從腎虛血瘀論治慢性心力衰竭

李 潔 唐 明 盧英紅 宋業(yè)琳

（山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266033）

慢性心力衰竭是指心排血量不足，不能滿足機(jī)體組織代謝需要的病理狀態(tài)，為心血管系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病和死亡的重要原因，是各種心臟疾病的嚴(yán)重狀態(tài)，具有發(fā)病率高、致殘率高、預(yù)后差的特點(diǎn)。通過(guò)總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并對(duì)慢性心力衰竭的治療在中醫(yī)方面進(jìn)行探討，結(jié)合多年的臨床觀察，我們認(rèn)為慢性心力衰竭患者大都以腎虛血瘀為基本病理改變，臨床應(yīng)用補(bǔ)腎活血法治療慢性心力衰竭取得了較好的療效。茲淺述如下。

1 腎虛血瘀是慢性心力衰竭的基本病機(jī)

慢性心力衰竭歸屬于中醫(yī)學(xué) “心悸”、“水腫”、“喘證”、“胸痹”等范疇，傳統(tǒng)治療多從心、肺、脾入手，以補(bǔ)氣、健脾、化痰、平喘、利水等為主要治法。筆者在臨床治療中觀察到，本病病位雖然在心，但與腎關(guān)系密切，腎虛血瘀是慢性心力衰竭的基本病機(jī)。

1.1 腎虛為本 腎為先天之本，元?dú)庵⒄骊幎骊?yáng)，張景岳曰“五臟之陰，非腎不能滋；五臟之陽(yáng)氣，非腎不能發(fā)”。元?dú)獾某渥?，腎陰的化生，腎陽(yáng)的溫煦，是臟腑生理活動(dòng)和氣血運(yùn)行的動(dòng)力之源。中醫(yī)理論認(rèn)為，心腎為上下相交之臟，心腎同為少陰，心居上焦屬火，腎居下焦屬水，心火下潛以溫腎陽(yáng)，腎水上濟(jì)以資心陰，共奏陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，水火相濟(jì)之功，心的諸般功能有賴于腎氣的溫煦與滋養(yǎng)。慢性心力衰竭多為老年患者，腎氣漸衰，腎精虧耗，腎陽(yáng)不能蒸騰，命門(mén)火衰而心脈失養(yǎng)，心失溫煦，心陽(yáng)不振，陰寒痰凝乘于陽(yáng)位，阻滯心脈，發(fā)為胸痹；腎精不足，攝納無(wú)權(quán)，氣喘于上，出多入少則出現(xiàn)呼吸表淺，喘促短氣，動(dòng)則氣喘等癥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“心有病而累肺作喘，此說(shuō)誠(chéng)信而有證……由是言之，心累肺而作喘之證，亦即腎虛不納之證也”。腎為主水之臟，腎陽(yáng)衰竭，水失所主，水邪泛濫，發(fā)為水腫；腎陰虧虛，心失濡養(yǎng)，腎水不能上濟(jì)于心，氣血運(yùn)行失暢，鼓動(dòng)無(wú)力，出現(xiàn)心動(dòng)悸，脈結(jié)代等癥，《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》云“水衰火旺而擾火之動(dòng)也，故心胸躁動(dòng)，謂之怔忡”。由此可見(jiàn)，慢性心力衰竭患者常見(jiàn)的胸悶、喘促、水腫、心悸、怔忡等證無(wú)不與腎虛有關(guān)，本病的發(fā)生與腎虛有著必然的內(nèi)在聯(lián)系。

1.2 血瘀為標(biāo) 慢性心力衰竭患者病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。病久入腎，腎氣虧虛，元?dú)獠蛔?，推?dòng)乏力則血行瘀滯?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。瘀血內(nèi)生，心脈失養(yǎng)，可出現(xiàn)心悸、氣短、唇紫等癥；瘀血阻肺，肺氣不宣則喘咳氣逆；瘀血阻絡(luò)，“血不利則為水”，以致水溢絡(luò)外，客于臟腑、肌腠之間，而見(jiàn)水腫，瘀血阻滯三焦水道，可使水腫頑固不愈；瘀血內(nèi)阻，痹阻心脈，血行不暢，則胸悶胸痛；瘀血留肝則脅痛，積于脅下則見(jiàn)痞塊；瘀血阻滯脾胃，出現(xiàn)腹脹納呆，惡心嘔吐等癥。經(jīng)過(guò)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)慢性心力衰竭患者都具有上述典型的血瘀證的臨床表現(xiàn)［1］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為慢性心力衰竭都伴有各臟器明顯充血的臨床表現(xiàn)，即中醫(yī)的瘀血［2］。

腎為一身陰陽(yáng)的根本，腎陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)血脈，常致血寒而泣；腎陰虧虛，津液不足，脈絡(luò)空虛，血流緩慢而血滯脈絡(luò)，《讀醫(yī)隨筆》載“陽(yáng)虛必血凝，陰虛血必滯”。脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，化精乏源，又有礙于腎陽(yáng)、腎陰的化生。由上可見(jiàn)，腎虛引起血瘀，血瘀加重腎虛。臨床觀察，腎的生理功能失調(diào)是慢性心力衰竭的發(fā)病根源，由其導(dǎo)致的瘀血阻滯在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用［3］，腎虛血瘀是慢性心力衰竭患者的病理基礎(chǔ)［4］。

2 補(bǔ)腎活血是慢性心力衰竭的重要治法

腎虛血瘀是慢性心力衰竭的基本病機(jī)，故補(bǔ)腎活血是慢性心力衰竭的基本治療大法，貫穿本病的始終，是慢性心力衰竭的重要治法。

慢性心力衰竭多為心臟疾病的中晚期，病變涉及多個(gè)臟腑，心腎衰竭是中心環(huán)節(jié)，“久病必及于腎”，腎虛是本病的根本，故慢性心力衰竭的治療應(yīng)從補(bǔ)腎著手，以圖治本?！妒颐劁洝吩啤爸涡乃灾文I”、“安心當(dāng)治腎”，張景岳認(rèn)為“治腎乃源流之必然，即治療之要著”。薄慶等［5］在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用溫腎湯治療充血性心力衰竭，藥用淫羊藿、菟絲子、黃精、人參、附子、巴戟天、丹參、黃芪、半夏、陳皮等，療程3周，治療后患者癥狀、體征及心功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，有效率93.3%，與常規(guī)西藥治療組比較有較顯著的差異。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，補(bǔ)腎可采用益腎氣、溫腎陽(yáng)、滋腎陰的方法。臨床表現(xiàn)見(jiàn)患者胸悶心悸、動(dòng)則氣喘、神疲乏力、肢體浮腫、頭暈健忘、耳鳴耳聾，舌紅少苔，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代者，證屬腎氣虧虛，治宜補(bǔ)腎益氣，常用藥物如黃芪、黨參等，常用方如大補(bǔ)元煎；臨床表現(xiàn)見(jiàn)患者心悸氣喘、口干乏力、五心煩熱、尿少浮腫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或促者，證屬腎陰不足，治宜滋養(yǎng)腎陰，常用藥物如熟地黃、山茱萸肉、黃精，常用方如六味地黃丸或左歸飲；臨床表現(xiàn)見(jiàn)患者胸悶氣喘、動(dòng)則加重、畏寒肢冷、周身浮腫，舌淡暗或有齒印，脈微細(xì)欲絕者，證屬腎陽(yáng)虛衰，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，常用藥物如附子、補(bǔ)骨脂、肉桂，常用方如真武湯。腎虛元?dú)獠蛔悖瑹o(wú)以推動(dòng)血行，每致瘀血阻滯，脈絡(luò)不暢，且隨著病情的進(jìn)展，腎虛愈重，瘀滯愈深，故活血化瘀應(yīng)貫穿慢性心力衰竭治療的始終。著名醫(yī)家王清任創(chuàng)血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等治療 “心跳心慌”、“胸痛”、“胸不任物”、“膈下積塊，臥則腹墜”等病癥，使活血化瘀成為治療慢性心力衰竭的重要方法。曲曉［6］在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀膠囊治療慢性心力衰竭33例，療程12周，治療后患者血清總膽固醇、低密度脂蛋白水平較對(duì)照組明顯改善，6min步行試驗(yàn)結(jié)果較對(duì)照組明顯提高，血漿氨基末端腦鈉素前體水平明顯降低，與對(duì)照組比較有較顯著的差異。楊思進(jìn)教授［7］認(rèn)為無(wú)論何種原因?qū)е碌摹把焕?，皆可阻塞脈絡(luò)，形成瘀血，使局部組織因缺氧而出現(xiàn)變性、水腫、滲出等病理改變，從而使患者出現(xiàn)心衰癥狀，活血化瘀是治療慢性心力衰竭的重要組成部分。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，活血化瘀可采用益氣活血、溫陽(yáng)活血、活血利水等方法。臨床表現(xiàn)見(jiàn)患者頭暈乏力、心悸氣短，活動(dòng)后加重、脅下痞塊，舌質(zhì)淡暗邊有齒痕，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)或澀者，證屬氣虛血瘀，治宜益氣活血，常用藥物如人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎等，常用方如補(bǔ)陽(yáng)還五湯；臨床表現(xiàn)見(jiàn)患者心悸氣短、喘息不能平臥、形寒肢冷、下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖或淡黯有瘀斑，苔白滑，脈細(xì)數(shù)者，證屬陽(yáng)虛血瘀，治宜溫陽(yáng)活血，常用藥物如附子、肉桂、丹參、川芎、紅花等，常用方如真武湯合血府逐瘀湯；臨床表現(xiàn)見(jiàn)患者氣短喘粗、下肢重度水腫，或伴胸水腹水、面色晦暗，舌質(zhì)紫黯舌體淡或有齒痕，舌苔白滑，脈沉無(wú)力或微細(xì)欲絕者，證屬血瘀水停，治宜活血利水，常用藥物如葶藶子、澤瀉、茯苓、益母草、桃仁、紅花等，常用方如五苓散、葶藶大棗瀉肺湯合桃紅四物湯。

現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)腎中藥具有強(qiáng)心、利尿、增加免疫功能、調(diào)節(jié)血壓等作用［8］?；钛鏊幬锒嘤袛U(kuò)張血管、減輕心臟前后負(fù)荷、降脂、抗血小板聚集等作用。研究表明，補(bǔ)腎活血藥物通過(guò)調(diào)節(jié)溶血纖溶系統(tǒng)，脂質(zhì)代謝、微血管循環(huán)、RAAS系統(tǒng)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等綜合作用，多靶點(diǎn)、多藥效的起到治療慢性心力衰竭的作用［4］。

3 結(jié) 語(yǔ)

慢性心力衰竭的西醫(yī)治療確立是應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑等，但患者的生存質(zhì)量及預(yù)后仍然改善不大。筆者總結(jié)臨床體會(huì)，自擬補(bǔ)腎活血湯治療慢性心力衰竭療效滿意。藥物組成為制附子10g，補(bǔ)骨脂10g,熟地黃 20g，山茱萸肉 20g，黨參 15g，黃芪 15g，丹參 20g，赤芍15g，葶藶子 15g，大棗 10g。上腹脹滿加木香 10g，砂仁 10g；尿少加車(chē)前子15g，豬苓15g；心悸怔忡加遠(yuǎn)志12g，五味子15g；胸痛加瓜蔞10g，薤白15g，枳實(shí)15g。方中制附子、補(bǔ)骨脂溫陽(yáng)補(bǔ)腎，熟地黃、山茱萸肉滋腎益精，黨參、黃芪益氣培元，丹參、赤芍消瘀通脈，葶藶子、大棗平喘補(bǔ)水，是方補(bǔ)腎固本以養(yǎng)心，活血利水以治標(biāo)，達(dá)到標(biāo)本同治之功。上述臨床實(shí)踐表明，從腎虛血瘀論治慢性心力衰竭為防治慢性心力衰竭提供了一條新思路，是治療慢性心力衰竭的重要方法。同時(shí)，筆者認(rèn)為，在臨床治療中，不但要注重補(bǔ)腎活血的臨床應(yīng)用，還應(yīng)采取中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的辦法，深入探索慢性心力衰竭患者腎虛血瘀的病理機(jī)制，研制新劑型、新配方，使之更有效地指導(dǎo)臨床，提高臨床療效。

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