磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在垂體微腺瘤中的價(jià)值*

廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院放射科（廣東 江門(mén) 529030)

吳國(guó)昌 李 偉 龍晚生 羅學(xué)毛 陳曼瓊 何義改

垂體微腺瘤指直徑<10mm的垂體腺瘤，MRI平掃與CT增強(qiáng)掃描檢出率均較低，而MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)垂體微腺瘤診斷的價(jià)值逐步得到了認(rèn)可[1,2]。本文通過(guò)對(duì)34例經(jīng)手術(shù)或臨床明確診斷的垂體微腺瘤患者行MR平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及延遲掃描結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在垂體微腺瘤中的診斷價(jià)值。

材料與方法

1.1 臨床資料 2007年10月～2011年4月收治的經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、手術(shù)及臨床確診的垂體微腺瘤患者34例，男4例，女30例，年齡13～62歲，平均34.5+10.2歲。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)13例，閉經(jīng)6例，泌乳26例，肢端肥大3例，性功能減退3例，血清泌乳素增高23例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5T雙梯度超導(dǎo)磁共振掃描儀，梯度場(chǎng)強(qiáng)為66mT/m和33mT/m，梯度切換率為90mT/(m.s)和180mT/(m.s)，SENSE頭部正交8通道鳥(niǎo)籠式線圈，包括平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及延遲掃描。

平掃包括橫軸位T2WI和矢狀位、冠狀位T1WI，橫軸位T2WI為快速自旋回波序列，TR/TE=4200/90ms，層數(shù)20，層厚5mm，層間距1mm，視野23cm，激勵(lì)次數(shù)1，矩陣192×256，成像時(shí)間80s；矢狀位和冠狀位T1WI采用常規(guī)自旋回波序列，TR/TE=500/15ms，層數(shù)9，層厚3mm，層間距0.6mm，視野18cm，激勵(lì)次數(shù)3，矩陣256×256，成像時(shí)間203s。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用平行垂體柄的冠狀位定位，層數(shù)4，層厚3mm，視野18cm，TE=10ms，翻轉(zhuǎn)角900，激勵(lì)次數(shù)l，矩陣256×256，共25個(gè)動(dòng)態(tài)，每個(gè)動(dòng)態(tài)時(shí)間7.2s。造影劑劑量按體重定(50kg體重注射6ml造影劑)，注射速率2ml/s，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，再用15ml生理鹽水沖管，在完成5個(gè)動(dòng)態(tài)掃描后，開(kāi)始注入造影劑，把獲得的25個(gè)動(dòng)態(tài)掃描數(shù)據(jù)發(fā)送到工作站，進(jìn)行后處理，得出垂體感興趣區(qū)的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線。

延遲掃描在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后進(jìn)行，也就是注射造影劑后3分鐘，包括矢狀位和冠狀位T1WI，參數(shù)與平掃完全一致。

1.3 圖像分析 由有經(jīng)驗(yàn)的2名或2名以上MRI診斷醫(yī)生分別對(duì)平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及延遲掃描圖像進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括有無(wú)病變、病灶大小及性質(zhì)。

結(jié) 果

34例垂體微腺瘤患者，在平掃上，19例顯示鞍區(qū)占位，15例垂體形態(tài)及垂體柄均未見(jiàn)明顯異常改變，靈敏度為44.11%，19例顯示鞍區(qū)占位患者中，有10例垂體向鞍上池方向一側(cè)或中央結(jié)節(jié)樣隆起(圖1)。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描上，有33例發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位(圖2、3)，1例垂體無(wú)明顯改變，靈敏度為97.06%，19例平掃鞍區(qū)占位的患者中均可見(jiàn)小結(jié)節(jié)樣或不規(guī)則的低信號(hào)病灶，但僅見(jiàn)垂體柄偏移，15例平掃陰性的患者有14例可見(jiàn)垂體內(nèi)圓點(diǎn)狀低信號(hào)，32例垂體微腺瘤瘤早期強(qiáng)化延遲，31例垂體微腺瘤瘤瘤體時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線峰值在70～100s。在延遲掃描掃描上，有26例發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位(圖4)，8例垂體無(wú)明顯改變，靈敏度為76.47%。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)垂體微腺瘤的檢出率為97.06%，平掃的檢出率為44.11%，延遲掃描的檢出率為76.47%。在對(duì)垂體微腺瘤檢出率上，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描明顯高于MR平掃，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，延遲掃描明顯高于平掃，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢出率雖高于延遲掃描，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

討 論

3.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在垂體微腺瘤中的價(jià)值 垂體微腺瘤依據(jù)腫瘤組織和正常垂體組織之間的信號(hào)對(duì)比來(lái)診斷，表現(xiàn)在T1WI上小結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，在T2WI上鞍上池呈高信號(hào)，不利于微腺瘤病灶的顯示，在形態(tài)上體現(xiàn)為鞍隔向上不對(duì)稱(chēng)膨隆、垂體柄偏移、鞍底下陷等。Rand等[3]報(bào)道，高分辨率MR平掃對(duì)垂體瘤的檢出率約為60～80%，與CT增強(qiáng)掃描接近。

圖1-4 為垂體微腺瘤患者。圖1為T(mén)1WI平掃，示垂體左側(cè)部見(jiàn)結(jié)節(jié)狀稍低信號(hào)；圖2為第8個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，示垂體柄及正常垂體前葉強(qiáng)化，垂體微腺瘤呈相對(duì)低信號(hào)；圖3為第15個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，示垂體繼續(xù)強(qiáng)化，垂體微腺瘤為相對(duì)低信號(hào)，邊緣更清楚；圖4為延遲掃描，示垂體與垂體微腺瘤幾乎等信號(hào)。

一個(gè)增強(qiáng)掃描序列費(fèi)時(shí)2～3分鐘，MR增強(qiáng)掃描往往不易顯示這種因時(shí)間不同而導(dǎo)致的信號(hào)差別，王秀河等[4]報(bào)道用常規(guī)增強(qiáng)掃描對(duì)垂體微腺瘤的檢出并不十分令人滿意。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，基本上是連續(xù)掃描，可以觀察微腺瘤的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化過(guò)程，確定微腺瘤的部位及大小。顯著增強(qiáng)的垂體內(nèi)部的局限性相對(duì)低信號(hào)區(qū)是診斷垂體微腺瘤的可靠征象，要點(diǎn)是能否把微腺瘤與正常垂體間的信號(hào)強(qiáng)度的差別最大程度地顯示出來(lái)。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期，垂體微腺瘤表現(xiàn)為低信號(hào)，隨著時(shí)間的延遲，有逐漸增強(qiáng)的表現(xiàn)，在延遲增強(qiáng)掃描中低信號(hào)的垂體微腺瘤的檢出率要明顯低于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。本組動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)垂體微腺瘤的檢出率為97.06%，MR平掃的檢出率為44.11%，延遲掃描的檢出率為76.47%。在MR垂體微腺瘤檢出率上，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描明顯高于MR平掃，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；延遲掃描明顯高于MR平掃，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描雖高于延遲掃描，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能因?yàn)檠舆t掃描能觀察整個(gè)垂體的全貌及兩側(cè)海綿竇的關(guān)系，及清楚顯示腫瘤與兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系，可彌補(bǔ)單純動(dòng)態(tài)的不足。

李磊等[5]的研究認(rèn)為，使用Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，對(duì)垂體微腺瘤的檢出率可提高5～10%，若行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描還能提高5～10%。崔海燕等[6]研究認(rèn)為，注射Gd-DTPA后，垂體微腺瘤的強(qiáng)化峰值時(shí)間多在80～120s，而正常垂體組織的強(qiáng)化峰值時(shí)間多在60～90s，二者的最高對(duì)比多出現(xiàn)在動(dòng)態(tài)掃描序列的100s左右，常規(guī)增強(qiáng)的掃描時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于100s，不能很好的顯示強(qiáng)化的差異。

正常垂體后葉的血液供應(yīng)直接源于頸內(nèi)動(dòng)脈分支，垂體漏斗由垂體上、下動(dòng)脈供血，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描上，后葉及漏斗部最早強(qiáng)化，垂體前葉由于是通過(guò)垂體門(mén)脈系統(tǒng)，由上下垂體動(dòng)脈間接供血，強(qiáng)化要比后葉慢，正常垂體的強(qiáng)化要早于微腺瘤，在Gd-DTPA注射后30～120s垂體瘤呈相對(duì)低信號(hào)[7]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可加大正常和病變組織間的信號(hào)差異，顯示微小病灶，本組15例平掃垂體信號(hào)及形態(tài)均正常，而在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期，14例垂體內(nèi)有點(diǎn)狀低信號(hào)改變，能顯著地提高垂體微腺瘤的檢出率。

延遲掃描，一般在注射造影劑后3～5分鐘，相對(duì)于正常垂體，腫瘤可呈等或稍低信號(hào)，30分鐘后延遲掃描，正常垂體信號(hào)減低，腫瘤呈高信號(hào)。臨床懷疑垂體微腺瘤而平掃未見(jiàn)異常征象時(shí)可做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和延遲掃描。

由于垂體體積極小，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描需采用薄層定位，病人的體位相當(dāng)重要，因此在進(jìn)行常規(guī)掃描前就將肘靜脈穿刺好，連接好高壓注射器，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)就不需要再次移動(dòng)患者，減少了移動(dòng)偏差[8]。

3.2 垂體微腺瘤的鑒別診斷

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)垂體微腺瘤診斷有了顯著提高，但為使準(zhǔn)確率更高，有必要與下列情況進(jìn)行鑒別診斷。

(1)正常隆起的垂體青春期、經(jīng)期女性和妊娠期問(wèn)垂體體積輕度增大且信號(hào)不均，但增強(qiáng)后可呈均勻強(qiáng)化。

(2)垂體良性增生，由于甲狀腺、腎上腺、性腺等垂體腺靶腺器官功能低下，刺激垂體可造成垂體腺增生增大，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描上，亦呈均勻強(qiáng)化。

(3)垂體Rathke囊腫，很常見(jiàn)，絕大數(shù)無(wú)癥狀，極少數(shù)由于壓迫周邊結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生，表現(xiàn)為位于垂體前后葉間的圓形異常信號(hào)，信號(hào)變化多樣，T1WI、T2WI均可高可低，增強(qiáng)掃描無(wú)異常強(qiáng)化，有時(shí)囊壁可強(qiáng)化。

(4)垂體蛛網(wǎng)膜囊腫，與垂體微腺瘤較相似，不同在于信號(hào)強(qiáng)度接近腦脊液，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各期均無(wú)強(qiáng)化。

(5)鞍區(qū)淋巴瘤與無(wú)內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤即垂體嫌色細(xì)胞瘤較難鑒別，前者瘤周水腫及占位效應(yīng)多較輕，增強(qiáng)后病灶明顯均一強(qiáng)化，可侵犯室管膜和軟腦膜并沿之播散[9]。

總之，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能明顯提高垂體微腺瘤的檢出率，臨床疑是垂體微腺瘤且平掃陰性的患者，應(yīng)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和延遲掃描。

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