河南省耐多藥和非耐多藥結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)狀況及相關(guān)費(fèi)用的比較

孫燕妮 王國杰 甄新安 劉占峰 Harley David Hall Gillian Vally Hassan Sleigh Adrian

結(jié)核病與社會經(jīng)濟(jì)水平的關(guān)系在國內(nèi)外的研究中有過很多報道［1－3］。在極其貧困地區(qū)及無醫(yī)療保障的人群中，結(jié)核病發(fā)病率明顯高于富裕地區(qū)的人群，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示社會經(jīng)濟(jì)水平較低的西部地區(qū)肺結(jié)核的患病率明顯高于富裕的東部地區(qū)。除此之外，活動性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率也呈現(xiàn)出社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的鄉(xiāng)村高于城鎮(zhèn)的特點(diǎn)［5］。2010年河南省13個調(diào)查點(diǎn)參加全國15歲以上人群結(jié)核病流行調(diào)查結(jié)果顯示：農(nóng)村活動性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率均高于城鎮(zhèn)，活動性肺結(jié)核患病率分別為476/10萬和417/10萬；涂陽肺結(jié)核患病率分別為90/10萬和67/10萬；菌陽肺結(jié)核患病率分別為130/10萬和129/10萬（此數(shù)據(jù)來自參考文獻(xiàn)［5］并由筆者計(jì)算得出）。自2005年起，河南省現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS策略）覆蓋率達(dá)到100%。初治和復(fù)治涂陽的結(jié)核病患者享受免費(fèi)檢查和抗結(jié)核藥物治療。但是對于耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug－resistant tuberculosis，MDR－TB）患者，只有在少數(shù)幾個項(xiàng)目市或縣才能享受免費(fèi)的檢查和二線抗結(jié)核藥物治療。與治療非耐多藥結(jié)核?。ǚ荕DR－TB）患者相比，MDR－TB患者的治療更為復(fù)雜且病死率較高。其治療需要長期應(yīng)用較昂貴、不良反應(yīng)較大的二線抗結(jié)核藥物（療程為期2年，至少需要4種藥物聯(lián)合用藥）［6］。

結(jié)核病與社會經(jīng)濟(jì)水平的關(guān)系是雙向的：社會經(jīng)濟(jì)水平低下為感染結(jié)核病的重要危險因素；而患結(jié)核病同時導(dǎo)致嚴(yán)重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。與非MDR－TB相比，較為嚴(yán)重和復(fù)雜的MDR－TB應(yīng)該對患者的社會經(jīng)濟(jì)水平有更嚴(yán)重的影響。本研究以2001年河南省參加世界衛(wèi)生組織耐藥監(jiān)測調(diào)查的研究人群作為基礎(chǔ)人群進(jìn)行隨機(jī)抽樣。于2010年對分布于河南省17個縣的 MDR－TB和非 MDR－TB患者進(jìn)行患病前、患病中和患結(jié)核病9年后的社會經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行比較；并對其結(jié)核病治療花費(fèi)進(jìn)行比較。

對象和方法

一、調(diào)查對象

以2001年河南省參加世界衛(wèi)生組織結(jié)核病耐藥監(jiān)測調(diào)查的1487例結(jié)核病患者（其中 MDR－TB為192例，非MDR－TB患者為1295例）作為2010年隨訪基線人群進(jìn)行隨機(jī)抽樣［7］。隨訪樣本量按統(tǒng)計(jì)學(xué)功效設(shè)為80%，可信區(qū)間為95%，由EpiInfo Statcalc統(tǒng)計(jì)軟件 （版本7.0，US CDC）計(jì)算。計(jì)算后所需MDR－TB患者組（暴露組）為75例，考慮到研究經(jīng)費(fèi)和研究患者可及性，對照組（非 MDR－TB組）與暴露組比例按1.5∶1進(jìn)行抽樣，為112例。按照20%失訪率計(jì)算抽樣樣本量定為暴露組為100例，對照組為150例。具體抽樣步驟為：先將2001年河南省耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中的患者進(jìn)行編號，然后用Excel生成隨機(jī)抽樣數(shù)字表。從隨機(jī)抽樣數(shù)字表中選取一個數(shù)字為起點(diǎn)，在2001年河南省耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中抽取相應(yīng)編號，直到達(dá)到樣本量數(shù)量即100例MDR－TB患者作為暴露組。地域分布描述顯示抽取的100例患者分別分布于17個縣（市）。為使兩組間具有可比性，從相同縣抽取150例患者作為對照組。于2010年1月至2010年5月對患者患結(jié)核病前、患病期間和9年后的社會經(jīng)濟(jì)情況和治療花費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)查比較。

在入選的100例MDR－TB患者和150例TB患者中，16例（14例MDR－TB患者和2例非MDR－TB患者）因丟失或過多信息缺失而從結(jié)果分析中剔除。最后共86例 MDR－TB患者和148例非 MDR－TB患者調(diào)查結(jié)果納入最后數(shù)據(jù)分析。按照EpiInfo Statcalc軟件計(jì)算，兩組納入分析患者數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)功效為80%，可信區(qū)間為95%。兩組中剔除的患者與最后納入分析的234例患者在性別、年齡上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

二、調(diào)查方法

通過召開多次中外專家論證會，由澳大利亞國立大學(xué)國家流行病和人口健康中心流行病學(xué)專家和社會科學(xué)專家組討論制定英語問卷。經(jīng)過與河南省結(jié)核病專家論證后，由筆者將英文問卷翻譯成中文問卷。并再次請河南省專家對中文問卷進(jìn)行論證并定稿。耐藥監(jiān)測患者的基本信息包括姓名、年齡、性別、結(jié)核病初次診斷日期、治療分類、既往抗結(jié)核治療史和耐藥情況等，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生從患者病歷中提取并填寫到統(tǒng)一的調(diào)查問卷中。通過面對面訪談患者本人，回顧性調(diào)查其患結(jié)核病前、患病期間和9年后的社會經(jīng)濟(jì)情況和治療費(fèi)用。對于死亡、搬離、外出務(wù)工等原因聯(lián)系不上的調(diào)查對象，通過訪問調(diào)查對象家屬，鄰居及村醫(yī)或社區(qū)醫(yī)生收集相關(guān)信息。

三、質(zhì)量控制

為確保數(shù)據(jù)收集質(zhì)量，在進(jìn)行研究前，首先建立了研究質(zhì)量控制小組。小組由本文第一作者和3名河南省結(jié)核病控制所的聯(lián)合作者組成。從各縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所入選現(xiàn)場調(diào)研人員并對其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法及標(biāo)準(zhǔn)，以減少來自調(diào)查者的信息偏倚，提高研究結(jié)論的可信度?，F(xiàn)場收集數(shù)據(jù)期間，質(zhì)量控制小組成員定期到現(xiàn)場進(jìn)行督導(dǎo)檢查。返回的問卷再次經(jīng)由質(zhì)量控制小組進(jìn)行檢查，對存在的問題和缺失信息進(jìn)行詢問、核實(shí)和補(bǔ)充。對于調(diào)查信息缺失超過20%且不能追補(bǔ)的問卷進(jìn)行剔除。

表1 人口社會學(xué)特征在兩組中的比較

為確保質(zhì)量，對全部返回問卷的10%（25份）抽查進(jìn)行質(zhì)量檢測。抽查的問卷由質(zhì)量控制小組成員到現(xiàn)場再次進(jìn)行訪談。質(zhì)量控制小組成員對兩次訪談信息進(jìn)行人工比對，比對結(jié)果顯示兩次訪談所得信息相似度高于95%。人工比對后，再次從抽查的問卷中各自抽取4份問卷，將結(jié)果輸入EpiData軟件進(jìn)行一致性比對。比對結(jié)果顯示兩次訪談結(jié)果幾乎一致，問卷采集信息準(zhǔn)確無誤。

共發(fā)放250份問卷，現(xiàn)場訪談后共返回242份研究問卷，返回率為96.8%。在返回的問卷中，8份問卷（6份為暴露組、2份為對照組）因缺失信息過多（超過一份問卷收集信息的20%）和質(zhì)量較差被剔除。最終共234份問卷（86例 MDR－TB、148例非MDR－TB）納入研究結(jié)果分析。使用EpiInfo Statcalc軟件進(jìn)行樣本量檢驗(yàn)，符合95% 可信區(qū)間的80%統(tǒng)計(jì)學(xué)功效。

四、有關(guān)定義

MDR－TB患者：至少同時對異煙肼和利福平耐藥的患者；非 MDR－TB患者：相對于 MDR－TB患者，本研究中非MDR－TB患者的定義為不考慮對鏈霉素和乙胺丁醇敏感或耐藥的情況下要至少不同時對異煙肼和利福平耐藥的患者。

五、統(tǒng)計(jì)分析

采用EpiData（Version 3.1）軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行錄入。采用STATA統(tǒng)計(jì)分析軟件（version 9.0，Stata Corporation，college Station，Texas，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡作為數(shù)值型變量使用t－檢驗(yàn)；分組后使用Pearson卡方檢驗(yàn)。兩組間社會經(jīng)濟(jì)情況和治療費(fèi)用比較用Pearson卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、社會學(xué)特征比較

共調(diào)查河南省17縣234例結(jié)核病患者，其中暴露組86例和對照組148例。暴露組男性為64例（74.4%）、女性為 22例（25.6%）；對照組男性為107例（72.3%）、女性為41例（27.7%）。調(diào)查患者平均年齡為（43.4±17.0）歲，年齡范圍11～84歲：暴露組平均年齡為（42.6±15.0）歲，年齡范圍14～80歲；對照組平均年齡為（43.9±17.0）歲，年齡范圍11～84歲 （表1）。兩組患者中78%～81%患者為已婚，85%以上患者為農(nóng)民。暴露組教育水平低于對照組。在結(jié)核病診斷時，大約60%以上的患者為家庭戶主。兩組中多于1/2以上患者結(jié)核病診斷時為家庭收入主要來源（51.8% 暴露組患者和57.8%對照組患者）。兩組中近90%的患者為自費(fèi)患者。更高比例的暴露組患者在患病前有吸煙和飲酒史。以上社會經(jīng)濟(jì)因素兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

二、暴露組和對照組家庭經(jīng)濟(jì)狀況比較

暴露組患者家庭年收入明顯低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.9，P＝0.031）。2010年調(diào)查期間與同社區(qū)其他居民家庭經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行比較：暴露組患者家庭經(jīng)濟(jì)情況在患病前45.4%位于同社區(qū)家庭經(jīng)濟(jì)水平下1/3等，而對照組患者家庭經(jīng)濟(jì)水平為下1/3的占34.7%，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.6，P＝0.107），但兩組患者家庭經(jīng)濟(jì)水平在患病后和患病期間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者家庭經(jīng)濟(jì)情況在患病期間均變得貧窮，但是與對照組（42.9%）相比，更多的暴露組家庭（57.0%）的經(jīng)濟(jì)水平降至下1/3（χ2＝4.3，P＝0.037）。2010年調(diào)查時仍有近50%的暴露組患者家庭經(jīng)濟(jì)水平為同社區(qū)水平的下1/3，而對照組患者家庭經(jīng)濟(jì)水平基本恢復(fù)到患病前水平；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.6，P＝0.032）。與對照組比較，暴露組家庭≤3間的可住房間數(shù)的比例明顯偏高；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.0，P＝0.004）。更高比例的暴露組家庭因結(jié)核病治療借款，且不能按時償還（χ2＝13.4，P＝0.001），具體見表2。

三、暴露組和對照組結(jié)核病治療費(fèi)用比較

與對照組患者相比，更多的暴露組患者接受政府和（或）社區(qū)提供的經(jīng)濟(jì)幫助（分別為8.8%和15.7%）；但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。與對照組患者（7.2%）相比，16.9%的暴露組患者未享受到地方結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)提供的減免治療費(fèi)用待遇；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.0，P＜0.05）。與對照組患者（9.5%）相比，更大比例的暴露組患者（30.2%）在結(jié)核病治療花費(fèi)上超過10 000元；兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝19.7，P＝0.001）。

討 論

本研究針對MDR－TB和非MDR－TB患者研究病例基本社會學(xué)特征顯示，河南省結(jié)核病患者主要分布在農(nóng)村。盡管兩組在性別和年齡之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是仍以男性患者居多，并以青壯年的患者（30～59歲）較多。大多數(shù)的患者在患病時為家庭戶主和收入的主要來源。這與國內(nèi)其他研究報道的結(jié)核病患者社會學(xué)特征基本相同［5，8－10］。

表2 家庭經(jīng)濟(jì)狀況在兩組患者間的比較

表3 結(jié)核病治療費(fèi)用在兩組患者間的比較

結(jié)核病與社會經(jīng)濟(jì)情況的關(guān)系在國內(nèi)外有過廣泛報道［1，3－4，11］。事實(shí)上，在19世紀(jì)歐洲和美國結(jié)核病發(fā)病率的降低就是由于日漸改善的居住條件和社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境［11］。較低的社會經(jīng)濟(jì)水平和擁擠的居住環(huán)境一直是構(gòu)成結(jié)核病患病的重要成因［12－13］。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者的家庭年收入為3 292元，其中82.8% 的患者家庭年人均收入低于當(dāng)?shù)厮?。從事農(nóng)林牧漁的患者，家庭年人均收入為1993元，僅為當(dāng)?shù)厥杖胨降?/2［5］。本研究結(jié)果顯示無論是MDR－TB患者還是非 MDR－TB患者，家庭年收入低于5000元者占很大比例。與當(dāng)?shù)厮较啾?，兩組患者在患病前、患病期間和患病后9年的家庭經(jīng)濟(jì)水平處于下1/3者占30%～57%。對照組患者在患病期間更多的患者家庭經(jīng)濟(jì)水平降至當(dāng)?shù)叵?/3等，但是治愈后其家庭經(jīng)濟(jì)水平基本恢復(fù)到了患病前水平；而將近60%的暴露組患者在患病期間家庭經(jīng)濟(jì)水平降至當(dāng)?shù)厮较?/3等，且在痊愈后仍有很大比例的家庭經(jīng)濟(jì)水平未恢復(fù)到患病前水平。同時研究顯示，暴露組患者家庭可住房間數(shù)也明顯低于對照組患者家庭。

貧窮的家庭社會經(jīng)濟(jì)水平直接影響到了患者患病后就診和治療。2010年全國結(jié)核病第五次流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：活動性肺結(jié)核患者有癥狀者未就診者占53.2%，而未就診的主要原因之一為經(jīng)濟(jì)困難。由于患者家庭收入較低，導(dǎo)致患者不能及時得到診斷和治療。部分患者也因休工或停止工作導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)來源減少或無來源，對于患者堅(jiān)持治療產(chǎn)生極為不利的影響［5］。安徽省對結(jié)核病控制地區(qū)患者化療完成情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，47.3%（216/457）未完成化療的患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而無法承擔(dān)結(jié)核病治療的相關(guān)費(fèi)用。而不能享受免費(fèi)藥物治療的涂陰患者只有73.9%完成了全部治療［14］。武漢市對實(shí)施世界銀行貸款項(xiàng)目后結(jié)核病治療失敗的情況分析報告說明，盡管對活動性肺結(jié)核患者實(shí)行免費(fèi)，但患者仍承擔(dān)不了治療期間的檢查費(fèi)、輔助治療費(fèi)、管理費(fèi)等費(fèi)用，因而導(dǎo)致治療中斷［15］。本研究結(jié)果顯示暴露組患者在結(jié)核病治療花費(fèi)上明顯高于對照組患者。昂貴的治療費(fèi)用導(dǎo)致暴露組患者家庭不得不借錢來支付治療和相關(guān)費(fèi)用，從而更加劇了家庭經(jīng)濟(jì)的貧困。貧窮導(dǎo)致疾病，疾病導(dǎo)致貧窮的惡性循環(huán)過程在結(jié)核病患者尤其是MDR－TB患者家庭中非常常見。

2011年世界衛(wèi)生組織報告95% 結(jié)核病死亡發(fā)生在發(fā)展中國家［16］。結(jié)核病對貧窮國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展有很大的影響，因?yàn)?7%死于結(jié)核病的患者為15～49歲的青壯年。全球貧窮催化結(jié)核病，與健康相關(guān)的貧窮的原因和其他社會決定因素應(yīng)采用等同于醫(yī)學(xué)方法一樣重要的方法進(jìn)行解決［17］。盡管目前河南省按國家統(tǒng)一規(guī)定對初診的肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行免費(fèi)X線胸片和痰涂片檢查；并對推薦或轉(zhuǎn)診活動性肺結(jié)核患者的單位或個人發(fā)放補(bǔ)助費(fèi)以促進(jìn)患者發(fā)現(xiàn)。但是很多患者會被要求進(jìn)行其他檢查或服用其他免費(fèi)范圍外的藥物，且還要支付包括其他與治療相關(guān)的費(fèi)用比如交通費(fèi)、住宿費(fèi)和餐費(fèi)。而這部分費(fèi)用是很多患者家庭尤其是療程長、用藥復(fù)雜的MDR－TB患者家庭難以支付的。因此，結(jié)核病控制策略必須要提出更有效的方式解決患者社會經(jīng)濟(jì)問題，需全方位考慮其結(jié)核病治療花費(fèi)問題，并對提供抗結(jié)核治療與管理的相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的管理，使其收費(fèi)合理化，從而能從根本上減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者治療依從性。因?yàn)橹挥薪Y(jié)核病患者治愈率提高，才能從根本上有效控制結(jié)核病的傳播。

本研究因MDR－TB患者較高的死亡率，且有部分MDR－TB患者外出不在家，所以本研究從入選患者本人獲得信息的比例不高，暴露組為41.0%，對照組為56.0%。同時因?yàn)楸狙芯咳肆?、物力資源有限而未能訪談所有2001年耐藥基線調(diào)查的患者，再加上本研究為9年回顧性訪談，因此收集的信息可能會因時間較長和只訪談部分患者而存有偏差。

［1］Jackson S，Sleigh AC，Wang GJ，et al.Poverty and the economic effects of TB in rural China.Int J Tuberc Lung Dis，2006，10（10）：1104－1110.

［2］Xu B，Dong HJ，Zhao Q，et al.DOTS in China－removing barriers or moving barriers？Health Policy Plan，2006，21（5）：365－372.

［3］Spence DP，Hotchkiss J，Williams CS，et al.Tuberculosis and poverty.BMJ，1993，307：759－761.

［4］趙大海，徐飚.結(jié)核病與貧窮.中國防癆雜志，2004，26（3）：177－179.

［5］王宇.全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012：52－60.

［6］World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug－resistant tuberculosis.Geneva：World Health Organization，2008.

［7］杜長梅，王國斌，徐吉英，等.河南省第二輪結(jié)核病耐藥監(jiān)測及耐藥趨勢的研究.中國防癆雜志，2006，4（2）：95－99.

［8］Rajbhandary SS，Marks SM，Bock NN.Costs of patients hospitalized for multidrug－resistant tuberculosis.Int J Tuberc Lung Dis，2004，8（8）：1012－1016.

［9］王黎霞.中國耐多藥結(jié)核病的控制亟待加強(qiáng).中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（8）：561－563.

［10］申振元，陳偉，馬桂芳，等.河南省2009年肺結(jié)核疫情特征流行病學(xué)分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（4）：993－994.

［11］Wilson LG.The historical decline of tuberculosis in Europe and America：its causes and significance.J Hist Med Allied Sci，1990，45（3）：366－396.

［12］Schoeman J，Westaway M，Neethling A.The relationship between socioeconomic factors and pulmonary tuberculosis.Int J Epidemiol，1991，20（2）：435－440.

［13］鄧斌，何慶偉，余錦香，等.初治肺結(jié)核治愈后復(fù)發(fā)危險因素COX比例風(fēng)險模型研究.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2005，（17）：28－30.

［14］王紀(jì)祥.安徽省結(jié)核病控制項(xiàng)目1997年病人化療情況調(diào)查.疾病控制雜志，1999，3（3）：189－191.

［15］陳兆輝.世行貸款方案治療肺結(jié)核失敗227例原因分析.臨床肺科雜志，2001，6（4）：16－18.

［16］World Health Organization.Global tuberculosis control：WHO report 2010.Geneva：World Health Organization，2011.

［17］Benatar SR，Upshur R.Tuberculosis and poverty：what could（and should）be done.Int J Tuberc Lung Dis，2010，14（10）：1215－1221.