胃大部切除術后胃癱綜合征外科診治臨床分析

陳修邕

（廣西龍?zhí)夺t(yī)院外二科，廣西 柳州 545005）

胃癱綜合征是胃大部切除術后的一種并發(fā)癥，經保守治療是可以恢復的并發(fā)癥，發(fā)生率5%～10%。目前文獻報道中命名較多，也無統(tǒng)一名稱，功能性排空延遲綜合征、胃排空障礙、胃麻痹等[1,2]。本文回顧性分析我院50例胃癱綜合征患者的臨床資，探討其診斷和治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2010年10月行胃大部切除術后發(fā)生胃癱綜合征患者共50例，男22例，女28例，年齡33～66歲，中位年齡54.56歲，惡性腫瘤22例，良性病變28例，包括包括胃癌、胃淋巴瘤、胃間質瘤、胃十二指腸潰瘍、胃息肉、胰腺癌等。

1.2 胃癱的診斷標準[3]

①經一項或多項檢查提示無胃出口機械性梗阻；②胃引流量＞800mL/d，并且持續(xù)＞10d：③無明顯水電解質酸堿失調；④無引起胃癱的基礎疾病，如糖尿病等；⑤無應用影響平滑肌收縮的藥物史，如嗎啡等。

1.3 臨床表現

臨床表現本組病例癥狀出現手術后7～12d，有2例發(fā)生在術后2周，均在拔胃管進食后出現，腹部飽脹、反酸惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴少量膽汁，有時帶有酸臭味，無腹痛，嘔吐后癥狀緩解，查體查體上腹有輕深壓痛，無胃、腸型及包塊，胃振水音陽性，部分病人腸鳴音較弱，無氣過水聲，胃腸減壓后癥狀緩解，每日引流量達800～1500mL。

1.4 輔助檢查

鋇餐或碘劑造影，見殘胃擴張呈球形，有食物殘留，不收縮、不蠕動或蠕動較弱，數小時后有極小量對比劑呈線狀或點狀緩慢通過吻合口至輸出腸段內；胃鏡檢查可看到吻合口，鏡頭可順利通過吻合口，吻合口有不同程度充血水腫。

2 治療及結果

診斷一旦明確，實施保守治療，主要在于以下幾方面：解除患者的緊張情緒，鼓勵患者早期下床多活動；早期禁食及胃腸減壓，減輕胃及吻合口水腫，促進胃張力恢復；注意維持水電解質平衡，加強支持治療，靜脈應用高營養(yǎng)素；加用嗎叮啉，莫沙比利等胃動力藥；必要時可用5%高滲鹽水洗胃，改善胃粘膜炎癥，促進水腫消退。結果本組50例均經保守治療12～36d，平均21.34d。臨床癥狀消失，恢復飲食，全部痊愈出院。

3 討 論

3.1 胃癱綜合征發(fā)病機制

胃術后的胃癱綜合征近年來逐漸被人們所認識，其報道越來越多，其發(fā)病機制尚不明確，胃大部切除術后下精神因素、手術創(chuàng)傷、迷走神經切斷及損傷、飲食改變、、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質紊亂等可誘發(fā)胃癱綜合征的發(fā)生[4]。①精神因素：精神緊張，特別是惡腫瘤，對手術和預后顧慮重重。②手術創(chuàng)傷大，時間長，胃壁挫傷較重。③迷走神經主干損傷，動物和臨床實驗表明迷走神經干切斷和選擇性胃迷走神經切斷術后，胃內液體和固體食物排空均延遲[5]。遠端胃大部切除術，不論B-I或B-Ⅱ吻合均如果附加迷走神經干切斷術，則胃大部切除術后胃排空障礙胃內固體食物排空，有時延遲或有時正常而液體排空仍較快。迷走神經干切斷術加Roux-Y胃腸吻合術，液體排空無變化，而固體食物排空減慢。遠端胃大部切除，切除了胃蠕動最強部分，造成胃動力的改變，胃腸道重建后影響了胃腸電機械活動協(xié)調。④年老體弱，全身營養(yǎng)不良，低蛋白，低血鉀癥。⑤飲食改變，術后過早飲食或進食高脂肪、高蛋白，胃本身不適應引起膽汁反流，加重胃酸及吻合口水腫[6]。

3.2 胃癱綜合征的鑒別診斷

胃癱必需和機械性梗阻、電解質失衡引起的功能性胃排空障礙、假性腸梗阻等疾病相鑒別。胃鏡檢查能鑒別機械性梗阻和胃癱。胃癱多表現為殘胃無蠕動波，吻合口慢性炎癥改變；X線檢查，口服30%泛影葡胺動態(tài)觀察胃蠕動及排空情況，胃癱病人多有胃蠕動欠佳，胃排空明顯遲緩。電解質失衡可通過查血電解質進行鑒別[7]。假性腸梗阻是一種以腸道運轉功能減緩為主要表現的并發(fā)癥，特點是無腸道的機械性梗阻而病因是復合性的，既有神經源性也有肌源性原因。感染也是主要原因之一，與胃癱極難鑒別，但其胃鏡表現為胃動力正常[8]。

3.3 胃癱綜合征的治療

治療原則減輕殘胃負擔，加速胃肌蠕動的恢復、去除誘發(fā)因素、營養(yǎng)支持治療。具體治療包括：①減負治療：禁食，持續(xù)胃腸減壓，用3%的溫生理鹽水洗胃，可減輕胃黏膜與吻合口的水腫及炎癥。②增強胃動力：本組曾使用的增強胃動力藥物主要有：嗎丁啉其作用機制同胃復安，但作用強，但作用較強，它是一種外周型多巴胺受體拮抗劑，作用于胃腸道，增強胃蠕動，促進胃排空，抑制惡心，嘔吐。莫沙比利是一種新型的促動力藥，其作用機制是激活5-羥色胺第4受體，同時也作用于胃腸道壁內神經末梢，促進乙酰膽堿釋放，發(fā)揮膽堿能作用。紅霉素是近年來發(fā)現的一種促胃動力藥，其作用原理直接與胃動素受體結合，發(fā)揮胃動素樣作用，加速胃排空，還能提高食道下段括約肌張力，防止反流性食道炎[9]；③維持水電解質平衡，加強營養(yǎng)，除腸外營養(yǎng)外，盡早供給足夠熱量，對病情重、病程長者，可于胃鏡下置入空腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)；④誘因治療：根據臨床分析，消除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑥關于手術治療問題。關于手術治療：一般不宜再次手術，因為過早手術探查路徑不能發(fā)現梗阻因素反而使患者受到不必要的損傷，加重無張力胃排空障礙。只有經上述治療均無明顯效果，在診斷上不能完全除外機械性梗阻因素者，才考慮再次手術探查，本組無一例再次手術，經保守治療后均獲緩解，因此再次外科手術須謹慎[10]。

3.4 胃癱綜合征的預防

主要應注意術前做好患者思想工作，解除患者對手術的恐懼和緊張情緒，一旦發(fā)生胃癱綜合征，有部分患者時間較長，不但加重其經濟負擔，而且可能影響惡性腫瘤患者的后續(xù)治療，文獻報道[11]胃大部切除B-Ⅰ式吻合發(fā)生率明顯低于Youx-en-Y吻合術，在不影響根治性的前提下，應盡量作B-Ⅰ吻合術，解剖上能結近正常的解剖結構，且對十二指腸內堿性消化液起很好的分流作用，有助于預防胃術后胃癱綜合征的發(fā)生。

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[11]Raju GS,Forster J,Sarosiek I,et a1.EUS guidance in gastric pacemaker implantation [J].Gastrointest Endosc,2002,55(6):728-730.