國外藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)用進(jìn)展及啟示

楊莉萍

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室，北京100730）

國外藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)用進(jìn)展及啟示

楊莉萍

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室，北京100730）

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展趨勢。本文介紹了藥學(xué)監(jiān)護(hù)在國外各科室的應(yīng)用情況以及藥學(xué)信息在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用，分析了藥學(xué)監(jiān)護(hù)在發(fā)展中存在的問題，并對(duì)國外藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)我國的啟示進(jìn)行了討論。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)；藥學(xué)信息；應(yīng)用進(jìn)展

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmaceutical care）又稱為藥學(xué)保健或藥學(xué)服務(wù)，是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾（含醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)（包括藥物選擇、藥物使用知識(shí)和信息），以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善和提高人類生活質(zhì)量的理想目標(biāo)[1]。

美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（The American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)認(rèn)為，藥學(xué)監(jiān)護(hù)是通過解決與藥物相關(guān)的各種問題（drug-related problems，DRP），以保證患者用藥安全和有效，從而提高患者的生活質(zhì)量。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的包括：治愈疾?。幌驕p輕癥狀；阻止或延緩疾病進(jìn)展；預(yù)防疾病或癥狀。主要功能包括：發(fā)現(xiàn)潛在或?qū)嶋H存在的用藥問題；解決實(shí)際發(fā)生的用藥問題；預(yù)防潛在用藥問題的發(fā)生[2]。

美國藥師協(xié)會(huì)（AmericanPharmacistsAssociation，APhA）規(guī)定，藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中具有以下職責(zé)[3]：與患者建立良好的關(guān)系；收集、記錄、保存相關(guān)信息；評(píng)估患者基本情況，與患者共同制定藥物治療方案；向患者提供完成藥物治療方案所需的專業(yè)信息；根據(jù)需要對(duì)藥物治療方案進(jìn)行審核、監(jiān)測和調(diào)整。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)在歐美等發(fā)達(dá)國家的發(fā)展已有近半個(gè)世紀(jì)的歷史，相關(guān)的教育、法規(guī)和專業(yè)人員的水平都非常成熟，在臨床各科室的應(yīng)用也已經(jīng)非常廣泛。

1 國外藥學(xué)監(jiān)護(hù)在各科室的應(yīng)用

1.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)在器官移植科室的應(yīng)用

腎移植患者需要接受長期、復(fù)雜的醫(yī)療護(hù)理，藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生率高、患者依從性差、療效低下、醫(yī)療費(fèi)用高，而且患者的生活質(zhì)量相對(duì)較低。臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)在器官移植領(lǐng)域有著廣闊的發(fā)展空間，現(xiàn)有的作用已經(jīng)得到了美國器官分配網(wǎng)絡(luò)（United Network for Organ Sharing，UNOS）的確認(rèn)。目前，UNOS明確要求在一項(xiàng)完備的移植計(jì)劃小組中，至少包含1名臨床藥師，為器官移植患者提供臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)[4]。

德國Mainz大學(xué)醫(yī)院Klein A等[5]設(shè)計(jì)了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，利用臨床用藥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對(duì)肝臟移植患者的給藥依從性進(jìn)行了分組比較。臨床用藥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)利用放置在藥瓶上的電子監(jiān)視系統(tǒng)，可記錄每個(gè)藥瓶每天打開的次數(shù)，數(shù)據(jù)上傳至電腦，經(jīng)專業(yè)軟件統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)結(jié)合血藥濃度監(jiān)測、藥丸計(jì)數(shù)、問卷調(diào)查及患者自發(fā)報(bào)告等，反映患者依從性的具體情況。結(jié)果顯示，接受藥學(xué)監(jiān)護(hù)組的患者與傳統(tǒng)用藥教育的患者相比，前者的順應(yīng)性更好，證實(shí)對(duì)于接受器官移植的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)是很有效的干預(yù)手段。

1.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)在血液腫瘤科的應(yīng)用

美國德克薩斯理工大學(xué)藥學(xué)院的Shah S等[6]在血液腫瘤科利用掌上電腦（personal digital assistant，PDA）與一款數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，以類似于ADR上報(bào)系統(tǒng)的形式，及時(shí)有效地記錄和上傳臨床藥師需要的信息，統(tǒng)計(jì)臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容并及時(shí)跟蹤藥學(xué)監(jiān)護(hù)所起到的效果。Shah S組織的一次試驗(yàn)中，臨床藥師干預(yù)了423例患者的治療，其中包括結(jié)腸癌（99例）、多發(fā)性骨髓瘤（59例）、非小細(xì)胞肺癌（56例）、慢性淋巴細(xì)胞白血?。?4例）、骨髓增生異常綜合征（22例）和慢性骨髓性白血?。?9例）。其中有342次為臨床藥師針對(duì)包括貧血（34%）、疼痛（22%）、便秘/腹瀉（15%）、惡心/嘔吐（8%）等不良反應(yīng)所進(jìn)行的處理。臨床藥師的處理手段包括添加新藥以對(duì)抗不良反應(yīng) （41%）、停藥（23%）及調(diào)整劑量（21%）。臨床藥師共填寫了445張?zhí)幏?，其?81張為新開處方，150張為調(diào)整劑量后的處方。這項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)，臨床藥師對(duì)血液腫瘤科門診患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)有相當(dāng)大的貢獻(xiàn)。盡管對(duì)于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者人群，疾病的管理和護(hù)理也有差異，但臨床藥師在患者治療中發(fā)揮的作用越來越重要。

1.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)在腎透析治療過程中的應(yīng)用

美國聯(lián)合委員會(huì)國際部（JCI）的用藥管理標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，臨床使用藥物前必須由臨床藥師審查所有醫(yī)囑。由于慢性腎臟疾病的復(fù)雜性，如藥物的腎臟消除等因素使藥物品種的選擇和給藥方案的設(shè)計(jì)都變得復(fù)雜，臨床藥師的作用就更為關(guān)鍵。

美國的Erickson AL等[7]所在的醫(yī)院成立了由主治醫(yī)師、副主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)理師和臨床藥師組成的專項(xiàng)小組為腎透析患者進(jìn)行治療。在每例腎透析患者治療之前，臨床藥師就藥物合理使用對(duì)醫(yī)師、護(hù)士及患者家屬開展個(gè)體化治療指導(dǎo)講座；在整個(gè)治療過程中，臨床藥師會(huì)在腎透析?？七M(jìn)行臨床療效監(jiān)控、信息技術(shù)支持、診療方案調(diào)整等工作。醫(yī)囑在透析的前1天提交至臨床藥師工作界面，臨床藥師對(duì)其進(jìn)行分析評(píng)估并做出必要的修改，最終確定醫(yī)囑方案。在透析治療的當(dāng)天，如果需要增加藥物，都需經(jīng)藥師審核通過后才能進(jìn)行調(diào)配。最大程度地保證進(jìn)入藥品自動(dòng)配置柜的醫(yī)囑都經(jīng)過臨床藥師審閱，這也在很大程度上保證護(hù)士工作的效率。

醫(yī)院在腎透析科室實(shí)施電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，在醫(yī)師完成醫(yī)囑的同時(shí)，臨床藥師的電腦界面將會(huì)自動(dòng)獲取醫(yī)囑內(nèi)容，在臨床藥師對(duì)其完成審閱并保存之前，護(hù)士或自動(dòng)配置中心是無法獲取醫(yī)囑，也無法進(jìn)行調(diào)配。這樣，通過電子錄入系統(tǒng)，確保所有透析用藥在配置前均經(jīng)藥師審核，最大程度地發(fā)揮臨床藥師的作用，保障患者用藥安全。

2 藥學(xué)信息在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，國外特別是發(fā)達(dá)國家（如美國）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用的藥學(xué)信息也越來越豐富。國外的研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，臨床決策支持系統(tǒng)、電子處方和醫(yī)囑錄入系統(tǒng)能夠有效減少用藥差錯(cuò)，并預(yù)防慢性疾病，藥物編碼系統(tǒng)也能夠減少配藥過程中的差錯(cuò)。

除了醫(yī)院中統(tǒng)一安裝的各種藥學(xué)信息支持系統(tǒng)以外，藥師還可以通過專業(yè)網(wǎng)站獲取豐富的藥學(xué)監(jiān)護(hù)信息。包括：①各專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站。以美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)的網(wǎng)站為例，該網(wǎng)站通過交互式的工具（如網(wǎng)絡(luò)廣播、播客）提供與腫瘤相關(guān)的新聞、專家評(píng)論、研究結(jié)果等。②專業(yè)數(shù)據(jù)庫：各專業(yè)數(shù)據(jù)庫（如Lexi-Online、Fact&Comparisons）提供的藥物專論，參考了各種相關(guān)信息并及時(shí)更新。目前美國的藥師在工作時(shí)都能通過PDA、智能手機(jī)等移動(dòng)終端連接網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)獲取需要的信息。有的數(shù)據(jù)庫（如Epocrates）還提供PDA資源的下載，安裝后無需連接網(wǎng)絡(luò)也可隨時(shí)查詢。③搜索工具：通過谷歌、維基百科等搜索工具，也能查閱到大量的藥學(xué)監(jiān)護(hù)信息。④其他：除上述各網(wǎng)站以外，還有各種藥學(xué)相關(guān)的論壇、聊天室、新聞瀏覽器和博客等。為了確保藥師能夠最大程度地利用上述信息資源，藥師還要接受包括藥物治療學(xué)和系統(tǒng)理論的培訓(xùn)。

2009年美國總統(tǒng)奧巴馬簽署的美國復(fù)蘇與再投資法案中，聯(lián)邦政府為支持美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)藥學(xué)信息技術(shù)發(fā)展，提供超過190億美元作為經(jīng)濟(jì)刺激方案的一部分[11]，同時(shí)為醫(yī)藥專業(yè)人員提供相應(yīng)的醫(yī)藥信息技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)。

藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中起重要作用，但藥師的工作并非獨(dú)立，而是與醫(yī)師、護(hù)理人員以及患者相互關(guān)聯(lián)。因此，藥師的溝通技巧非常重要。一項(xiàng)國外的調(diào)查研究顯示，藥師最重要的技能包括患者咨詢、對(duì)DRP的特點(diǎn)分析和回顧、對(duì)處方的解讀和核查、獲取藥物信息和與其他醫(yī)療專業(yè)人員的交流[12]。巴西的藥學(xué)本科教育國家指南（2002）中將溝通技巧的培訓(xùn)列入藥師的課程中[13]。

除了藥師以外，患者也能夠利用互聯(lián)網(wǎng)獲取藥學(xué)監(jiān)護(hù)的相關(guān)信息。例如，美國國家癌癥研究院（National Cancer Institute，NCI）的網(wǎng)站同時(shí)為醫(yī)療專業(yè)人員和廣大公眾提供癌癥研究和藥學(xué)監(jiān)護(hù)信息[14]。該網(wǎng)站還提供了與癌癥相關(guān)術(shù)語的字典，以方便不具有專業(yè)知識(shí)的患者能夠理解各種信息。該網(wǎng)站還提供癌癥患者分享的治療經(jīng)驗(yàn)。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)發(fā)展中面臨的問題

藥學(xué)監(jiān)護(hù)已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)未來發(fā)展的趨勢，但作為一種新興的服務(wù)，在其發(fā)展過程中不可避免地面臨一些問題：

3.1 信息技術(shù)影響患者和藥師的關(guān)系

信息技術(shù)的快速發(fā)展給藥學(xué)監(jiān)護(hù)帶來了很多好處，例如，藥師和患者都能通過網(wǎng)絡(luò)獲取需要的信息、患者能夠查看自己的健康數(shù)據(jù)等。但是與傳統(tǒng)的面對(duì)面交流相比，通過數(shù)字方式（例如電子郵件、在線聊天室或論壇）的交流可能缺乏情感的表達(dá)和互動(dòng)，進(jìn)而可能影響患者對(duì)藥師、醫(yī)師的信任和藥師、醫(yī)師對(duì)患者的同情[15]。這些問題阻礙了“以患者為中心”的藥學(xué)監(jiān)護(hù)的核心目標(biāo)，可能導(dǎo)致二者之間的交流減少，并增加倫理學(xué)的問題。藥師、醫(yī)師不了解患者所處的環(huán)境，可能誤解患者的意見，導(dǎo)致患者的依從性降低以及DRP的出現(xiàn)。對(duì)于慢性疾病患者（例如癌癥），這些技術(shù)只是作為改善患者和藥師、醫(yī)師關(guān)系的補(bǔ)充手段。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)信息的合理應(yīng)用

網(wǎng)絡(luò)上的藥學(xué)監(jiān)護(hù)信息來源廣泛，對(duì)同一個(gè)問題的理解可能有差異，如果不加以思考地盲目應(yīng)用，可能導(dǎo)致DRP的發(fā)生。藥師如何評(píng)估、選取合適的信息會(huì)影響藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)施。這就需要藥師在工作中不斷地學(xué)習(xí)并積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能根據(jù)患者的具體情況作出最佳的選擇。

4 對(duì)提高我國藥學(xué)監(jiān)護(hù)水平的啟示

4.1 藥師的培養(yǎng)

美國各個(gè)大學(xué)對(duì)藥師有完整的培養(yǎng)方案，藥學(xué)專業(yè)開設(shè)的課程涉及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的各個(gè)方面，學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，要求參與?？苹蚨鄬W(xué)科的查房、會(huì)診、討論、監(jiān)護(hù)與患者教育等實(shí)踐活動(dòng)[16]。藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生經(jīng)過6～8年的學(xué)習(xí)并獲得藥學(xué)博士專業(yè)學(xué)位（Pharm.D.）以后才有資格參加執(zhí)業(yè)藥師資格的考試，考試合格才能成為臨床藥師。

藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中起著非常重要的作用，而我國在對(duì)藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的教育、培養(yǎng)上還處在初級(jí)階段，也缺乏法律法規(guī)對(duì)藥師在臨床診療中的作用進(jìn)行規(guī)定。目前很多醫(yī)院中藥師的職責(zé)仍僅限于配藥、發(fā)藥。盡管已經(jīng)有一些醫(yī)院開展了臨床藥師參與臨床藥物治療的工作，但數(shù)量較少，難以滿足患者的需求?？梢越梃b美國大學(xué)藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)模式，提高我國大學(xué)藥學(xué)專業(yè)的教育水平和質(zhì)量。

4.2 醫(yī)師和其他臨床專業(yè)人員的合作

藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中起著主導(dǎo)作用，但也離不開醫(yī)師、護(hù)士等其他專業(yè)人員的支持和合作。醫(yī)師等專業(yè)人員也應(yīng)該了解藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容和目的，建立“以患者為中心”的工作理念，與藥師合作，共同提高藥學(xué)監(jiān)護(hù)水平。

4.3 信息資源的獲取

藥師及時(shí)獲得最新的藥物信息是提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)的基礎(chǔ)，同時(shí)還需要了解患者的相關(guān)資料（既往病史、病程記錄等），但藥師往往不易獲取這方面的信息。隨著我國藥學(xué)信息技術(shù)的發(fā)展，一些醫(yī)院已經(jīng)開始使用藥學(xué)信息支持系統(tǒng)、臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)等軟件，為藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供了相關(guān)專業(yè)信息，也大大提升了臨床藥師的專業(yè)水平。

4.4 法規(guī)的完善

美國等發(fā)達(dá)國家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)、臨床藥師配備等有完善的規(guī)定，而我國尚缺乏這方面的制度，尤其缺乏如何科學(xué)評(píng)價(jià)藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果和對(duì)患者治療影響的標(biāo)準(zhǔn)，以及藥師在臨床監(jiān)護(hù)中職責(zé)的規(guī)定。我國已開始推進(jìn)執(zhí)業(yè)藥師的立法，相信隨著法律法規(guī)的逐步完善，我國的藥學(xué)監(jiān)護(hù)水平也能有相應(yīng)的提高。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)在美國等發(fā)達(dá)國家的發(fā)展已經(jīng)比較成熟，應(yīng)用廣泛，能夠顯著減少用藥差錯(cuò)，提高合理用藥水平，已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的趨勢。相信隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展和改革、醫(yī)藥衛(wèi)生水平的不斷提高，藥學(xué)監(jiān)護(hù)必將在我國醫(yī)藥界逐步開展。通過借鑒國外藥學(xué)監(jiān)護(hù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自身實(shí)際情況，逐漸縮小我國的藥學(xué)監(jiān)護(hù)水平與發(fā)達(dá)國家的差距，形成蓬勃發(fā)展的新局面。

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The Application Progress and Enlightenment of Foreign Pharmaceutical Care

Yang Liping（Clinical Pharmacy Chamber of Pharmacy Department，Beijing Hospital of Ministry of Health，Beijing 100730，China）

Pharmaceutical care is the developmental trend of hospital pharmacy.This article introduced the application situation of pharmaceutical care performed in different hospital departments in foreign countries and the function of pharmaceutical information in pharmaceutical care.The issues existing in the development of pharmaceutical care were analyzed and the enlightenment of foreign pharmaceutical care to our country was also discussed.

Pharmaceutical Care；Pharmaceutical Information；Application Progress

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.10.012

2012-08-01）

楊莉萍，女，主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:yanglp_2000@hotmail.com