基層醫(yī)院急性肺栓塞診治策略分析

吳建華 董世惠 楊 萍

岫巖滿族自治縣中心人民醫(yī)院，遼寧鞍山 114300

急性肺血栓栓塞癥(Acutepulmonarythrom-boembolism，APTE)在美國是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之[1]，已經(jīng)成為中國常見心血管疾病[2]。肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等[3]。臨床表現(xiàn)多樣，極易漏診與誤診。該研究回顧性分析了2010年2月—2012年2月在該院診治的26例APTE患者的臨床資料和診治過程。體會(huì)到減少誤診，提高PTE的早期診斷率，盡早溶栓和抗凝治療，是治療成功、改善預(yù)后的關(guān)鍵，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該院確診為急性PTE者共26例患者中，男性8例(30.7%)，女性 18 例(69.3%)；年齡在 29～86 歲，平均年齡 60 歲；發(fā)病 1 h~1個(gè)月入院，平均4.5 d就診。住院時(shí)間1~21 d，平均14 d。在VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素中：高齡（>65歲）10例；動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變8例，真性紅細(xì)胞增多癥1例，管狀石膏固定患肢2例，肥胖4例，VTE病史8例，近期手術(shù)史3例、中風(fēng)2例，創(chuàng)傷或活動(dòng)受限4例，長時(shí)間旅行1例，急性感染2例，中心靜脈置管1例；腫瘤4例，妊娠、口服避孕藥或激素替代治療，抗磷脂抗體綜合癥0例，無原因者2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

急性PTE缺乏特異性臨床表現(xiàn)，但是被確診的重要線索是臨床癥狀與體征。該組中呼吸困難及氣短22例（84.6%），胸悶11例（42.3%），胸痛 7例（26.9%），心悸 4 例（15.3%），咳嗽 6 例（23%），咯血 3 例（11.5%），發(fā)熱 3 例（11.5%）,暈厥 8 例（30.7%），頭暈5例（19.2%），同時(shí)具有咯血、胸痛、呼吸困難“三聯(lián)征”者3例（11.5%）。

1.3 體格檢查

呼吸頻數(shù)(＞20 次 ／min)18 例（69.2%），心率增快(＞100 次 ／min)14例（53.8%），頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)4例（15.3%），血壓下降8例 （30.7%），肺部聽診濕啰音及哮鳴音胸腔積液陽性等5例（19.2%），肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂6例（23%），三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，出現(xiàn)右心衰竭的體征2例（7.6%），下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1 cm或下肢靜脈曲張18例（69.2%），昏迷、偏癱、病理征1例（3.8%）。

1.4 輔助檢查

血漿D-二聚體異常25例（96.2%）；心臟血清標(biāo)記物：N末端腦鈉肽前體及/或肌鈣蛋白異常者17例（65.4%），動(dòng)脈血?dú)夥治?6例中有低氧血癥(PaO2<60mmhg)22例（84.6%），低碳酸血癥(PaC02<35mmhg)14例（53.8%）；心電圖：(SIQⅢTⅢ 15例（57.9%），(SI2例（7.7%），RBBB2例（7.7%），V1-4ST-T改變 4例（15.4%）；超聲心動(dòng)圖右室大（22~46 mm）17例（65.4%），右房血栓 2例（7.6%），其中1例右房見蛇形血栓影，1例見卵圓孔重新開放，并見血栓騎跨；雙下肢靜脈血管超聲示異常23例（88.5%）：左下肢靜脈血栓10例，右下肢靜脈血栓8例，雙下肢靜脈血栓3例，2例有下肢靜脈血流緩慢。昏迷偏癱出現(xiàn)病理征者頭CT顯示栓塞改變（矛盾栓塞）。26例均經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）證實(shí)為肺栓塞。

1.5 評分

根據(jù)文獻(xiàn)[3]臨床診斷評價(jià)評分為3~11分，平均7.5分。

1.6 危險(xiǎn)分層

低危 5例（19.2%）；中危 12例（46.2%）；高危 9例（34.6%）。

1.7 治療

適應(yīng)癥、禁忌癥、方法參見文獻(xiàn)[3]，溶栓 14例（53.8%，），溶栓時(shí)間均在起病2周內(nèi)、入院24 h內(nèi)進(jìn)行，均使用阿替普酶，高齡及體重低于65 kg者6例用量50 mg，其中1例為83歲,其余8例用量100 mg；3例存在相對禁忌（1例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后9 d；1例額頭外傷縫合術(shù)后；1例為左心房血栓）；抗凝24例（92.3%），其中1例為蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周，余均無禁忌；未治療（家屬拒絕）2例（7.7%）。

2 結(jié)果

所有患者均根據(jù)急性肺栓塞診斷流程[3]確診，根據(jù)急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層[3]標(biāo)準(zhǔn)分層，基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略[4]，治 愈 4 例 （15.3%）、顯 效 10 例 （38.5%）、好 轉(zhuǎn) 9 例（34.6%）、總有效率 89.5%，遺留右心衰竭 2例（7.7%），惡化 1例（3.8%）為溶栓后病情顯著改善并抗凝達(dá)標(biāo)情況下出現(xiàn)左上肢腫脹，超聲顯示鎖骨下靜脈近端中段可見條片狀略低回聲區(qū)，血流緩慢，病因經(jīng)CT證實(shí)為肝左葉膽管細(xì)胞癌，伴腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；死亡3例（11.5%），其中1例為真性紅細(xì)胞增多癥患者溶栓后無效死亡，1例為腦出血第4天合并PTE者，1例為靜脈曲張血管外科術(shù)后合并PTE并出現(xiàn)矛盾栓塞者（誤診錯(cuò)失良機(jī)）。溶栓者有1例額頭外傷者縫合處皮下血腫及縫合口滲血，經(jīng)壓迫止血后血止，余無其他并發(fā)癥。PTE缺乏特異性臨床表現(xiàn)，但臨床癥狀和體征及臨床癥狀評價(jià)評分表可以提供重要線索，D-二聚體與急性肺栓塞相關(guān)性好；心電圖、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、雙下肢深靜脈超聲均能夠?yàn)镻TE早期確診提供佐證；肺血管CT造影可提供確診證據(jù)；再根據(jù)急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層，基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略，早期溶栓及抗凝治療可有效降低病死率，改善預(yù)后。

3 討論

肺栓塞是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，從無任何癥狀或體征到血流動(dòng)力學(xué)紊亂，甚至發(fā)生猝死。在解釋診斷性結(jié)果和選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷方法前，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來評估PE可能性大小是極其重要的。最常出現(xiàn)的是呼吸困難、胸痛或暈厥，它們可以單獨(dú)出現(xiàn)或共同出現(xiàn)，但均缺乏特異性[5]。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)[6]。該組資料表明PTE的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道類似，其中DVT占88.5%。需注意的是該組資料表明有19.2%的患者尚可表現(xiàn)為頭暈癥狀，在臨床工作中應(yīng)加以注意。尤其在基層醫(yī)院檢查條件有限的情況下其漏診率、誤診率高，及時(shí)診斷與治療尤為重要。從上述資料分析，首先要重視危險(xiǎn)因素，重視臨床癥狀，一旦出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難、暈厥、低血壓、竇性心動(dòng)過速、咯血等臨床表現(xiàn)后，要立即想到PTE的可能，細(xì)心查體，尤其要注意呼吸頻率、心率、P2及下肢周徑檢查。從而計(jì)算出臨床診斷評價(jià)評分，進(jìn)入急性肺栓塞的診斷流程，D-二聚體、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、雙下肢深靜脈超聲均能夠?yàn)镻TE早期確診提供佐證；肺血管CT造影可提供確診證據(jù)，提高了基層醫(yī)院PTE的早期診斷率，減少誤診，根據(jù)急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)分層，基于危險(xiǎn)度分層制定PTE治療策略，高?；颊呦鄬砂Y可視為無，盡早溶栓及抗凝治療是治療成功，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

總之在基層醫(yī)院，依據(jù)指南共識(shí)，進(jìn)一步提高急性肺栓塞的診斷意識(shí)；仔細(xì)詢問病史及認(rèn)真查體，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，提高急性肺栓塞的診斷率是完全可行的。對確診患者根據(jù)病情積極行溶栓和抗凝治療，可以明顯改善患者的生存率及生活質(zhì)量。

[1]Wolfe TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism[J].J Emerg Med,1998,16:27-31.

[2]程顯聲.進(jìn)一步提高肺動(dòng)脈栓塞診斷與處理水平[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(9):517-518.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志.2010，49(1)：74-80.

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[5]趙水平 胡大一.急性肺栓塞心血管病診療指南解讀[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：464.

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