上海市1999—2006年新登記老年肺結(jié)核患者死亡情況及影響因素分析

陳勇 沈鑫 潘啟超 沈梅 夏珍 桂曉紅 王莉莉 莊宇 梅建

結(jié)核病目前仍然是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的慢性傳染病。據(jù)WHO報(bào)道，全球目前1/3人口被結(jié)核分枝桿菌感染，結(jié)核病導(dǎo)致的死亡數(shù)在所有可治愈傳染病種中排第一位［1－2］。上海市結(jié)核病疫情近年已得到有效控制，發(fā)病率和死亡率在全國(guó)保持較低水平［3］。但是隨著人口老齡化問(wèn)題的日趨嚴(yán)重，老年人口已成為結(jié)核病發(fā)病的主要人群（占上海市同期新登記患者的30%以上［4］。老年人群由于其自身免疫力低下，而且往往合并各類(lèi)慢性病，導(dǎo)致治療難度大、死亡率高［5－6］，因此老年結(jié)核病的防控與治療已成為當(dāng)前結(jié)核病防治（簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防”）工作中的難點(diǎn)之一。

為了解上海市老年肺結(jié)核患者死亡情況及可能的影響因素，并為今后制定老年結(jié)核病患者治療管理干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，筆者對(duì)上海市1999—2006年肺結(jié)核患者進(jìn)行分析。

資料和方法

一、研究人群和數(shù)據(jù)收集

本研究的對(duì)象為上海市各結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院1999—2006年確診的痰分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。研究數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市結(jié)核病患者登記管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料，包括患者人口學(xué)情況（年齡、性別、居住地區(qū)等）、臨床特征（發(fā)病形式、肺部影像結(jié)果、慢性合并癥情況等）、細(xì)菌學(xué)特征（痰涂片和對(duì)一線(xiàn)結(jié)核病治療藥物的耐藥情況）及患者轉(zhuǎn)歸?；颊吲R床診治過(guò)程均參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》［7］執(zhí)行?；颊叩穆院喜Y情況包括糖尿病、其他慢性疾病、腫瘤、肝腎疾病和精神疾病等?；颊邩颖镜乃幟魴z測(cè)按中國(guó)防癆協(xié)會(huì)基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》中指定的方法［8］進(jìn)行。所有患者均進(jìn)行治療管理和隨訪(fǎng)，直至停止治療為止。停止治療的原因包括治愈、死亡、遷出與丟失等，相關(guān)定義參考《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》?？紤]到結(jié)局為遷出、丟失等的患者的死亡情況無(wú)法取得，因此在對(duì)死亡影響因素分析方面，本研究不納入這部分患者，僅就停止治療時(shí)結(jié)局為治愈或死亡的患者進(jìn)行分析。

二、患者納入

研究期間，上海市各區(qū)縣結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院共登記24 542例肺結(jié)核患者，其中分枝桿菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱(chēng)“培陽(yáng)”）的患者14 589例（59.5%）。培陽(yáng)患者中60歲及以上者共5068例（34.7%）。根據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》［9］規(guī)定，老年人口定義為60周歲及以上的公民。

三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

在上海市各結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診的疑似肺結(jié)核患者常規(guī)進(jìn)行3次痰涂片檢查和1次痰分枝桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本統(tǒng)一送上海市疾病預(yù)防控制中心開(kāi)展菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

比較老年人群與非老年人群在人口學(xué)、臨床特征、細(xì)菌學(xué)和死亡情況等方面的差異，采用χ2檢驗(yàn)比較這兩組患者各因素組間分布的差異。鑒別老年患者中與死亡相關(guān)的影響因素，采用單因素和多因素logistic回歸模型，計(jì)算各研究變量的比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）以評(píng)價(jià)其對(duì)患者死亡影響的強(qiáng)度和方向。其中多因素模型納入了在單因素分析結(jié)果中P值小于0.20的各項(xiàng)變量，通過(guò)logistic回歸逐步前進(jìn)法得到最后的模型。研究數(shù)據(jù)以SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

結(jié) 果

一、研究人群基本特征

本研究老年患者與非老年患者的人口學(xué)、臨床特征和細(xì)菌學(xué)特征比較見(jiàn)表1。與非老年組患者相比，老年患者中男性（4167例，82.2%，χ2＝244.8，P＜0.01）、復(fù)發(fā)患者 （1447例，28.6%，χ2＝536.3，P＜0.01）、有合并癥患者（1472例，29.0%，χ2＝624.2，P＜0.01）、涂陽(yáng)患者 （4313例，85.1%，χ2＝31.6，P＜0.01）比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但老年患者中肺部影像學(xué)檢查顯示有空洞的比例顯著低于非老年組（1480例，29.2%，χ2＝11.9，P＜0.01）。老年患者病死率（668例，13.2%）顯著高于非老年患者（139例，1.5%），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝479.7，P＜0.01）。患者所在地區(qū)郊縣和城區(qū)（χ2＝1.3，P＝0.25）和耐多藥與否（χ2＝1.3，P＝0.26）在老年患者與非老年患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

5068例老年肺結(jié)核患者中共有治愈患者3985例（78.6%），死亡患者668例（13.2%），另有415例（8.2%）因遷出、丟失等原因無(wú)法得到其轉(zhuǎn)歸信息。老年患者死亡例數(shù)占全部同期死亡例數(shù)的82.8%（668/807）。8年間，老年患者年病死率最低為11.3%（2002年），最高為14.2%（2004年）。

由于有415例登記患者轉(zhuǎn)歸信息未知，因此排除這些患者后，共納入4653例（91.8%，4653/5068）患者作為研究對(duì)象進(jìn)行進(jìn)一步分析。排除的415例患者經(jīng)χ2檢驗(yàn)，在人口學(xué)分布及臨床特征等方面與納入研究的患者相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值均小于2.8，P 值均大于0.05）。

4653例老年肺結(jié)核患者登記時(shí)平均年齡為（72.1±6.8）歲，最大95歲，最小60歲。其中60～＜70歲者1699例，70～＜80歲者2253例，80歲及以上者601例。男性患者3833例（82.4%），復(fù)發(fā)患者1297例（27.9%）。2753例患者（59.2%）來(lái)自市區(qū)，3962例（85.1%）患者痰涂片檢查結(jié)果陽(yáng)性，1349例（29.0%）患者肺部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示有空洞?；加懈黝?lèi)其他慢性疾病者共計(jì)1352例（29.1%）?？菇Y(jié)核藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果表明，在2856例（61.4%）經(jīng)藥敏檢測(cè)患者中有229例（8.0%）對(duì)異煙肼耐藥，111例（3.9%）對(duì)利福平耐藥，202例（7.1%）對(duì)鏈霉素耐藥，22例（0.8%）對(duì)乙胺丁醇耐藥。耐多藥患者共計(jì)76例（2.7%）。

表1 1999—2006年上海市老年患者與非老年患者人口學(xué)、臨床特征及細(xì)菌學(xué)特征

二、危險(xiǎn)因素分析

研究對(duì)象的人口學(xué)和臨床特征等因素與其預(yù)后之間關(guān)聯(lián)的分析結(jié)果見(jiàn)表2。在單因素logistic回歸分析中，70～＜80歲年齡組、≥80歲年齡組、男性、有慢性合并癥、肺部影像學(xué)檢查顯示有空洞和耐多藥是老年患者死亡可能的影響因素（P＜0.05）（表2）。

將在單因素分析中P值小于0.20的以上因素納入多因素logistic回歸模型，采用logistic回歸逐步前進(jìn)法建立的模型顯示，70～＜80歲（OR＝1.89，95%CI＝1.54～3.32，P＜0.01）、≥80歲（OR＝3.71，95%CI＝2.91～4.74，P＜0.01）、男性（OR＝1.72，95%CI＝1.34～2.21，P＜0.01）、有合并癥 （OR＝1.53，95%CI＝1.28～1.83，P＜0.01）、涂陽(yáng) （OR＝1.33，95%CI＝1.02～1.72，P＝0.03）、居住地區(qū)為郊縣 （OR＝1.49，95%CI＝1.24～1.79，P＜0.01）和耐多藥（OR＝1.95，95%CI＝1.10～3.48，P＝0.02）與老年患者的死亡情況顯著相關(guān)。

表2 1999—2006年上海市老年肺結(jié)核病患者特征及死亡相關(guān)因素的單因素logistic回歸分析

討 論

本研究收集的數(shù)據(jù)截止2006年為止，2007年后因上海市疾病預(yù)防控制中心采用國(guó)家專(zhuān)報(bào)登記結(jié)核病信息，收集的信息與現(xiàn)有數(shù)據(jù)有所差異，因此暫未列入本研究進(jìn)行分析，擬于今后另行研究。本研究中，上海市1999—2006年新登記并確診痰分枝桿菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者與非老年患者相比，老年患者中男性（82.2%）、復(fù)發(fā)（28.6%）、涂陽(yáng)（85.1%）、有慢性合并癥（29.0%）的構(gòu)成比較高，但肺部影像學(xué)檢查有空洞的較少（29.2%），而老年患者的病死率（13.2%）遠(yuǎn)高于非老年肺結(jié)核病患者（1.5%，P＜0.01），但與部分歐洲國(guó)家水平相比仍較低［10］。在多因素模型中，年齡、性別、合并癥情況、痰涂片結(jié)果，居住地區(qū)和耐多藥是老年患者死亡的危險(xiǎn)因素（P 值均＜0.05）。

本研究中高齡與老年患者的死亡情況顯著相關(guān)。老年人免疫功能隨年齡增長(zhǎng)而日趨下降，因此總體上年齡更高的患者預(yù)后更差。老年人癥狀不典型、活動(dòng)不便，就醫(yī)相對(duì)困難，故在進(jìn)行抗結(jié)核治療時(shí)依從性可能更差。

老年男性肺結(jié)核患者與女性相比預(yù)后可能較差，這也在既往研究中有過(guò)報(bào)告［10］，但在另一些研究中男女患者的死亡率并無(wú)區(qū)別［11－12］。男性預(yù)后較差的原因可能與吸煙、飲酒等行為危險(xiǎn)因素有關(guān)，亦可能產(chǎn)生于對(duì)治療依從性差導(dǎo)致的重復(fù)短期治療和治療中斷［13］。

糖尿病、其他肺部疾病、肝腎疾病及腫瘤等慢性合并癥對(duì)老年肺結(jié)核病患者的預(yù)后存在顯著的負(fù)面影響。這可能是緣于這些疾病與肺結(jié)核之間的相互影響，加重了病情的發(fā)生和發(fā)展［14－15］。對(duì)于合并這些慢性病的老年患者，結(jié)核病可進(jìn)一步降低身體基礎(chǔ)狀況和免疫機(jī)能，導(dǎo)致患者預(yù)后的惡化。

結(jié)核分枝桿菌的耐藥性，尤其是耐多藥是目前結(jié)核病防治面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本研究中，上海市新發(fā)老年患者耐多藥率為2.1%，而復(fù)發(fā)患者為4.4%。老年患者的總耐多藥率（2.7%）低于非老年患者（4.4%），耐藥情況尚屬于相對(duì)較低的水平。研究也發(fā)現(xiàn)，與1999—2002年（2.2%）相比，2003—2006年（3.1%）總耐多藥率增長(zhǎng)明顯。在4種一線(xiàn)抗結(jié)核藥物中，患者對(duì)異煙肼和鏈霉素的耐藥情況較嚴(yán)重，而對(duì)乙胺丁醇的耐藥率最低。老年耐多藥患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)是非耐多藥患者的近2倍，提示耐多藥是結(jié)核病患者死亡可能的危險(xiǎn)因素之一。耐多藥意味著老年患者需要用不良反應(yīng)更強(qiáng)的二線(xiàn)抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，容易因藥物不良反應(yīng)造成治療中斷，影響化療效果。但耐藥對(duì)結(jié)核病預(yù)后的影響目前仍有爭(zhēng)議［10，16］。

居住于郊縣的患者就診相對(duì)不便，治療更容易中斷。社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件是結(jié)核病傳播和致死的重要因素，郊縣患者經(jīng)濟(jì)收入和文化認(rèn)知相對(duì)較低，治療依從性較差，可能在一定程度上影響其預(yù)后。

因條件所限，本研究存在一定的局限性。首先，本研究排除了相當(dāng)部分（8.2%）未得到轉(zhuǎn)歸結(jié)果的患者。其次，本研究未能取得經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保、居住環(huán)境等其他可能影響肺結(jié)核病患者預(yù)后的資料。另外，本研究中有部分患者（38.6%）未能進(jìn)行藥敏檢測(cè)，但在排除了這部分患者后，用同樣的方法和模型進(jìn)行分析顯示，耐多藥與老年患者的預(yù)后間確實(shí)存在關(guān)聯(lián)。最后，本研究?jī)H就4種一線(xiàn)抗結(jié)核藥物的耐藥情況作了討論，而沒(méi)有考慮日益嚴(yán)重的對(duì)二線(xiàn)抗結(jié)核藥物耐藥的情況［17］。

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