張進朝 謝冬根 楊崇林
(江西鷹潭市人民醫(yī)院腦外科,江西 鷹潭 335000)
急性自發(fā)性硬脊膜外血腫(acute spontaneous spinal epidural hematoma,ASSEH)是臨床上少見的神經外科疾病,起病迅速,發(fā)展快,易誤診,永久性損害脊髓功能,致患者殘疾甚至死亡。我科2008年1月至2010年10月共收治4例,現(xiàn)報道如下。
本組男2例,女2例,年齡35~78歲。病因:1例長期服華法林后起病,1例硬膜外麻醉后起病,2例自發(fā)起病。血腫位置:1例位于T2~S1,1例位于L1~5,1例位于T8~12,1例位于T6~10脊髓腹側。臨床表現(xiàn):2例首發(fā)癥狀為彎腰干活時突發(fā)腰痛,隨后病變部位水平以下肢體運動、感覺功能障礙和大小便失禁。1例首發(fā)癥狀為無誘因性腰背部疼痛,后出現(xiàn)雙下肢運動功能障礙,輕度感覺障礙。1例硬膜外麻醉術后8h,出現(xiàn)雙下肢乏力、麻木感及腹脹,病變部位水平以下感覺功能障礙和大小便失禁。影像資料:MRI見硬脊膜外條形或梭形占位影,T1像呈等信號,T2像呈等、稍高信號或混雜信號,增強時無強化,脊髓受壓變細。病理:血塊及血柱樣組織,未見血管畸形。
2例行椎板切除及血腫清除術,病例1打開T6~10后椎板及椎弓,見脊髓向后方膨出,硬脊膜張力較高,側方牽開脊髓,清除脊髓腹側大量硬脊膜外血腫,探查硬脊膜下腔無出血。病例2咬除T2~6,T8~S1棘突及椎板,血腫位于硬脊膜腔外,脊髓受壓明顯,未見畸形血管。徹底止血,硬膜外置引流管1根。術前、后各用甲基強的松龍1次,30mg/kg。術后予抗炎、止血、脫水、神經節(jié)苷脂等治療,病情穩(wěn)定后行高壓氧及針灸治療。2例保守治療,方法同前。
3例痊愈,隨訪1~2年,患者運動與感覺基本正常,括約肌功能接近正常;1例患者下肢癱瘓,日常生活需坐輪椅,不能自主排尿,長期留置尿管。
ASSEH多為小樣本、散發(fā)病例,發(fā)病率低[1],與凝血功能障礙、血管畸形、外傷及椎管內麻醉等因素有關。出血易發(fā)生于脊髓背側,腹側硬脊膜與椎體緊帖,背側較疏松,患者劇烈咳嗽、用力等情況下,腹內壓升高,致靜脈叢血管破裂出血而致病。本組病例與文獻相似。
ASSEH起病急驟,首發(fā)癥狀常為腰背部疼痛,隨后出現(xiàn)不同程度的脊髓功能損害表現(xiàn)。癥狀的輕重與血腫量及部位有一定關系,胸段椎管較腰段小,癥狀相對重,腹側血腫較早壓迫脊髓前角內多極的運動神經元,導致運動障礙,而后漸累及脊髓后角上行傳導束,導致感覺障礙,時間上可較運動障礙延遲且程度較輕。本組1例腹側血腫,下肢運動不能,僅有輕度感覺障礙。
MRI能反映血腫的范圍、部位、脊髓受壓程度、與周圍結構關系及有無血管畸形。血腫信號隨時間不同略有變化:超急性期:T1WI等或稍高信號,T2WI混雜信號;急性期:T1WI等信號,T2WI為低信號;慢性期:T1WI及T2WI均為高信號[2]。主要與椎管內硬膜外膿腫、腫瘤卒中等疾病相鑒別。
及時、合理治療,是保證神經功能恢復、提高預后的關鍵。我們的體會:①及時手術,能解除脊髓受壓,12h內清除血腫,脊髓功能恢復可能性大[3],多節(jié)段、損傷程度重者恢復較差。如硬脊膜外血腫未完全凝固,血腫可從脊髓兩側方溢出,自然減壓,血腫完全凝固,可適當開大骨窗,操作應輕柔,避免過度牽拉脊髓,造成附加損傷,宜探查硬膜下腔,了解脊髓損傷情況。多節(jié)段病變,可預留部分節(jié)段椎板,或行椎板融合術,保證脊柱的穩(wěn)定性。②術后綜合治療,腎上腺皮質激素能減輕脊髓水腫,保護細胞膜,防止神經損害。神經節(jié)苷脂能保護細胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性,降低脂質過氧化反應,減輕自由基損害,促進神經功能恢復。高壓氧使組織氧儲備量增加,減輕脊髓水腫,促進神經元及毛細血管再生,針灸促進血液循環(huán),改善肌肉營養(yǎng),防止病肌萎縮,促進運動功能的恢復[4]。③個體化治療,血腫量不大,節(jié)段較少,位于腰骶部,癥狀較輕,不全癱,且經脫水、激素沖擊治療后癥狀有改善,可不考慮手術,但需慎用保守治療[5]。
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