蒙醫(yī)尼如哈療法治療慢性結(jié)腸炎規(guī)范化操作初探△

布圖雅 藏 登 烏日罕

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院蒙醫(yī)藥學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050 2.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050 3.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院蒙醫(yī)藥學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

慢性結(jié)腸炎(UC)亦稱“非特異性潰瘍性結(jié)腸炎”是一種病因尚未完全明確的腸道非特異性炎癥性疾病，屬于炎癥性腸病(IBD)范疇［1］。其主要病變以腸道的連續(xù)性分布的黏膜充血腫脹、糜爛和淺小潰瘍?yōu)橹?，主要累及大腸黏膜與黏膜下層，極少累及肌層，多由直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸開始，可逆行向近端結(jié)腸發(fā)展，以致累及全結(jié)腸和末段回腸。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛，黏液膿血便及里急后重并伴有一些腸外表現(xiàn)和全身性表現(xiàn)。該病在西方國(guó)家較為常見。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和人民生活水平的不斷提高以及人們的飲食譜不斷地接近西方國(guó)家，近年來(lái)，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，接近西方國(guó)家［2］。

早在1950年初期，潰瘍性結(jié)腸炎就曾被稱為心身疾病(psychosomatic disease)，臨床上常見潰瘍性結(jié)腸炎患者往往因緊張，勞累等因素而誘發(fā)病情加重。研究表明，如果患者顯示出較高的抑郁分?jǐn)?shù)，疾病會(huì)顯示出很大的惡性風(fēng)險(xiǎn)。潰瘍性結(jié)腸炎患者容易出現(xiàn)抑郁，焦慮等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)影響潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生與發(fā)展，加重潰瘍性結(jié)腸炎的炎癥損傷及潰瘍形成［3］。該病呈慢性進(jìn)展，病情可反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。病程較長(zhǎng)的活動(dòng)期中至重度潰瘍性結(jié)腸炎患者還可并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、直腸結(jié)腸大出血、急性穿孔、腸梗阻等而危及生命［4］。

蒙醫(yī)認(rèn)為本病屬大腸寶如病范疇，是胃中未被轉(zhuǎn)化的食物之精華，成為惡血與巴達(dá)干結(jié)合后，進(jìn)入小腸與希拉結(jié)合，最后到達(dá)大腸再與赫依結(jié)合后引起的聚合性疾?。?］。機(jī)體三根-巴達(dá)干、希拉、赫依與七素之血的病理改變不僅影響大腸本身，而由于寶如本身的擴(kuò)散特點(diǎn)，累及脾、肝、腎、肺諸臟以及其它器官組織，引起廣泛病變。

治療方面，柳氮磺吡啶(SPSA)、腎上腺皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑是西醫(yī)治療的主要藥物。SASP副作用較大。與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng)有頭痛，厭食，惡心，嘔吐，腹部不適、皮疹等在肝臟慢乙?；幕颊弋?dāng)中較易發(fā)生。另一類為過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹，發(fā)熱，粒細(xì)胞減少，再障或自身免疫性溶血等。因此，臨床上往往在SASP發(fā)揮療效之前就因不良反應(yīng)而被迫停藥。皮質(zhì)類固醇的長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)痤瘡、多毛癥、中心性肥胖和激動(dòng)不安等精神癥狀，也可引起腎上腺皮質(zhì)功能減退，抗感染能力降低，誘發(fā)高血壓、糖尿病、白內(nèi)障和骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)負(fù)重部位的骨壞死等。免疫抑制劑不僅有胃腸道的不良反應(yīng)，少數(shù)患者還可能發(fā)生急性胰腺炎、膽汁淤積、粒細(xì)胞缺乏、貧血和血小板減少。還可透過(guò)胎盤導(dǎo)致胎兒畸形。上述藥物不僅有諸多不良反應(yīng)，而且在停藥后復(fù)發(fā)率高。長(zhǎng)期使用對(duì)肝、腎、骨髓有一定毒性，并存在感染和發(fā)生癌變的危險(xiǎn)［6］。

近年來(lái)，新制劑和劑型層出不窮，但所用藥物還是以SPSA、腎上腺皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑為主。盡管不良反應(yīng)明顯降低，但價(jià)格昂貴，不適合長(zhǎng)期使用。

研究證實(shí)，肛腸給藥主要是在直腸吸收，直腸具有豐富的動(dòng)脈、靜脈和淋巴叢，供血充足，回血流暢，腸道給藥后可很快進(jìn)入血液循環(huán)。正常人腸道吸收體液能力為每日4～6L，在病理狀態(tài)下仍然很強(qiáng)。直腸給藥吸收有2個(gè)途徑;①通過(guò)直腸靜脈經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，從而進(jìn)入大循環(huán);②通過(guò)中直腸靜脈和下直腸靜脈進(jìn)入下腔靜脈，繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入大循環(huán)。其優(yōu)點(diǎn)是防止或減少藥物對(duì)肝臟的毒性及副作用。由于藥物不經(jīng)過(guò)胃和小腸，又可避免消化液的酸堿度和酶對(duì)藥物的影響和破壞。據(jù)研究，腸道給藥比口服吸收快捷，其吸收速度和吸收總量與靜脈給藥幾無(wú)區(qū)別，其生物利用度較口服增加100%［7］。所以，腸道給藥越來(lái)越被大家認(rèn)可和應(yīng)用。

蒙醫(yī)治療該病是以整體論為指導(dǎo)，藥療結(jié)合，辨證施治。其中，尼如哈療法(即腸道給藥)效果顯著。但是，由于疾病分型不統(tǒng)一，存在著用藥各異等問(wèn)題，有待進(jìn)一步規(guī)范。如:龍梅等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將大腸寶如病分熱證，寒證兩個(gè)證型，應(yīng)用十味黑冰片丸，達(dá)格布·瑪那格-15，十三味石榴散等加以治療［8］;包長(zhǎng)山等以敖拉蓋-13味散，哈敦嘎日迪-13等藥為主辨證治療［9］。

可見蒙西醫(yī)醫(yī)家在UC的理論與臨床方面做了大量的研究與探索。均采用了腸道給藥治療該病。在目前國(guó)際上提倡“自然療法”及運(yùn)用天然藥物和傳統(tǒng)療法治療疾病的情形下，蒙醫(yī)尼如哈治療該病越來(lái)越受到人們的重視，具有良好的應(yīng)用及推廣前景。但尼如哈治療該病存在著辨證分型不統(tǒng)一、用藥較雜等問(wèn)題，亟待解決。我們?cè)谒鸭砻?、西醫(yī)文獻(xiàn)和總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以蒙醫(yī)理論為根基，從該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)癥、禁忌癥，再到具體操作中藥液溫度的控制、治療時(shí)間的掌握等方面進(jìn)行了初步探討，以期為該病的尼如哈治療提供有益材料。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)《對(duì)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議》(2000，成都)診斷。

1.2 蒙醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《四部醫(yī)典》，《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書·蒙醫(yī)學(xué)》符合所述“寶如病”癥狀，體征［10］。分熱盛型和寒盛型兩型。

1.2.1 熱盛型

主癥:腹痛，腹瀉，膿血便。全身癥狀重，穩(wěn)定。

兼癥:病變結(jié)腸處壓痛，排氣惡臭，發(fā)熱，口干，食欲不振，乏力，里急后重，排氣不暢，腹背痛。脈洪緊。舌質(zhì)紅，苔薄。小便紅赤，泡沫大。

1.2.2 寒盛型

主癥:腹脹腸鳴，腹瀉夾有白色粘凍或帶不消化食物，全身癥狀輕，不穩(wěn)定。

兼癥:食欲不振，神疲乏力，里急后重，排氣不暢，臍兩側(cè)疼痛，脈遲，小便澄清。

2 適用范圍

重度UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，需糖皮質(zhì)激素治療，同時(shí)適當(dāng)輸液補(bǔ)充電解質(zhì);便血量大、Hb＜90 g/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需要腸外營(yíng)養(yǎng);上述治療無(wú)效者可采用白細(xì)胞洗脫療法或結(jié)腸切除手術(shù)［11］。急性暴發(fā)型在我國(guó)少見，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥癥狀明顯，可伴有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。所以，并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者，特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥者為緊急手術(shù)的指征，并發(fā)結(jié)腸癌變、慢性持續(xù)型病例經(jīng)內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用激素可控制病情但激素副作用太大不能耐受者為擇期手術(shù)的指征［12］。由此，我們得出，蒙醫(yī)藥適合初發(fā)型，輕，中度UC和緩解期UC患者、應(yīng)用西藥產(chǎn)生耐藥的UC患者以及由于西藥毒副作用而被迫停藥的 UC患者的治療和爆發(fā)型，慢性復(fù)發(fā)型 UC、重度UC，活動(dòng)期UC、有腸外表現(xiàn)的UC患者的輔助治療。

3 禁忌癥

出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的UC患者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病，臟病，動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重痔瘡，妊娠患者;疝氣、肛腸手術(shù)未滿6個(gè)月者。

4 操作方法

4.1 器械準(zhǔn)備:首先，將藥液溫度與清水溫度調(diào)至所需溫度。再將一次性治療管準(zhǔn)備好，調(diào)好機(jī)器壓力控制，將藥液倒入藥罐，準(zhǔn)備操作。

4.2 操作步驟:先囑患者取左側(cè)臥位，臀部墊高約10cm，肛管插入8～10cm左右，藥液溫度以患者病情所需溫度范圍內(nèi)舒適溫度為宜，藥液灌入速度不宜過(guò)快，以患者舒適為宜，避免壓力增大損傷腸黏膜。先用清水清洗，待糞便明顯減少后注入藥液進(jìn)行藥洗?；颊哂斜锩浉袝r(shí)將藥液排出，如此反復(fù)進(jìn)行操作，約30～60分鐘。藥洗時(shí)酌情囑患者變換體位，使藥液廣泛作用于腸道。治療完畢，囑患者靜臥少許，無(wú)便意后起身，盡量保留藥液。

4.3 藥液溫度控制:溫?zé)岽碳つc壁，使局部腸管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)藥物吸收提高治療效果。適可的溫度可減少藥物對(duì)腸道的冷、熱刺激，不易引起便意，使藥物充分保留。傳統(tǒng)灌腸液溫度一般保持在39～41℃［13］。但近年有研究發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎中藥灌腸液溫度不宜太高，適宜溫度為37～39℃。溫度過(guò)高可加快藥物的吸收反而會(huì)使腸管內(nèi)局部藥物濃度下降，更嚴(yán)重者甚至?xí)斐伤幬镂蘸蟮母狈磻?yīng)發(fā)生［14］。我們經(jīng)臨床觀察也得到相近結(jié)果。

熱盛型UC因血，希拉過(guò)盛所致?；颊甙Y狀偏熱，火元素旺盛，具有以銳，熱為主的7種特性［15］。所以，熱刺激會(huì)助長(zhǎng)血、希拉之熱，加重病情。我們使用37～38℃藥液進(jìn)行治療，得到滿意療效。相反，赫依盛型UC主要因赫依過(guò)盛致病。赫依主要特性為輕，涼［16］。所以，理論上藥液溫度偏高可達(dá)到鎮(zhèn)赫依愈病目的。而實(shí)際觀察也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，在39～40℃時(shí)多數(shù)該型患者感到舒適，療效滿意。

4.4 液量控制及藥物保留:進(jìn)液量根據(jù)患者耐受程度的不同有所差異。超出患者耐受量，會(huì)影響藥液保留，導(dǎo)致吸收不全。反之，藥物作用面積小，局部藥物濃度低而降低療效。所以，在治療的過(guò)程中，應(yīng)充分重視患者的不安情緒，盡量解除患者的顧慮，使其放松爭(zhēng)取最佳效果。并在治療結(jié)束后囑患者靜臥少許，無(wú)便意后再起身活動(dòng)，盡量保留藥液。

4.5 體位調(diào)節(jié):治療時(shí)墊高患者臀部，病變部位在左半結(jié)腸者采取左側(cè)臥位，病變部位靠上者采取俯臥位。并在治療期間，囑患者不時(shí)翻身，使藥液廣泛作用于腸道［17］。

4.6 可能的意外情況及處理方案

4.6.1 患者不適:由于患者對(duì)該治療方法不了解而過(guò)分緊張，從而有可能出現(xiàn)各種不適感。處理方案:耐心講解該治療相關(guān)知識(shí)，消除顧慮。

4.6.2 藥物保留不滿意:由于種種原因?qū)е滤幬锉Ａ舨粷M意時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。

5 方藥及劑量

熱病寒治，寒病熱治是蒙醫(yī)治療疾病的根本理論。故在UC的尼如哈用藥中自古至今仍依據(jù)該理論，從方藥的藥性，藥效，藥味，藥能方面予以分析而進(jìn)行辨證論治。劑量方面，我們選擇了大于口服最大劑量5g的7.5g用量。

6 治療時(shí)間及療程

每次治療時(shí)間根據(jù)患者耐受程度、病情、腸道清潔情況等，進(jìn)行30～60分鐘。李長(zhǎng)軍等以1次/d，14d為1個(gè)療程，中間休息2d，進(jìn)行中西藥物保留灌腸治療，效果滿意［18］。陳娜等以每日1劑，15d為l個(gè)療程，用3個(gè)療程進(jìn)行治療，取得滿意療效［19］。根據(jù)臨床觀察，我們擬定日1次治療，10次為1療程。

綜上所述，應(yīng)用蒙醫(yī)尼如哈療法治療UC，應(yīng)根據(jù)蒙醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行辨證分型，再選擇相應(yīng)的藥物及操作規(guī)程進(jìn)行治療。尤其要注意對(duì)藥溫、藥量及藥物的保留等重要環(huán)節(jié)的把握，才有望取得好的治療效果。目前，UC的尼如哈治療尚處探索階段，我們還需要更多的臨床實(shí)踐去驗(yàn)證和充實(shí)完善。

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