說道:“五苓散利有余之水，真武湯是利不足之水?！边@句話用來概括這兩個(gè)方子的特點(diǎn)特別精煉。王老師用五苓散利水滲濕、化氣布津，兼顧溫腎縮尿，其中用白芍既可酸斂止汗，還能解除膀胱括約肌痙攣。另外，桑葉是王老師用于止汗的一個(gè)專藥。

時(shí)隔不久，王老師還給我轉(zhuǎn)發(fā)過二則患兒家長(zhǎng)的短信，內(nèi)容如下:

“王伯伯:我家寶寶吃了您開的藥立刻見了效!吃了兩付，連續(xù)兩天每天大便一次，而且成形，真的很神奇啊!改天一定帶寶寶登門向神醫(yī)爺爺?shù)乐x!不知第三付還要不要吃呢?”

“王老師:你的妙方一劑而效，我們?cè)俅晤I(lǐng)略了你的精湛醫(yī)術(shù)，籠罩在心頭的陰云頃刻消散。全家人的感動(dòng)、感激自不待言，對(duì)你的高超醫(yī)術(shù)更是崇拜得無以復(fù)加。任何語(yǔ)言都無法表達(dá)我們的謝意，相信你會(huì)理解一顆母親的心。”

當(dāng)時(shí)看到王老師發(fā)來的短信，我有點(diǎn)莫名其妙。后來王老師可能意識(shí)到了，過了五分鐘又發(fā)來一條短信:“倪誠(chéng):該患兒9個(gè)月腹瀉數(shù)日，用抗生素未止瀉，我用了五苓散全方加車前子一劑愈。”這就是王老師用五苓散加車前子六味藥治療小兒水瀉，效果明顯。

王琦教授:關(guān)于五苓散的問題，剛才倪老師已經(jīng)指出大家在學(xué)《傷寒論》的時(shí)候給張仲景帶了一個(gè)帽子，認(rèn)為五苓散是治療太陽(yáng)病膀胱蓄水證，所以認(rèn)為它是個(gè)利尿劑，這種觀點(diǎn)一直禁錮了我們的思想，其實(shí)這是大家強(qiáng)加于張仲景的。張仲景對(duì)于五苓散的運(yùn)用很多，如“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。飲水后即吐，此為“水逆”，這個(gè)病位在胃，并不在膀胱，但卻用了五苓散。同樣在《金匱要略》里有“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”的記載。痰飲、癲眩等，也是用五苓散治療，所以大家不要禁錮于教科書上的內(nèi)容，一定要學(xué)原著，不然只學(xué)會(huì)了五苓散治蓄水證，而不知道五苓散的其它治療作用。而且五苓散在原著里兩條原文用治小便不利，大多數(shù)條文里有煩渴，如“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈;若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”;“中風(fēng)發(fā)熱，六、七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”;“其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！边@也沒都涉及小便不利問題，仍用五苓散?？梢姉l文中涉及煩渴最多，小便不利只是其中的一部分。水停在中焦，停在上焦，水停在膀胱，都可以用五苓散。所以五苓散證的主要病機(jī)是氣不化津，不管水停到哪個(gè)部位都能用。這樣把握五苓散就有綱目了?！杜R證指南醫(yī)案》里有這樣一段話:“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵”。作為醫(yī)生，如何識(shí)證、如何立法、如何用方?抓住了這三個(gè)問題，就抓住了關(guān)鍵。我提出‘抓主病主證(癥)主方是三個(gè)關(guān)鍵’……處方用藥也有思想”。閱倪誠(chéng)醫(yī)師論五苓散化氣布津方旨，則見其推求師意，亦見其引而不發(fā)者躍如焉。蓋就案說案，就方云方，則未見推求之功。

關(guān)于五苓散之化氣布津，清·同治名醫(yī)火神派鼻祖鄭欽安先生著《醫(yī)法圓通》，論五苓散圓通運(yùn)用法云:“一治大便水瀉，而小便全無者。”是說用五苓散利小便實(shí)大便之意?！按瞬∠脑戮佣啵墒钚扳鲇?，擾亂正氣，以致闌門失職，津液不行于膀胱，而直趨大腸。五苓散能化膀胱之氣，故治之而愈?！贝送?，治頭暈、咳嗽、嘔吐、腹脹、小便短。“病形雖見頭暈、咳嗽、嘔吐，總緣膀胱氣化不運(yùn)，水濕之氣不得下降，氣機(jī)必返于上，上干清道，故現(xiàn)以上病形。五苓散專攻利水，水氣下降，氣機(jī)自順，故病自愈?！币陨峡梢?，抓住“氣化不利，水停失布”，則本方應(yīng)用乃有綱目。

3.2 五苓散制方思想

倪誠(chéng):聯(lián)想到2005年2月王老師給我的個(gè)人專著《新編方劑學(xué)》作序和書評(píng)時(shí)寫道:“研究方劑，把握原著精髓，揭示其本來面目至關(guān)重要。試想，五苓散如果不講化氣布津，專治蓄水就成了利尿劑，尚治水逆及水氣上泛清陽(yáng)的五苓散就沒有著落”。于是，我查閱了大量文獻(xiàn)，在王老師的指導(dǎo)下，寫了“王琦教授從化氣布津論五苓散制方思想及其運(yùn)用心法”一文，發(fā)表在北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2011年第十期［3］。

王琦教授:關(guān)于我論五苓散的制方思想，大家可以參閱倪老師發(fā)表的論文。我在這里重申幾點(diǎn)。第一，“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)”在五苓散證病機(jī)學(xué)中的意義。首先，剛才已經(jīng)論述五苓散證并非“膀胱蓄水”之一端。五苓散治療的病狀很多，希望大家能夠按照原文的精神，能把五苓散整個(gè)條文，能夠綜合的來看。其次，五苓散證的病機(jī)核心是三焦不能化氣布津，病位在三焦而不僅是膀胱，病性有水濕(飲)停蓄某處與水津不布全身兩種情況。

第二，五苓散并非專事“利尿”，功善化氣布津、分消水氣。五苓散針對(duì)三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停，水津不布，或兼外邪未解之方證病機(jī)，并根據(jù)“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)”、水制在脾的病理生理特點(diǎn)，以淡滲利水為主結(jié)合化氣布津、解肌發(fā)汗、實(shí)脾制水而組方配伍。五苓散中藥物特色配伍有以下二組:一是澤瀉、豬苓、茯苓配桂枝，化氣利水，分消水氣。二是白術(shù)、茯苓配桂枝，化氣布津，實(shí)脾制水。所以我們?cè)谟梅降臅r(shí)候要注意一個(gè)問題，就是要畫龍點(diǎn)睛，這么多健脾利水藥，但是如果缺少了桂枝，溫通的作用就沒有了?！秱摗防镉袟d子豉湯，一個(gè)豆豉，一個(gè)山梔。梔子可清，豆豉可透，一起用就能清透郁熱。所以臨證處方時(shí)應(yīng)該注意配伍的問題，如四君子湯加了陳皮以后就變成了異功散，四君子湯可以健脾，但是用了陳皮后，流動(dòng)之氣就產(chǎn)生了。這些道理就是說還要把經(jīng)典理論用到我們的制方思想上。應(yīng)用經(jīng)方，去讀《內(nèi)經(jīng)》去讀《傷寒論》等經(jīng)典原著，那是回味無窮。每個(gè)年齡段所讀的意境是不一樣的。經(jīng)典是永恒的，要把經(jīng)典翻來覆去的讀。如某個(gè)病人腹瀉無度，但沒小便，可以通過利小便之后就實(shí)大便，這就是一個(gè)治法的問題，這樣的內(nèi)容在原著里很多。此外，讀了經(jīng)典理論后還要學(xué)藥，要了解每個(gè)藥從古到今應(yīng)用的變化，這個(gè)藥本來的作用以及后來的作用。中醫(yī)不傳之秘在于劑量，所以在經(jīng)方運(yùn)用的問題上，大家一定要注意劑量的運(yùn)用。還要讀經(jīng)方的方后注，比如理中丸原方加減法中，對(duì)腹痛者加人參理虛止痛。現(xiàn)在學(xué)醫(yī)的人很少知道人參能治療腹痛，只知道“不通則痛，通則不痛”，全都運(yùn)用活血化瘀治療，有失偏頗。

4 現(xiàn)場(chǎng)問答及感言

倪誠(chéng):今天，王琦老師介紹了烏梅丸、五苓散的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及其制方思想，喚起了大家對(duì)讀經(jīng)典、做臨床、跟名師的熱情。有人稱王老師是怪醫(yī)，這個(gè)怪就是一種靈巧，就是一種創(chuàng)新的體現(xiàn)，其源泉就在于“讀經(jīng)典、做臨床、跟名師”。大家聽了今天的講座，可能有許多問題要請(qǐng)教王老師。

某同學(xué)問:我想提個(gè)問題。王老師您剛才說劑量很重要，但是現(xiàn)在原藥材從產(chǎn)地到病人手中經(jīng)過了很多中間環(huán)節(jié)，藥材質(zhì)量不能保證，在臨證處方的時(shí)候該如何去把握飲片的劑量呢?

王琦教授答:你提的問題與我說的劑量是兩個(gè)不同層面的問題，我說的劑量問題并不是你的那個(gè)意思。比如說，《傷寒論》里的承氣湯類，劑量一變化，方子的名字都改變了;炙甘草湯中、烏梅丸中哪個(gè)藥最重要、哪個(gè)藥量最多，是對(duì)這些劑量的把握。至于你說的問題，要根據(jù)當(dāng)代臨床條件下去運(yùn)用把握，但是你首先要把經(jīng)方里的這些規(guī)定的格局掌握好。

某同學(xué)問:我剛才聽您說烏梅丸可以治妊娠嘔吐，而《金匱要略》中用桂枝湯，這兩個(gè)方在臨床上如何區(qū)別應(yīng)用?

王琦教授答:妊娠嘔吐也好，其它嘔吐也好，是根據(jù)病機(jī)來選擇的?，F(xiàn)在有的妊娠嘔吐，照樣可以用活血化瘀，但是現(xiàn)在哪個(gè)懷孕的找你，你敢用桃仁紅花?我當(dāng)時(shí)用過，30年前我給學(xué)生講課的時(shí)候，一個(gè)學(xué)生跟我說，他是個(gè)婦產(chǎn)科的醫(yī)生，他就用桃紅四物湯治療妊娠頑固性嘔吐，我當(dāng)時(shí)聽到覺得很奇怪，可是他治療了30多例。后來我回去再學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)當(dāng)盆腔有積血的時(shí)候，就會(huì)嘔吐，所以他用活血化瘀就能把止嘔。你剛才說到用小柴胡湯也好，用桂枝湯也好，或者烏梅丸，要根據(jù)病人的脈癥，嘔吐只是一個(gè)表現(xiàn)而已，根據(jù)他的脈癥來判斷他的病機(jī)，然后你再選用對(duì)應(yīng)方劑。

某同學(xué)問:您剛才強(qiáng)調(diào)讀經(jīng)典很重要，但是我們現(xiàn)在看古書有的看不懂，我想問一下您，除了看醫(yī)學(xué)典籍外，還有哪些可以參考?

王琦教授答:其實(shí)你不用讀很多的書。讀書千遍其義自現(xiàn)!道理很簡(jiǎn)單，就是你讀了一千遍的時(shí)候就會(huì)慢慢地領(lǐng)會(huì)其中的含義了。

某同學(xué)感言:我們聽了您的講座受益無窮。首先我對(duì)您的三句話有深刻的印象。第一個(gè)就是學(xué)醫(yī)要學(xué)案，明白了學(xué)習(xí)醫(yī)案的重要性。第二個(gè)就是讀書要讀小字，因?yàn)槲覀兤綍r(shí)讀書可能比較關(guān)注大字，所以會(huì)忽略了這些小字。比如您講的一些臨證方法、注意事項(xiàng)一般都在小字上面，這個(gè)是我之前讀書忽略的問題，回去我要補(bǔ)充這些小字部分。最后就是您讓我們讀了三遍的話:學(xué)好經(jīng)方，受用無窮。這更讓我意識(shí)到了經(jīng)方的重要性，所以我以后還會(huì)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)方的學(xué)習(xí)。

某同學(xué)感言:我的感悟是用藥是經(jīng)方的精髓。歷代醫(yī)家雖然對(duì)經(jīng)方有很多注釋，但是有些注釋把經(jīng)方誤解了。所以還是要像王老師說的那樣，要讀原著，注釋可以作為一個(gè)參考，但不要搞得定勢(shì)，我是這樣理解的。

某同學(xué)感言:之前也聽了別的老師講病機(jī)治療學(xué)，今天又聽了王老師的講座，更加說明同病異治的關(guān)鍵就是抓病機(jī)。還有就是我們初學(xué)者存在的最大問題，拘泥于教課書上的脈癥、病癥，導(dǎo)致我們對(duì)經(jīng)方的一些理解有局限性。

某同學(xué)感言:今天我們聽了老師講的許多醫(yī)案，知道臨床上怎樣才能達(dá)到舉一反三的效果，讓我們從一個(gè)理論層次上升到一個(gè)經(jīng)驗(yàn)層次。

5 結(jié)束語(yǔ)

王琦教授:結(jié)束之前再跟大家說幾句話，我跟倪老師在這里跟大家講這堂課，只是說了經(jīng)方的應(yīng)用，但是還有一個(gè)更重要的思想內(nèi)容，就是希望你們能成為名醫(yī)。我們靠什么貢獻(xiàn)于社會(huì)，就是要看好患者的病。但是怎樣能成為名醫(yī)呢?要熟讀經(jīng)典，就像剛才說到的五苓散，它涉及《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等相關(guān)內(nèi)容。因此，讀經(jīng)方的背后，要有大量的理論做支撐，底子越厚，對(duì)問題的看法就越深刻。第二要學(xué)會(huì)用，要反復(fù)應(yīng)用經(jīng)方，自己要有一個(gè)思考的過程，就是剛才那位同學(xué)說的思維問題，形成醫(yī)生的感悟和靈巧，這種感悟的東西是自己得到的，不是別人給的，是要有理論基礎(chǔ)的。第三個(gè)問題是學(xué)習(xí)的方法上，要連續(xù)不斷，持之以恒，要把它做為一種使命感。不管將來干什么，首先你是一名醫(yī)生，醫(yī)生最重要是治好病，如果到了臨床上的時(shí)候，烏梅丸還記不清楚，這還叫醫(yī)生嗎?如果連這個(gè)功夫都做不到是不行的。但是我對(duì)大家充滿希望。

［1］倪 誠(chéng).王琦教授主病主方學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究［D］.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士學(xué)位論文，2011:71－78.

［2］倪 誠(chéng).新編方劑學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:586－587.

［3］倪 誠(chéng).王琦教授從化氣布津論五苓散制方思想及其運(yùn)用心法［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34(10):699 －701.