臨床藥師執(zhí)業(yè)的困境及策略

吳潔芳

廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院藥劑科，廣東廣州 510170

藥師堅持安全、有效、經(jīng)濟的用藥原則，與醫(yī)生、護士一起優(yōu)化藥物治療方案，指導(dǎo)患者合理用藥，提高患者使用藥物的準確性及依從性，是減少醫(yī)療資源浪費的根本措施[1]。臨床藥師的工作推進也將成為基本藥物制度實施的關(guān)鍵，臨床藥師的臨床執(zhí)業(yè)已經(jīng)勢在必行。

1 對比中美兩國臨床藥學(xué)的發(fā)展及相關(guān)政策

近年來，“看病難、看病貴”已成為嚴重的社會問題，藥品費用的不合理增長成為衛(wèi)生行政部門管理的難題，其采取了各種措施降低藥品費用，包括醫(yī)院用藥的集中招標采購；藥品價格采用政府限價，藥價前后下降19次之多；屢次降低藥品的加成，目前藥品的加成由以往的20%降至15%，甚至是“零”利潤；采取行政手段硬性規(guī)定醫(yī)院的藥品的收入比例不得超過規(guī)定限度；《處方管理辦法》第四十二條規(guī)定：“除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥”等。醫(yī)院不得限制處方外配藥品同美國相似，但美國醫(yī)院的藥品收入僅占醫(yī)院收入的18%～20%，而我國政府采取了以上種種措施后，藥品占醫(yī)療費用的比例仍居高不下?！?009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示：2008年綜合醫(yī)院門診和出院患者人均醫(yī)藥費用中藥品費用分別占50.5%和43.9%。中美兩國醫(yī)院藥品收入比例的差距根源在于中國的藥師在臨床中起不到制約醫(yī)生用藥的作用，也使我國醫(yī)生成為世界上最為自由的開方者。美國在臨床藥學(xué)上的發(fā)展最為先進，應(yīng)借鑒美國藥師促進臨床藥學(xué)發(fā)展的經(jīng)驗。

1.1 美國藥師促成臨床藥學(xué)的發(fā)展

20世紀60年代，藥品不良反應(yīng)事件迭出，引發(fā)社會的廣泛關(guān)注，美國藥師意識到，僅靠調(diào)配藥品，不能滿足安全用藥的需要。20世紀70年代，通過對藥師參與為患者提供服務(wù)的效果進行評估并作經(jīng)濟學(xué)比較[2]，發(fā)現(xiàn)藥師參與臨床能提高患者的滿意度和治療效果，并可降低治療成本，提高治療效益，由此臨床藥師得到了社會的重視。1997年，美國臨床藥學(xué)院提出建立合作藥物治療管理制度，在此基礎(chǔ)上強化研究，結(jié)果顯示，因有臨床藥師參與，每例患者平均節(jié)省費用600美元[3]，醫(yī)院因提供藥學(xué)服務(wù)的藥師數(shù)量增多而使用藥錯誤率下降了65%[4]，1 000家醫(yī)院中藥師因提供藥學(xué)服務(wù)挽救400例患者的生命，節(jié)約約51億美元[5-6]，臨床藥學(xué)的服務(wù)節(jié)約大量醫(yī)療資源，使臨床藥師的地位得以確認。到2005年，美國從業(yè)的臨床藥師全部為Pharm.D，他們活躍在臨床，制約醫(yī)生的用藥，以高素質(zhì)保障著患者的合理用藥。

1.2 我國臨床藥學(xué)發(fā)展的相關(guān)政策

我國臨床藥師開始于20世紀80年代，隨著醫(yī)患矛盾的加劇，藥品費用的增長，政府出臺了一系列規(guī)定：在2002年1月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確指出，藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。2003年，衛(wèi)生部又開始積極籌劃，啟動臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)試點工作，推動臨床藥師制建立。2005年11月衛(wèi)生部《關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點工作的通知》公布了《臨床藥師培訓(xùn)試點工作方案》及4個附件，之后在2007年190號文件又指出，將在42家醫(yī)院開展臨床藥師制的試點工作。臨床藥師的數(shù)量三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。

2 中國藥師執(zhí)業(yè)的困境

對比兩國臨床藥師的發(fā)展史，可以看到兩者的最大區(qū)別在于美國的臨床藥師具有較好的主觀能動性，為適應(yīng)社會的需要，調(diào)整工作重點，主動出擊，發(fā)揮自身的強項服務(wù)臨床，保障合理用藥，減少醫(yī)療資源的浪費，使臨床藥師的地位得到社會承認，反過來促使政府建立制度，進一步促進藥師團隊的整體提升，形成一個良性循環(huán)。我國臨床藥學(xué)的發(fā)展基本是靠政府制訂各種相關(guān)政策并強制執(zhí)行，藥師團隊自身相對缺少能動性，知識水平及溝通能力相對局限，制約不了醫(yī)生用藥，是我國醫(yī)藥資源浪費的關(guān)鍵。我國政府已意識到這一點，衛(wèi)生部長陳竺在出席首屆中國藥師大會時指出：合理用藥是解決人民群眾“看病難、看病貴”的核心環(huán)節(jié)。研究和指導(dǎo)臨床合理用藥，是臨床藥師的責職[7-8]。在2007年5月1日實施的《處方管理辦法》中指出，處方經(jīng)藥師審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)生，請其確認或者重新開具處方，藥師對于不規(guī)范處方或不能判定其合理性的處方，不得調(diào)劑。如藥師未對醫(yī)生的錯誤處方進行干預(yù)，一旦患者起訴，藥師也要負連帶責任。此規(guī)定的出臺使我國藥師審方的權(quán)利和職責與美國藥師不相上下，但中國的大部分藥師無論學(xué)歷或是臨床實踐經(jīng)驗都不能與美國藥師相提并論，具體表現(xiàn)為：在2006年底，首屆北京市呼吸專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)班上，就“你認為藥師走進臨床最大的障礙是什么？”問題進行了調(diào)查，結(jié)果表明，100%的臨床藥師認為自身準備不足，31%的藥師認為醫(yī)生不接納，16%的藥師認為不會同醫(yī)生、護士溝通[9]。由此可見，臨床藥師對自身素質(zhì)的不自信，與人溝通的能力有待提高。這意味著中國藥師的執(zhí)業(yè)風險系數(shù)極高，構(gòu)成中國藥師執(zhí)業(yè)的困境。

3 臨床藥師應(yīng)對執(zhí)業(yè)困境的策略

既然選擇了臨床藥師作為職業(yè)，就應(yīng)該在職、愛職，并對其執(zhí)業(yè)風險做出防范。筆者結(jié)合課題《對處方再評價研究醫(yī)藥合作在合理用藥中的作用》的研究結(jié)果及我院藥師在臨床實踐中的經(jīng)驗進行總結(jié)，并借鑒美國藥師的經(jīng)驗，提出臨床藥師應(yīng)對執(zhí)業(yè)困境的策略。就我院醫(yī)生來說，多數(shù)為專科醫(yī)生，對于常用的?？扑幤酚梅ㄓ昧?、藥理作用及本?？扑幤返南嗷プ饔梅浅Ｊ煜?，無需外助，但醫(yī)生的弱項為藥物的物理化學(xué)性質(zhì)及藥劑學(xué)等藥學(xué)專業(yè)知識，而這正是藥師的專業(yè)，從醫(yī)生專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)入手，易發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)特長，利用自身的職業(yè)優(yōu)勢，選對介入臨床的切入點，容易提高臨床藥師參與臨床的自信心。臨床藥師要成功同醫(yī)生進行優(yōu)勢互補還需要具有非常優(yōu)秀的人文知識和溝通協(xié)調(diào)的能力，讓醫(yī)生更好地接納藥師的觀點。下面用具體事例分析藥師應(yīng)如何運用自身的強項互補醫(yī)生的弱勢，使兩者相益得彰。

3.1 在藥物物理化學(xué)性質(zhì)方面的知識互補以保障用藥安全

藥品說明書對藥理作用、用法、用量做了說明，而在藥物物理化學(xué)性質(zhì)方面的原因解釋上存在著缺項，而這些恰好是保障臨床安全用藥所必須掌握的知識點，是臨床醫(yī)生比較難以理解掌握的藥學(xué)專業(yè)知識。

例1：兒科患者1例在靜脈滴注免疫球蛋白時，為避免浪費，在輸液最后用生理鹽水沖管時引起混濁，醫(yī)生誤以為是藥品質(zhì)量問題，其實是臨床不當用藥出現(xiàn)的不良事件。因為丙種球蛋白是一種親水性蛋白質(zhì)，在水溶液中具有雙電層結(jié)構(gòu)，使分子在溶液中處于溶解的平衡狀態(tài)，在氯化鈉溶液中，存在Na+、Cl-兩種離子，離子的電性破壞了蛋白質(zhì)的雙電層結(jié)構(gòu)，使其沉淀產(chǎn)生混濁。

例2：在輸液過程中發(fā)現(xiàn)用氯化鈉注射液稀釋氟羅沙星注射液時出現(xiàn)沉淀。沉淀物經(jīng)紫外、紅外、核磁、質(zhì)譜等分析確定為氟羅沙星本身[10-11]，產(chǎn)生沉淀原因為氟羅沙星是酸堿兩性化合物，可溶于弱酸液或弱堿液中，在pH值為中性的氯化鈉注射液中溶解度下降而產(chǎn)生沉淀，故氟羅沙星應(yīng)改用葡萄糖注射液（pH值為3.5～5.5）做溶媒。

例3：近年來，中藥的輸液制劑在臨床上不良反應(yīng)的報道較多，如哈藥集團中藥二廠的“注射用雙黃連（凍干粉）”事件。藥監(jiān)部門給出的結(jié)論是：“不合理用藥導(dǎo)致患者的死亡”。 中藥輸液制劑引發(fā)不良事件的原因之一為中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜，若與0.9%氯化鈉注射液配伍，會因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒而引起不良反應(yīng)。中草藥注射液魚腥草、生脈、參麥、刺五加、β-七葉皂苷鈉等應(yīng)選用葡萄糖注射液稀釋，不宜與0.9%氯化鈉注射液混配。

例4：不理解藥物的理化性質(zhì)易引起一些注射劑給藥途徑錯誤引發(fā)的不良反應(yīng)，如生物堿鹽類注射液若肌內(nèi)注射，會引起肌注紅腫、疼痛，原因是注射后生物堿鹽的pH值發(fā)生改變，易游離析出生物堿，吸收困難；如鹽酸嗎啡，其用法僅可以靜注及皮下注射（皮下為脂肪組織，極性低）；大環(huán)內(nèi)酯，四環(huán)素、白蛋白等大分子藥物不能肌注，因為藥物的分子結(jié)構(gòu)大，通過肌肉吸收進入血管較難，易積蓄在肌注的局部，形成腫塊，引起局部刺激，如把靜脈給藥的大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素針用于肌注，可導(dǎo)致患者注射部位紅腫、疼痛，以致數(shù)日不能走路，需做治療并留院觀察。不當用藥會導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的增加并浪費醫(yī)療資源。

事實上，由于個體的耐受差異，許多差錯用藥的個體危害小，不被發(fā)覺，但不幸的是，某些用藥差錯會導(dǎo)致患者嚴重的病變或死亡，這些情況提示藥師應(yīng)加強藥品物理化學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習，才能發(fā)揮專業(yè)特長。臨床藥師結(jié)合藥品的理化性質(zhì)及藥理作用、溶媒pH值、人體生理解剖特點等，在事件發(fā)生前對不當用藥的原因做出合理解釋，讓醫(yī)生理解不當用藥的原因，可阻止差錯用藥的發(fā)生，保障患者的安全用藥，間接減少醫(yī)療資源的浪費。

3.2 在藥劑學(xué)方面的知識互補能直接減少醫(yī)療資源的浪費

藥物制劑學(xué)是藥師的專業(yè)知識。事實上，用做化學(xué)藥物的生物活性物質(zhì)數(shù)量并不是很多，世界衛(wèi)生組織基本藥物模式目錄包括大約300種活性物質(zhì)，但做成制劑藥物的品種卻有千百萬，其實千百萬種做成制劑的藥物都是由幾百種活性物質(zhì)加以不同的輔料做成的單方或復(fù)方制劑，有許多原來價格經(jīng)濟的藥品只是在劑型、劑量上稍微調(diào)整、創(chuàng)新，便身價百倍，靠不法藥品廣告或廠家醫(yī)藥代表蒙蔽醫(yī)生。這是導(dǎo)致臨床上藥品費用居高不下原因之一，也導(dǎo)致了社會上醫(yī)生收受藥品“回扣”事件頻頻被曝光，使醫(yī)生的形象妖魔化[12]。如果藥師能以扎實的藥劑學(xué)基礎(chǔ)適時介入臨床，同臨床醫(yī)生進行優(yōu)勢互補，制約臨床用藥，則可使虛高的醫(yī)藥費得以控制，提高醫(yī)生、藥師的職業(yè)形象，增強患者對醫(yī)院醫(yī)生的信任度，促進醫(yī)患和諧的建立，形成醫(yī)生、藥師、患者三者共贏的局面。

例1：復(fù)方丹參滴丸與復(fù)方丹參片的價格相差幾倍，但其功能主治相同，只是劑型不同，起效的快慢各有優(yōu)勢。滴丸劑的比表面積大，在胃腸道中的釋藥速度較快，吸收、起效相應(yīng)加快，適用于心血管病的急性發(fā)作。而復(fù)方丹參片的吸收過程稍慢，作用時間相應(yīng)延長，適合慢性心血管疾病。滴丸劑型的成本比普通的片劑的生產(chǎn)成本高。

例2：頭孢克洛制劑劑型有分散片、緩釋片、普通片、咀嚼片、顆粒劑、膠囊、緩釋膠囊，這些劑型的藥品說明書適用癥是一樣的，但是價格相差較大，其中，緩釋片、緩釋膠囊成本相對較高，適用于慢性細菌感染炎癥，一天兩次給藥有利于提高患者的依從性，分散片、膠囊、咀嚼片適用于急性細菌性感染的疾病。這些不同劑型的藥品治療的側(cè)重點各有不同，價格也相差較遠。

藥品說明書對藥品不同劑型的作用重點沒有說明，劑型影響藥品吸收的原理不是醫(yī)生的專業(yè)，這使醫(yī)生易受廠家醫(yī)藥代表的誤導(dǎo)而偏愛用某種劑型的藥物，造成藥品費用虛高。

4 結(jié)論

從上述分析可知，社會上對臨床藥師的期望值超出藥師們的執(zhí)業(yè)水平，《處方管理辦法》等法規(guī)規(guī)定更是把臨床藥師推向?qū)擂蔚膱?zhí)業(yè)困境，臨床藥師到了不得不審時度勢來化解執(zhí)業(yè)困境為新機遇的時候。正如恩格斯所說：“社會一旦有技術(shù)上的需要，則這種需要就會比十所大學(xué)更能把科學(xué)推向前進?！迸R床藥師要把握好社會需要契機，看清問題的關(guān)鍵，講究策略，從社會需要的角度來提高自身的業(yè)務(wù)水平，只有加倍努力，自強不息，才能適應(yīng)社會的需要，最終提高職業(yè)素質(zhì)，適應(yīng)新的醫(yī)療形勢。臨床藥師應(yīng)在臨床合理用藥上發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)的特長，為社會的提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，和諧醫(yī)患關(guān)系。

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