美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度對(duì)中醫(yī)骨傷科的借鑒

曹懷炎

（溆浦縣中醫(yī)院，湖南 懷化 419300）

為加速我國(guó)中醫(yī)骨傷科的穩(wěn)步發(fā)展，不斷提升中醫(yī)療法在治療骨科疾病中的服務(wù)水平，走出去，學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)際上成功的經(jīng)驗(yàn)，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家住院醫(yī)師培訓(xùn)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，顯得非常必要。本文通過(guò)簡(jiǎn)單介紹美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，并概述我國(guó)中醫(yī)骨傷科住院醫(yī)師在培養(yǎng)過(guò)程中存在的一些問(wèn)題，分析借鑒美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的經(jīng)驗(yàn)，嘗試探索適合我國(guó)中醫(yī)骨傷科住院醫(yī)師培養(yǎng)的新方法。

1 美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度簡(jiǎn)介

在美國(guó)，報(bào)考醫(yī)學(xué)院一般需要先完成四年的大學(xué)本科學(xué)習(xí)，然后通過(guò)MCAT考試，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校就讀，學(xué)制4年，兩年基礎(chǔ)，兩年臨床。住院醫(yī)師培訓(xùn)屬于畢業(yè)后教育，在這個(gè)階段，住院醫(yī)師要在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，按照規(guī)范的要求，通過(guò)嚴(yán)格的考核進(jìn)行臨床實(shí)踐。住院醫(yī)師培訓(xùn)大多選在有條件的大醫(yī)院進(jìn)行，每年5月由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合委員會(huì)召集會(huì)議，通過(guò)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)認(rèn)可，制定下年度全國(guó)住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，并匯編成住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃指南，向全美及國(guó)外醫(yī)學(xué)畢業(yè)生提供訓(xùn)練職位。培訓(xùn)職位由畢業(yè)生自行申請(qǐng)，再經(jīng)面試決定，平均每名畢業(yè)生要向26家醫(yī)院申請(qǐng)。在美國(guó)，對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)并不提倡過(guò)早的?？苹瑤缀跛嗅t(yī)學(xué)畢業(yè)生都要接受至少三年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，部分專業(yè)甚至長(zhǎng)達(dá)八年。

于外科醫(yī)師而言，手術(shù)最重要的訓(xùn)練部分。在做住院醫(yī)師期間，主刀的手術(shù)要達(dá)到一定數(shù)量，所謂主刀，至少要完成手術(shù)過(guò)程的50%，每種手術(shù)都有數(shù)量限制。在美國(guó)，不僅強(qiáng)調(diào)外科醫(yī)師的技能操作水平，還要考核住院醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的熟練掌握程度，及對(duì)重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理、并發(fā)癥等情況的處理。在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后，還要通過(guò)專科考試，考不好便將遭到淘汰，而其培訓(xùn)醫(yī)院也將受到警告，因此，美國(guó)各大醫(yī)院都很重視對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作。

有了嚴(yán)格的考核制度和不通過(guò)?？瓶荚嚨膰?yán)重后果，便促使美國(guó)的住院醫(yī)師在工作和學(xué)習(xí)上勤奮努力。憑借其強(qiáng)烈的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、高度的工作熱情和不斷進(jìn)取的學(xué)習(xí)態(tài)度，美國(guó)的住院醫(yī)師在培訓(xùn)結(jié)束之后的臨床工作中常取得顯著的成績(jī)[1]。

2 我國(guó)中醫(yī)骨傷科住院醫(yī)師的教育現(xiàn)狀

中醫(yī)是中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，研究人體的生理、病理以及疾病的診斷、防止，起源于中國(guó)特有的整體觀念和辨證論治體系，百余年來(lái)，中西醫(yī)在交融碰撞中，逐漸融為一體，即所謂中西醫(yī)結(jié)合。但是，在目前的研究看來(lái)，傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)思維模式與歐洲的現(xiàn)代科學(xué)并不相容，在西醫(yī)越來(lái)越被大家熟悉和信任的今天，我國(guó)的中醫(yī)事業(yè)正遭受的前所未有的挑戰(zhàn)。上世紀(jì)末，針灸引起了國(guó)際醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，其有效性和低副作用已被證實(shí)，草藥等也在慢慢被接受。將中西醫(yī)聯(lián)合運(yùn)用，是醫(yī)療發(fā)展的大趨勢(shì)，我們同時(shí)面臨著難得的機(jī)遇和巨大的挑戰(zhàn)。

中醫(yī)骨傷科學(xué)是研究防治人體皮肉、筋骨、氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)損傷與疾患的一門科學(xué)，它繼承并弘揚(yáng)了我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐，形成了獨(dú)立的理論體系。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐，骨傷科在民間有了扎實(shí)的群眾基礎(chǔ)。臨床上，中醫(yī)骨傷科采用手法整復(fù)、夾板外固定、外用藥、牽引推拿按摩等方法，結(jié)合中草藥辨證施治，對(duì)各種類型的骨折、關(guān)節(jié)脫位、扭傷、軟組織挫傷、積傷、慢性勞損、骨質(zhì)增生、頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨髓炎、風(fēng)濕疼痛等多種常見(jiàn)病、多發(fā)病有很好的治療效果，并且，相比于西醫(yī)學(xué)，消費(fèi)更低，痛苦更少，很多患者都樂(lè)于接受中醫(yī)治療.但所謂設(shè)備易得，人才難求，一個(gè)學(xué)科的發(fā)展離不開(kāi)對(duì)人才的培養(yǎng)，而傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不適用于現(xiàn)今的研究生，必須進(jìn)行合理的教學(xué)改革。如何讓學(xué)生在研究生階段做到理論和實(shí)際想結(jié)合，成為一名優(yōu)秀的住院醫(yī)師，是我們臨床教育工作者應(yīng)思考的問(wèn)題。在臨床及教學(xué)工作中，我們發(fā)現(xiàn)，很多作為住院醫(yī)師的研究生，無(wú)法將書(shū)本上的理論知識(shí)和臨床實(shí)際工作相結(jié)合，其中一部分甚至不能很好地與患者交流，這一問(wèn)題制約著我國(guó)中醫(yī)骨傷科學(xué)的發(fā)展[2]。

3 對(duì)我國(guó)培養(yǎng)制度的借鑒及給住院醫(yī)師培訓(xùn)的參考

首先，我們要明確一個(gè)概念：文章討論有關(guān)中醫(yī)骨傷科的住院醫(yī)師培養(yǎng)，即?？漆t(yī)師的培養(yǎng)。所謂?？漆t(yī)師，即取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在注冊(cè)后進(jìn)行相關(guān)住院醫(yī)師培訓(xùn)，取得某?？漆t(yī)師資格，再注冊(cè)成臨床醫(yī)師。在接受?？漆t(yī)師培訓(xùn)的過(guò)程中，其身份為住院醫(yī)師。

“?？漆t(yī)師”這個(gè)概念存在于我國(guó)醫(yī)學(xué)界的時(shí)間并不長(zhǎng)，在過(guò)去的很長(zhǎng)一段時(shí)間里，醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生經(jīng)過(guò)在醫(yī)院的短暫實(shí)習(xí)后，會(huì)根據(jù)醫(yī)院需要被分配到各個(gè)科室：內(nèi)外婦兒，眼耳鼻喉，無(wú)一不可。這樣的醫(yī)師培養(yǎng)模式，造成了臨床科室設(shè)置多而不精，醫(yī)師專業(yè)技能不全不專的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

有學(xué)者論述過(guò)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師應(yīng)具備如下能力：熟悉人體生理解剖；熟悉影像學(xué)知識(shí)；動(dòng)手能力；內(nèi)科綜合知識(shí)[3]。我國(guó)醫(yī)學(xué)生在本科階段采取全科教育的培養(yǎng)模式，一般而言，可以通過(guò)研究生入學(xué)考試的學(xué)生，應(yīng)熟練掌握人體生理解剖和內(nèi)科綜合知識(shí)，而影像學(xué)作為一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科，在本科階段接觸較少。因此，在研究生階段，應(yīng)注意對(duì)中醫(yī)骨傷科住院醫(yī)師的動(dòng)手能力和影像知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。

參考美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，我們可以發(fā)現(xiàn)：其組織結(jié)構(gòu)中責(zé)任分工明確，對(duì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和受訓(xùn)人員的職責(zé)義務(wù)規(guī)定十分詳盡，并處處體現(xiàn)人性化原則；培訓(xùn)機(jī)構(gòu)主管與受訓(xùn)住院醫(yī)師緊密結(jié)合，機(jī)構(gòu)培訓(xùn)主管常與受訓(xùn)者直接交流，在短時(shí)間內(nèi)詳盡了解情況，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題，盡量避免培訓(xùn)過(guò)程中脫節(jié)的現(xiàn)象；以培養(yǎng)目標(biāo)為核心，強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)與服務(wù)關(guān)系的平衡，注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的?？坪吐殬I(yè)素養(yǎng)能力；注意?？苹A(chǔ)知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)，加強(qiáng)科研創(chuàng)新能力，激發(fā)受訓(xùn)者的主觀能動(dòng)性；完善考核評(píng)價(jià)制度，采取雙向和多向的評(píng)價(jià)方式，對(duì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)與項(xiàng)目、基地進(jìn)行評(píng)價(jià)及其自身評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題，不斷完善培訓(xùn)項(xiàng)目[4]。

放置中醫(yī)骨傷科的住院醫(yī)師培訓(xùn)，筆者總結(jié)了這樣一些注意事項(xiàng)，即借鑒美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度整理出的?？婆囵B(yǎng)方向：

3.1 最大限度利用資源，鍛煉學(xué)生動(dòng)手能力

任何事情，只有熟才能生巧。在全科培養(yǎng)模式運(yùn)行的本科階段，學(xué)生很少能夠有機(jī)會(huì)接觸真實(shí)的病例，這就限制了學(xué)生的動(dòng)手能力。在擁有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)之后，要最大限度地給予學(xué)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)，通過(guò)教師示范、指導(dǎo)，逐步將主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，鍛煉其技術(shù)與勇氣。

學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，多學(xué)科融合才能勝。

影像學(xué)、解剖學(xué)等，與中醫(yī)骨傷科的臨床運(yùn)用密不可分。現(xiàn)今已不再是可以靠單科取勝的年代，想學(xué)好一門學(xué)科，就必須了解與它相關(guān)的其他學(xué)科知識(shí)。中醫(yī)骨傷科研究生，應(yīng)在其做住院醫(yī)師進(jìn)入臨床實(shí)踐之前，培訓(xùn)其相關(guān)學(xué)科知識(shí)，將多學(xué)科融合貫通，才會(huì)在以后的工作中少遇到困難[5]。

3.2 培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，提升自主科研水平。

臨床思維能力和動(dòng)手操作能力一樣重要。在研究生教學(xué)中，應(yīng)采用啟發(fā)式教育，由教師提出問(wèn)題，給予學(xué)生充分的考慮及查找相關(guān)資料時(shí)間，相互討論得出答案，而不是一味讓學(xué)生接受導(dǎo)師給出的答案。只有經(jīng)過(guò)充分的思維訓(xùn)練，研究生才會(huì)具有獨(dú)立自主進(jìn)行科研的水平。

3.3 加強(qiáng)素質(zhì)修養(yǎng)培訓(xùn)，堅(jiān)持醫(yī)德醫(yī)術(shù)雙修

醫(yī)患糾紛一直沒(méi)有停止過(guò)，很多時(shí)候，并不是醫(yī)師的職業(yè)技能有差錯(cuò)，問(wèn)題出在交流上。在研究生階段，就應(yīng)注重醫(yī)德的培養(yǎng)，指導(dǎo)學(xué)生向一個(gè)正確的方向處理醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，不可一味爭(zhēng)吵，要用和藹的態(tài)度對(duì)待患者。要一再?gòu)?qiáng)調(diào)生命的重要性，引起住院醫(yī)師的注意，事關(guān)生命，任何一步都必須細(xì)心。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于中醫(yī)骨傷科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，應(yīng)注重相關(guān)知識(shí)和臨床技能的訓(xùn)練，充分利用臨床培訓(xùn)基地，爭(zhēng)取做到又全又專，以發(fā)揚(yáng)中醫(yī)骨傷科千年的美名。以上僅為筆者由閱讀美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度得出的一點(diǎn)借鑒，探索新方法的道路不是一步就可以走完的，改革還需時(shí)日。

[1]孫濤,趙玉虹.住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與方法在美國(guó)的進(jìn)展和借鑒[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2009,8(2):119-123.

[2]陳為.試論中醫(yī)骨傷科醫(yī)師應(yīng)具備的素質(zhì)[C].全國(guó)第二屆中醫(yī)骨傷科中青年學(xué)術(shù)論壇論文集,2004:295-297.

[3]陳文生,張金洲.Dia Smiley從美國(guó)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度看如何改進(jìn)我國(guó)臨床研究生教育[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2009,17(2):251-253.

[4]趙群,孫寶志,于偉宏.住院醫(yī)師培訓(xùn)制度美國(guó)的新進(jìn)展和我們的借鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[5]李剛.中醫(yī)骨傷科研究生臨床教學(xué)的幾點(diǎn)探索[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,17(6):131-132.