名方逍遙散加減治療青盲、暴盲和其他眼病

韋企平

逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，是常用的名方之一。由于該方有“消其氣郁，搖其血郁，而無傷乎正氣之妙”，對(duì)于肝郁諸證頗有效驗(yàn)，后世醫(yī)家將其廣泛應(yīng)用于內(nèi)、婦、眼、傳染等多種病證，并衍化出許多有效良方。從明、清以后直至現(xiàn)代，以逍遙散為基礎(chǔ)方或加減化裁治療多種眼病，尤其是視神經(jīng)疾病的論述和驗(yàn)案屢見于眾多中醫(yī)專著和文獻(xiàn)中?，F(xiàn)圍繞名方逍遙散回顧其源流發(fā)展，現(xiàn)代應(yīng)用及本人臨證心得，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)眼科望診的延伸和拓展，流行病特點(diǎn)的轉(zhuǎn)變，探討該方如何揚(yáng)長避短，據(jù)證立法，因癥化裁，發(fā)揮并提高其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 名方逍遙散方意

逍遙散方由柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草等六味中藥組成，在服用時(shí)再加入煨姜一塊，薄荷少許同煎。該方中柴胡疏肝解郁，透解郁熱，為主藥；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用補(bǔ)肝體而助肝用，同為輔藥；白術(shù)、茯苓健脾益氣，實(shí)土抑木，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源，薄荷助柴胡疏散郁熱，煨姜降逆溫胃以助脾運(yùn)，均為佐藥；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。全方以疏解肝郁為先導(dǎo)，肝脾并治，氣血兼顧，以疏助補(bǔ)，實(shí)屬調(diào)和肝脾之名方。

2 逍遙散源流和拓展

從方意推斷其源流，逍遙散大致是脫胎于漢代張仲景《傷寒論》中的四逆散（柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草）與《金匱要略方論》中的當(dāng)歸芍藥散（當(dāng)歸、芍藥、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉）兩方之法。前方立法疏肝理氣，透邪解熱，主治肝氣郁滯，陽氣郁閉，不得疏泄，不達(dá)四肢的少陰病四逆之證；后方專治婦女孕后，腹中拘急，纏綿作痛。宋代《和劑局方》首載的逍遙散方，則以治療肝郁血虛所致婦人的諸多疾病為主。明代薛氏《內(nèi)科摘要》在逍遙散中加丹皮、梔子各一錢，即加味逍遙散或丹梔逍遙散共八味藥，該方中并無煨姜和薄荷。因肝郁能化火，血虛可生熱。故此方適宜肝郁血虛，化火生熱之證。至于逍遙散治療眼病，明代王肯堂、張景岳分別在《證治準(zhǔn)繩》、《景岳全書》中談及本方可治療目疾，查閱曹建輝等于1992年編著的《證治準(zhǔn)繩·眼目集》中有關(guān)重新輯注的眼科內(nèi)容，談及加味逍遙散，在注解（2）中提出原書本證無方，特將明末著名眼科醫(yī)生傅仁宇所撰《審視瑤函》中抄錄于《內(nèi)科摘要》的加味逍遙散再轉(zhuǎn)載其內(nèi)，而在《審視瑤函·暴盲癥》中，傅氏詳解了暴盲的病因病機(jī)，以逍遙散去生姜、薄荷，加炒梔子、丹皮組成的加味逍遙飲，專治怒氣傷肝，并脾虛血少，致目暗不明，頭目澀痛，婦女經(jīng)水不調(diào)等癥。并指出：“此方名曰逍遙，亦是疏散之意。柴胡能升，所以達(dá)其逆也。芍藥能收，所以損其過也。丹、梔能瀉，所以伐其實(shí)也。木盛則土衰，白術(shù)、甘草扶其所不勝也。肝傷則血病，當(dāng)歸所以養(yǎng)其血也。木實(shí)則火燥，茯神所以寧其心也?！痹摃€首次記載了柴胡參術(shù)湯，即八珍湯去茯苓，加柴胡、青皮，專治怒傷元陰元陽所致血虛氣虛的暴盲。比較該兩方，前者舒肝泄實(shí)為主，健脾養(yǎng)血為輔，適用于病程尚短，實(shí)重虛輕的暴盲；后者補(bǔ)益氣血為要，特加柴胡、青皮舒肝破氣以解痼疾久郁，使補(bǔ)藥直達(dá)病所。兩方各得益彰，是后學(xué)治療青盲、暴盲的常選方劑。清代黃庭鏡在《目經(jīng)大成·和陣》中記載了用逍遙散加牡丹皮、梔子仁，即加味逍遙散可治怒氣傷肝，血郁目暗。指出“薛氏以治上癥，誠有卓見”。并進(jìn)言道，趙養(yǎng)葵將方中屈曲下行的梔子改用萸酒炒黃連，以清心涼肝；復(fù)增橘皮，取其辛燥之氣，引連入目，肝目平則心火亦因而息，且火不刑金，而金能制木，又得左金之意，持以治郁，其制方法度較薛氏頗具匠心。但最后特別提出：“愚常以羚角、犀角磨水調(diào)是散，效尤速。乃更今名”，即定名羚犀逍遙散。黃氏在書中還列舉1例患者外感后暴發(fā)凝脂翳 （細(xì)菌性角膜炎），先后用辛涼的祛風(fēng)散熱藥，補(bǔ)益的四物、六味地黃湯無效，反而翳滿而失明。因患者有煩躁不安，遂以大承氣下三黃丸五錢，繼則以八正、逍遙，丸以退云，不久全愈。故其強(qiáng)調(diào)“震廓凝脂，逍遙直解其郁?！闭f明外障目疾重癥兼肝氣不舒者，開郁理氣同樣不可忽視。此后，趙養(yǎng)葵、劉松巖在《目科捷徑》中以逍遙散原方重用，治療“羞明伏地”、“瘀后目久不睜，眵多淚如膿”等眼疾，亦有獨(dú)到之解。清代顧錫所撰《銀海指南》中提及逍遙散和加味逍遙散治療目疾，并將《醫(yī)略六書·女科摘要》中的黑逍遙散（逍遙散加大熟地）載入其內(nèi)，但僅提及黑逍遙散治肝腎陰虛之證。現(xiàn)代許濟(jì)群主編《方劑學(xué)》（1989年版）特指出黑逍遙散“治逍遙散證而血虛較甚者。若血虛而生內(nèi)熱者，加生地黃，血虛者，加熟地黃?！笨晒┡R床參考。清末劉耀先《眼科金鏡·暴盲癥》記載的加味逍遙飲，其主治方解幾乎全文抄錄于《審視瑤函》，并無新意。綜前所述，筆者認(rèn)為，名方逍遙散淵源于漢代，成方于宋代，充實(shí)于明、清兩代。而眾所周知，明、清兩朝正是中醫(yī)眼科發(fā)展的鼎盛時(shí)期。

3 韋氏逍遙散驗(yàn)方

《靈樞經(jīng)·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”臟腑之中，與兩目關(guān)系最密切的是肝?！澳空撸沃僖病?。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁；肝藏血，目受血而能視。肝在氣機(jī)舒暢條達(dá)時(shí)，才能使肝血上榮于目，若肝失條達(dá)，肝血不能榮養(yǎng)目竅，必致兩目視力失常。另外，氣機(jī)紊亂，氣血不調(diào)或氣虛常常導(dǎo)致肝臟機(jī)能失常，以致清陽不升，清竅失養(yǎng)，造成雙目失明或視物模糊?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，煩勞則張，精絕辟積，于夏使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽。”《靈樞經(jīng)·決氣》亦曰：“氣脫者，目不明?！薄夺t(yī)學(xué)綱目》又言：“益目之氣，血盛則玄府得通行，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”。故先師韋文貴認(rèn)為，視物不清的內(nèi)眼疾患，病機(jī)與五臟失和、肝氣郁結(jié)、氣血不調(diào)、血虛氣弱、清陽不升等多種因素有關(guān)。溫?zé)岵≈?，傷陰耗氣，五臟之真受戕，肝失疏泄，氣血功能紊亂，玄府郁閉，目失所養(yǎng)，乃致雙目失明。七情郁結(jié)，肝氣不舒而失條達(dá)疏泄，清陽不升，肝血不養(yǎng)，同樣也均可導(dǎo)致雙目失明或視瞻昏渺?？傊畯奈镔|(zhì)基礎(chǔ)方面主要是氣血不足，清陽不升不能養(yǎng)目；從機(jī)能表現(xiàn)方面主要是肝郁而導(dǎo)致氣血逆亂，造成玄府郁閉雙目失明。因此治療必須抓住解肝郁、開玄府、調(diào)補(bǔ)氣血、升清益陽這幾個(gè)環(huán)節(jié)。逍遙散驗(yàn)方的制方意圖也正是從這幾個(gè)目的出發(fā)的（韋文貴遺稿：加減逍遙散在眼科臨床上的應(yīng)用，浙江中醫(yī)雜志，1981，12，沙鳳桐整理）。

逍遙散驗(yàn)方或稱驗(yàn)方逍遙湯是韋文貴所創(chuàng)方劑。筆者老師，已故中醫(yī)眼科名家韋玉英繼承前賢，根據(jù)同病異治、異病同治原則，曾將該方應(yīng)用于多種目系疾病。該方是在加味逍遙散基礎(chǔ)上，加甘菊花疏風(fēng)清熱，輔助丹、梔清熱除煩，透泄余熱、驅(qū)散外邪；加枸杞子養(yǎng)血益精明目；以上諸藥在疏肝理氣，養(yǎng)血益氣基礎(chǔ)上，再加石菖蒲芳香開竅，功啟其機(jī)，以助柴胡解肝郁，開玄府，使藥力直達(dá)病所。以該方為基礎(chǔ)化裁用于外感熱病后或七情內(nèi)傷，肝失調(diào)達(dá)所致青盲和暴盲癥等（包括西醫(yī)學(xué)的視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、皮質(zhì)盲、缺血性視神經(jīng)病變、Leber視神經(jīng)病變等），經(jīng)臨床驗(yàn)證，療效較好。如韋玉英用明目逍遙湯（加味逍遙散加甘菊花）治療血虛肝郁型兒童視神經(jīng)萎縮70例136只眼，平均治療87天，結(jié)果近期療效92%，遠(yuǎn)期療效90%〔1〕。筆者曾用逍遙散驗(yàn)方化裁治療5例內(nèi)傷七情誘發(fā)的視神經(jīng)病變均取得滿意療效〔2〕。皮質(zhì)盲是各種病因造成大腦枕葉皮質(zhì)層損害后的雙眼失明，尤多見于小兒熱性病后，韋玉英用明目逍遙湯治療13例小兒皮質(zhì)盲，年齡自5個(gè)月到5歲，顯效率達(dá)到92.3%（北京中醫(yī)學(xué)報(bào)，1993年5期）。該方劑經(jīng)藥理和植化研究，顯示有其抗炎、解痙及明顯抑制急性滲出性和慢性增生性炎癥作用〔3〕。1985年和1990年由韋玉英主持的“明目逍遙湯治療血虛肝郁型兒童視神經(jīng)萎縮的臨床研究”及廣安門醫(yī)院依據(jù)此方所制的“明目逍遙沖劑”先后獲得衛(wèi)生部科技成果甲等獎(jiǎng)和中國文化博覽會(huì)金獎(jiǎng)。

4 逍遙散方加減在現(xiàn)代中醫(yī)眼科的應(yīng)用

當(dāng)代各地名老中醫(yī)都擅長以逍遙散為基礎(chǔ)方治療多種眼病。如國醫(yī)大師唐由之的先師陸南山對(duì)角膜潰瘍辨證屬血虛肝燥，木郁不達(dá)者，選用丹梔逍遙散，培土補(bǔ)脾，調(diào)達(dá)肝木，隨診時(shí)仍以此方為基礎(chǔ)據(jù)證化裁以取效，曾治療1例僅2周余，視力從0.08提高到0.5（陸南山：眼科臨證錄，2012）。姚和清對(duì)肝郁氣滯的暴盲用逍遙散去生姜，加丹皮、赤芍、川芎、丹參。青風(fēng)內(nèi)障屬肝郁氣逆的，選逍遙散去生姜，加丹皮、香附、夏枯草及蔓荊子，均有良效（姚和清：眼科證治經(jīng)驗(yàn)，1979）。柏仲英認(rèn)為，郁為情志之病，一有其“郁”，首先傷肝，再乘于脾，創(chuàng)立逍遙散正源于此?！板羞b”實(shí)“消搖”通：功能消散其氣郁，搖動(dòng)其血郁。故提出治療暴盲，疏肝郁、清相火、補(bǔ)中氣是三大法則（柏超然：柏仲英眼科醫(yī)案，1981）。龐贊襄對(duì)高風(fēng)內(nèi)障（原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性）、暴盲（視盤炎及球后視神經(jīng)炎）、青盲（視神經(jīng)萎縮及小兒皮質(zhì)盲）、視惑（中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等）凡屬肝郁氣滯、肝經(jīng)郁熱型或脾氣虛弱型，均用逍遙散化裁治療而取效。其提出的“目病多郁論”，無論治療外障內(nèi)障，初病久病，開玄府散郁結(jié)是重要法則（劉懷棟等：龐贊襄中醫(yī)眼科經(jīng)驗(yàn)，1994）。高健生自擬溫腎逍遙湯（逍遙散加巴戟天、淫羊藿、知母、梔子，去薄荷、生姜）治療圍絕經(jīng)期干眼癥患者31例36只眼，總有效率87.5%〔4〕。劉崇晏則善用逍遙散加減治療多種眼病，如對(duì)病程日久，陰陽兩虛的青盲癥，用附桂逍遙散溫腎助脾，以推動(dòng)肝氣疏泄；對(duì)內(nèi)眼術(shù)后肝郁血虛，氣郁化火，上攻目竅，使眼壓偏高的綠風(fēng)內(nèi)障，則取丹梔逍遙散疏肝解郁，養(yǎng)陰清熱，以緩降眼壓；對(duì)神水將枯、肝郁血虛的干眼癥，用逍遙散合地黃疏肝養(yǎng)血，生津明目〔5〕。

回顧總結(jié)逍遙散方加減治療的其他眼病還有：胞瞼癤腫、胞生痰核、火疳、花翳白陷、瞳仁緊小、綠風(fēng)內(nèi)障、高風(fēng)內(nèi)障、視瞻昏渺、云霧移睛、撞擊傷目及風(fēng)牽偏視等〔6-8〕，在此不一一舉例。

5 名方逍遙散的應(yīng)用評(píng)價(jià)和前景

前述逍遙散在眼科有廣泛應(yīng)用并對(duì)多種眼病有效，說明在臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)和眼的關(guān)系上，肝和眼的關(guān)系更為密切。無論內(nèi)障、外障，凡病因病機(jī)屬肝郁氣滯為主或臨床四診中主證有肝郁證侯時(shí)，均可用逍遙散為主化裁方藥。但也不可否認(rèn)，有關(guān)逍遙散治療眼病的驗(yàn)案大多是經(jīng)過選擇的有效案例，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。散在于文獻(xiàn)的臨床總結(jié)或回顧性報(bào)道，又多缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。這些基本上仍屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)報(bào)告，難以準(zhǔn)確反映整體情況和得出令人信服的規(guī)律性結(jié)論。此外，隨著現(xiàn)代衛(wèi)生條件和生活環(huán)境的改善，流行病學(xué)特點(diǎn)和疾病譜和以往不同，故西醫(yī)病因不同的暴盲或青盲，即使辨證屬肝郁氣滯，用逍遙散經(jīng)方加減治療有時(shí)并無預(yù)期療效。因此，對(duì)于包括名方逍遙散在內(nèi)的大量古今方劑，在臨床應(yīng)用時(shí)如何沖出經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的水平，揚(yáng)長避短，充分利用現(xiàn)代科技成果和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技術(shù)，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究（包括隨機(jī)、對(duì)照、盲法等）技術(shù)路線，從而為某方藥治療某種證型疾病確屬有效提供客觀、可靠的證據(jù)是我們必須遵循和有待繼續(xù)努力的研究方向。

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