手術(shù)治療腰椎滑脫癥40例臨床分析

劉建橋

（溆浦縣人民醫(yī)院骨科，湖南 懷化 419300）

手術(shù)治療腰椎滑脫癥40例臨床分析

劉建橋

（溆浦縣人民醫(yī)院骨科，湖南 懷化 419300）

目的 探討腰椎滑脫癥的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式選擇及臨床療效。方法 將40例腰椎滑脫癥患者隨機(jī)分為A組（經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)組，n=14）、B組（后路椎體間融合術(shù)組，n=13）和C組（后外側(cè)融合術(shù)組，n=13）3組，比較3組的臨床療效。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。術(shù)后Nakai評分：A組、B組和C組分別為85.71%、84.62%、76.92%，三組間的優(yōu)良率比較無顯著性差異（P＞0.05）；半年后隨訪，A組、B組和C組骨性融合率分別為92.86%、84.62%、69.23%，A組與B組骨性融合率均顯著高于C組，組間比較有顯著性差異（P＜0.05）；但A組與B組之間無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 后路椎體間融合術(shù)和經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)都是治療腰椎滑脫癥的有效手術(shù)方式，但經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)操作更為安全簡便，值得臨床推廣。

腰椎滑脫癥；融合術(shù)；椎間孔；椎體；脊柱

腰椎滑脫癥是指腰椎椎體間部分或全部錯(cuò)位的一種疾病，是中老年人腰腿痛的重要原因之一，約占腰腿痛患者的4%～5%[1]。脊柱融合是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。由于患者的臨床癥狀、體征及具體病因各有不同，選擇合適的手術(shù)方式顯得尤為重要。2008年1月至2011年6月，我們對所收治的40例腰椎滑脫癥患者分別采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)、后路椎體間融合術(shù)及后外側(cè)融合術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共40例，男18例，女22例，年齡45～76歲，平均54歲；病程5個(gè)月～6.5年，平均2.1年；Meyerding分級：I度滑脫9例，Ⅱ度滑脫23例，Ⅲ度滑脫8例；峽部裂性滑脫21例，退變性滑脫19例；所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸脹或下墜感，合并間歇性跛行18例，單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛12例；術(shù)前常規(guī)行X線正側(cè)位、左右斜位及動力位攝片和腰椎MRI檢查，其中合并滑脫節(jié)段椎間盤突出9例，合并腰椎管狹窄16例。將所有患者隨機(jī)分為經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)組（n=14）、后路椎體間融合術(shù)組（n=13）和后外側(cè)融合術(shù)組（n=13）3組，3組患者的年齡、性別、病情、病程、Meyerding分級和合并癥等基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

手術(shù)在連硬外麻或氣管插管全麻下進(jìn)行。經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)組：取后路正中切口，逐層切開分離肌肉筋膜，充分顯露病椎棘突、椎板，雙側(cè)橫突，切除上位椎的整個(gè)下關(guān)節(jié)突和下位椎上關(guān)節(jié)突的上部，暴露前方椎間隙，注意辨認(rèn)并保護(hù)神經(jīng)根，用椎間絞刀清除上下軟骨板，撐開椎間隙，將事先所取的自體碎骨植入椎間隙前2/3部分，然后置入合適的1～2枚cage，松開撐開器，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視顯示植骨良好后，將椎弓根螺釘之間加壓固定，最后行橫突間植骨融合從而實(shí)現(xiàn)360℃融合。后路椎體間融合術(shù)組：在充分分顯露病椎棘突、椎板，雙側(cè)橫突后切除手術(shù)節(jié)段上下的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，進(jìn)行充分減壓，然后行椎體間cage植骨融合。后外側(cè)融合術(shù)組：先行椎板及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突切除，椎間孔切開，以充分減壓，然后在橫突間及小關(guān)節(jié)突外側(cè)面行骨膜下剝離，以椎弓根器械對滑脫椎體行復(fù)位固定，將切下的椎板、關(guān)節(jié)突、棘突剪成骨條，植于融合節(jié)段兩側(cè)的橫突及關(guān)節(jié)突之間，骨質(zhì)表面用明膠海綿覆蓋。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀采用Nakai評分標(biāo)準(zhǔn)[3]。優(yōu)：臨床癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：臨床癥狀和體征基本消失，恢復(fù)原工作，但于勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感；可：臨床癥狀和體征明顯改善，需減輕工作或活動量；差：臨床癥狀和體征無明顯改善。骨性融合采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[3]：融合區(qū)有連續(xù)的骨小梁，屈伸側(cè)位椎體活動度＜4°，表示已融合；否則為未融合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。術(shù)后Nakai評分：A組、B組和C組分別為85.71%、84.62%、76.92%，三組間的優(yōu)良率比較無顯著性差異（P＞0.05）；半年后隨訪，A組、B組和C組骨性融合率分別為92.86%、84.62%、69.23%，A組與B組骨性融合率均顯著高于C組，組間比較有顯著性差異（P＜0.05）；但A組與B組之間無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組臨床療效比較[n（%）]

3 討 論

腰椎滑脫癥主要分為真性滑脫（腰椎峽部裂性滑脫）和假性滑脫（退變性滑脫）。先天性發(fā)育缺陷和慢性應(yīng)力性損傷是其發(fā)病的兩個(gè)可能的重要原因。腰椎滑脫癥的病理改變主要是椎間盤退變或突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大內(nèi)聚，峽部裂處的纖維組織增生、患椎下位椎體后上緣形成的階梯等因素引起椎管特別是兩側(cè)神經(jīng)根管狹窄，從而刺激或擠壓馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根引發(fā)一系列臨床癥狀[4]。無癥狀及癥狀輕微的腰椎滑脫患者一般不需手術(shù)治療，但出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療[5]：①持續(xù)性下腰痛，經(jīng)正規(guī)保守治療無效并出現(xiàn)腰骶部姿勢異常、步態(tài)異常者；②滑脫超過50%者；③影像學(xué)檢查提示伴發(fā)椎間盤突出或椎管狹窄并證實(shí)滑脫進(jìn)行性加重者。手術(shù)治療的目的是解除椎管及椎間孔的狹窄，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性和腰骶部的生物力學(xué)功能，消除神經(jīng)癥狀，重建脊柱正常序列。因此，理想的手術(shù)治療應(yīng)包括：受壓神經(jīng)的減壓、滑脫椎體的復(fù)位及與臨近椎體的融合[6]。

后外側(cè)植骨融合和后路椎間植骨融合是治療腰椎滑脫癥最常用的兩種手術(shù)方式，后外側(cè)植骨融合術(shù)在椎管外進(jìn)行操作，對神經(jīng)刺激小，具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，是一種相對簡單的融合方法，長期以來一直被認(rèn)為是治療腰椎滑脫的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[7]。但該術(shù)式不能緩解椎間盤源性疼痛，且因移植骨較易吸收、軟組織的遮擋、假關(guān)節(jié)形成等導(dǎo)致植骨后融合率相對較低。此外，對于狹窄程度較為嚴(yán)重的椎間隙，其復(fù)位效果并不理想，復(fù)位率較低。近年來的研究顯示后路椎間植骨融合在生物力學(xué)、解剖學(xué)等方面較后外側(cè)植骨融合有較多的優(yōu)點(diǎn)[8]。后路椎間植骨融合采用后正中入路，僅從單一入路就能完成復(fù)位、減壓、內(nèi)固定和椎體間各種角度植骨是它的優(yōu)勢，不但可以縮短手術(shù)時(shí)間，還可以減少經(jīng)腹的并發(fā)癥?？稍谳^徹底地解除馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的基礎(chǔ)上保障脊柱的穩(wěn)定性。與后外側(cè)融合相比，其椎間融合部位擁有更多的血供，因而具有植骨量大、融合快、融合率高、支撐椎體前柱、椎體間負(fù)荷小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)椎間融合提供了比后外側(cè)融合更大的堅(jiān)強(qiáng)融合的可能性。但由于需要較長的手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中出血量，給患者帶來的創(chuàng)傷較大[9]。

經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)與傳統(tǒng)的后路椎體間融合術(shù)相比，減少了側(cè)方暴露及錐旁肌肉的剝離，由于減少了血管和神經(jīng)的暴露，縮短了手術(shù)時(shí)間，從而降低了術(shù)中出血和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；該術(shù)式從側(cè)方進(jìn)入椎管，無需過多的牽拉硬膜囊與神經(jīng)根，有效避免了椎管內(nèi)容物的暴露，從而有效減少硬膜囊損傷及其并發(fā)癥的發(fā)生；該術(shù)式還保留了對側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)，增加了植骨面積，保留棘突上，棘突間韌帶，能重建腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)；該術(shù)式還為日后翻修提供安全的手術(shù)入路。經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)一經(jīng)推出就得到了廣泛的認(rèn)可，并成為治療退行性腰椎滑脫的主要治療方法之一[10]。但經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)無法減壓對側(cè)神經(jīng)根，因此可能需要同時(shí)進(jìn)行對側(cè)的椎板切除術(shù)。

綜上所述，后路椎體間融合術(shù)和經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)都是治療腰椎滑脫癥的有效手術(shù)方式，但經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)操作更為安全簡便，值得臨床推廣。

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R681.5+7

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1671-8194（2012）16-0122-02

10.15912/j.cnki.gocm.2012.16.190