產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血7例診治體會

李占紅

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)與婦科疾病關(guān)系密切，是導(dǎo)致產(chǎn)科死亡的重要原因。本文回顧分析我站近6年收治的7例產(chǎn)科DIC患者，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年8月至2010年8月我站共搶救7例產(chǎn)科DIC患者，患者年齡22～37歲。孕周32～45周，足月妊娠5例。初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。1例發(fā)生于產(chǎn)前，2例發(fā)生于產(chǎn)時，4例發(fā)生于產(chǎn)后。

1.2 發(fā)病誘因 機(jī)械性胎盤早剝2例;重度妊高征2例，部分性前置胎盤1例;軟產(chǎn)道裂傷致產(chǎn)后出血2例。

1.3 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病例均出現(xiàn)大量陰道出血和或手術(shù)創(chuàng)面出血，伴不同程度休克，5例急性腎竭，2例出現(xiàn)多器官功能衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)下降，PT，APTT延長，3P實(shí)驗(yàn)陽性，D-二聚體陽性，均符合 DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.4 治療方法

1.4.1 及時治療原發(fā)病 3例產(chǎn)前時發(fā)病者，除1例機(jī)械性胎盤早剝系外院轉(zhuǎn)入家屬放棄手術(shù)外，余2例均及時妊娠，同時行子宮切除。4例產(chǎn)后發(fā)病者均及時行子宮全切或次全切。

1.4.2 肝素抗凝治療 7例患者中5例使用肝素治療，總量30～270 mg不等，24 h用量25～120 mg，單次用量為12.5～50 mg，加入5%葡萄糖或生理鹽水或全血、血漿及血小板中靜脈滴注，必要時間隔6小時重復(fù)使用1次，在肝素使用過程中監(jiān)測APTT使其延長1.5～2倍為宜。臨床癥狀緩解，PT、APTT接近或恢復(fù)正常時停藥。

1.4.3 補(bǔ)充血小板及凝血因子 所有患者均大量輸注血制品，血液制品同時予以甘素華，每毫升加入肝素5～10U，若連續(xù)大量輸注血制品，則令管同時緩慢靜脈滴注肝素，以免用量過大。

1.4.4 其他綜合治療 包括抗休克及急性腎衰等治療。

1.5 療效判定及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床癥狀緩解，出血停止，凝血功能測定正常，生命中體征平穩(wěn)為治愈。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

7例患者5例治愈，;死胎2例，新生兒存活5例，產(chǎn)科積極處理(包括迅速終止妊娠和及時切除子宮)6例中5例存活，1例產(chǎn)科處理欠缺未手術(shù)治療死亡。二者之間具有差距性(P=0.03，P＜0.05)。應(yīng)用肝素治療的5例患者中4例存活，2例未用肝素1例存活，二者無明顯差別(P=0.3，P＞0.05)。

3 討論

與妊娠有關(guān)的病理產(chǎn)科導(dǎo)致的DIC多發(fā)生正?；虍惓５娜焉锲?、分娩期或產(chǎn)后某一短暫時期。臨床將DIC劃分為四期:①前DIC期:血液呈高凝狀態(tài)尚無廣泛微血栓形成。②早期DIC:初發(fā)性高凝期，出血傾向不明顯，纖溶尚未開始或剛啟動，持續(xù)時間短，難發(fā)現(xiàn)。③中期DIC:消耗性低凝期，凝血與纖溶并存，臨床診斷70% 處于此期。④后期DIC:繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，臨床診斷20% 處于此期［2］。

當(dāng)有可能導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病存在時，早期診斷，早期預(yù)防是DIC治療的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。由于臨床確診時已進(jìn)入DIC中晚期，此時的治療必須及時、果斷、迅速，我們的體會是:①迅速終止妊娠或及時切除子宮。尤其是產(chǎn)時產(chǎn)后，臨床一旦出現(xiàn)DIC征象，應(yīng)及時切除子宮，目的在于阻斷促凝物質(zhì)入血及減少創(chuàng)面出血。②早期小劑量使用肝素可有效阻斷DIC病理過程。并主張小劑量(＜120 mg/24 h)應(yīng)用。進(jìn)入消耗性低凝后，體內(nèi)AT-III(抗凝血酶III)由于消耗減少，當(dāng)其活性＜60%時，肝素幾乎不發(fā)生作用。因此早期診斷及早期應(yīng)用肝素是抗凝治療是否有效的關(guān)鍵。③補(bǔ)充適量的血小板及凝血因子。其補(bǔ)充必須在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，輸入血液制品需肝素化，每毫升內(nèi)加5～10U肝素。新鮮血漿及血小板懸液較理想，其次為新鮮全血［2］。④不常規(guī)使用抗纖溶藥物。纖溶過程是機(jī)體對血管內(nèi)凝血的一種生理性保護(hù)反應(yīng)，因臨床不易判斷是否已進(jìn)入纖溶性亢進(jìn)期，且DIC各期是動態(tài)變化的過程，單獨(dú)或大量使用抗纖溶藥物可致纖溶活性降低，如何合理應(yīng)用尚需進(jìn)一步探討［3］。

同時我們還深刻體會到實(shí)行孕產(chǎn)婦分級管理，對于妊娠合并癥并發(fā)癥基層醫(yī)院盡早發(fā)現(xiàn)可有效提高產(chǎn)科DIC的早期診斷率，從而實(shí)現(xiàn)早期治療，合理用藥，以降低孕產(chǎn)婦死亡率。

［1］ 宋善俊，王鴻利，李家增.彌散性血管內(nèi)凝血.第2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，159-162.

［2］ 羅紹凱，洪文德，李娟.臨床血液病學(xué).第1版.北京:科學(xué)出版社，2004，570-588.

［3］ 梁心玲，朱坤儀.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血6例臨床處理結(jié)果分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(1):59.