兒童肱骨髁上骨折肘內(nèi)翻畸形的防治探討

葉 靖

（湖北省蘄春縣骨人民醫(yī)院外一科，湖北 蘄春 435300）

肱骨髁上骨折是兒童較為常見的骨折之一，由于兒童肱骨髁上部位在結(jié)構(gòu)上最為薄弱，位于松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界處。因此，患兒若未得到及時(shí)有效的診治易并發(fā)肘內(nèi)翻畸形，不僅影響到患兒肘部的外觀還影響到了患兒的肘部運(yùn)動(dòng)功能[1]。我院自2007～2010年間采用內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療47例肱骨髁上骨折患兒取得了較好的臨床療效，為進(jìn)一步探討有效的肘內(nèi)翻畸形防治措施，現(xiàn)做如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組47例肱骨髁上骨折患兒中，男性29例，女性18例，年齡3～12歲，平均年齡5.7歲。左側(cè)骨折23例，右側(cè)24例，開放性骨折5例，閉合性骨折42例。X線片檢查表明伸直型32例，屈曲型7例，尺偏型4例，橈偏型 4例。行手法復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定33例，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定14例。

1.2 治療方法

手法復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定：患者麻醉后取平臥位，首先由手術(shù)一助牽引患肢近端，另一助手握住患者手腕掌心向上牽引遠(yuǎn)端，同時(shí)做持續(xù)均勻?qū)範(fàn)恳g(shù)者雙手拇指推擠骨折遠(yuǎn)端，其他4指拉近端向后。復(fù)位首先應(yīng)糾正骨折的側(cè)方移位，然后再矯正骨折的前后移位，復(fù)位滿意后，用石膏托外固定于屈肘90°～110°。外固定2周后復(fù)查X片，多次骨折復(fù)位不良者行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。

手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定：患者采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取前外側(cè)入路，自肘橫紋向上沿肱二頭肌外緣做縱切口，暴露骨折端后，內(nèi)、外上髁各植入1.5～2mm克氏針交叉固定復(fù)位，恢復(fù)尺骨鷹嘴窩的光滑及完整，必要時(shí)遠(yuǎn)端旋后矯正內(nèi)旋畸形。術(shù)中注意保護(hù)血管和神經(jīng)。術(shù)畢確定內(nèi)固定牢固，攜物角與肘屈伸范圍正常后縫合切口，彎曲90°后剪短，屈肘80°～90°。石膏外固定保護(hù)肘關(guān)節(jié)于90°屈曲位3周后去除外固定石膏，6周后取出克氏針。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效參照Flynn肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，即肘關(guān)節(jié)屈伸正常（0°～5°），攜帶角丟失為優(yōu)，肘關(guān)節(jié)屈伸好轉(zhuǎn)（5°～10°），且攜帶角丟失為良，肘關(guān)節(jié)屈伸未恢復(fù)正常，肘關(guān)節(jié)屈伸＞15°。

2 結(jié) 果

治療后對(duì)47例肱骨髁上骨折患兒隨訪9～24個(gè)月發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)為優(yōu)41例，恢復(fù)為良4例，恢復(fù)為差2例，臨床療效優(yōu)良率為95.7%。3例患者發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率為6.4%。

3 討 論

肱骨髁上骨折占兒童全身骨折的26.7%，肘部損傷的72%[2]，肱骨髁上骨折患兒治療后肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)，給臨床防治肘內(nèi)翻畸形提出了新的要求。因此，采取何種治療措施，有效預(yù)防肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生對(duì)提高臨床療效，改善和恢復(fù)患兒治療后的周關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能有重要的意義。

隨著對(duì)肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生機(jī)制的研究深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)傾斜和骨折遠(yuǎn)端尺偏移位是引起肘內(nèi)翻的主要原因[3]。肘內(nèi)翻畸形可以導(dǎo)致同側(cè)肩關(guān)節(jié)后側(cè)不穩(wěn)定和尺神經(jīng) 等解剖結(jié)構(gòu)脫位。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)盡可能早期對(duì)肱骨髁上骨折患兒行矯正手術(shù)。

本研究采用手法復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定和手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折取得了較好的臨床效果，多數(shù)兒童肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)，臨床療效優(yōu)良率為95.7%，高于馬中喜[4]等人的研究結(jié)果（94.2%），肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率為6.4%，亦低于其研究結(jié)果的（8.7%）。肘內(nèi)翻的發(fā)生主要是復(fù)位不良，內(nèi)固定不牢所致，因此在手術(shù)過程中交叉克氏針交叉固定在骨折近端數(shù)毫米的中部而不是在骨折處交叉，以獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定，防止肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。手術(shù)復(fù)位過程中首先應(yīng)考慮稍橈偏，而尺偏則一定要糾正，且可固定于稍外翻位，前臂適當(dāng)旋前，使骨折外側(cè)端擠壓嵌插，以防肘內(nèi)翻發(fā)生。此外，若治療后復(fù)查X片發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)翻傾向，可在骨折基本愈合時(shí)于肘關(guān)節(jié)外側(cè)置直夾板2～3周，通過內(nèi)側(cè)拉應(yīng)力使骨質(zhì)拉長(zhǎng)生長(zhǎng)，外側(cè)壓應(yīng)力使骨折延緩伸展，以達(dá)到改善肘內(nèi)翻畸形的目的[5]。同時(shí)，術(shù)后指導(dǎo)患兒進(jìn)行科學(xué)的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生有重要的意義。

綜上所述，采用手法復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定和手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折均能夠取得較好的臨床療效，肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。對(duì)骨折患兒行早期矯正手術(shù)，手術(shù)過程中仔細(xì)操作，術(shù)后指導(dǎo)患兒進(jìn)行科學(xué)的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)訓(xùn)練，能夠進(jìn)一步預(yù)防肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

[1]楊紅偉.兒童肱骨髁上骨折防治肘內(nèi)翻畸形的研究進(jìn)展[J].右江醫(yī)學(xué),2009,37(6):731-733.

[2]丁幸坡,萬福安,付艷麗,等.外翻張力固定預(yù)防和治療小兒肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,4(9):651-653.

[3]鄒勇根,李偉強(qiáng),郭躍明,等.早期手術(shù)矯形對(duì)兒童肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻畸形的影響[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2006,6(4):293-297.

[4]馬中喜,方先林,祁志華,等.兒童肱骨髁上骨折的治療及肘內(nèi)翻的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(17):109-110.

[5]寧世榮,寧春磊.肱骨髁上骨折肘內(nèi)翻畸形防治96例分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2010,10(10):1158-1159.