張小紅
(重慶中醫(yī)學(xué)院附屬銅梁中醫(yī)院肛腸科,重慶 402560)
2009年1月至2011年3月,筆者對(duì)經(jīng)保守治療無效的13例直腸黏膜內(nèi)脫垂患者采用PPH加硬化劑注射術(shù),療效滿意。
本組男4例,女9例,其中經(jīng)產(chǎn)婦9例;年齡21~63歲,其中,21~35歲2例,36~50歲3例,50歲以上4例,屬直腸前壁黏膜脫垂4例,全周黏膜內(nèi)脫垂9例,并發(fā)痔10例,所有患者均有排便困難,排便不全感及肛門阻塞感,并有肛門下墜感的2例,黏液血便4例。全部病例經(jīng)排糞造影,報(bào)告為直腸黏膜內(nèi)脫垂。
采用(蘇州法蘭克曼)直管型肛痔吻合器,骶管麻醉取膀胱截石位,探查肛管直腸,如果直腸黏膜套疊嚴(yán)重,可行直腸中段及直腸下段兩次PPH。本組中有4例使用雙把吻合器,有13例使用單把吻合器。具體步驟如下:①PPH操作過程:消毒肛管直腸下端,術(shù)前充分?jǐn)U肛使肛門松弛,用組織鉗夾住牽拉肛緣皮膚,納入肛管擴(kuò)張器,用7號(hào)絲線將其與肛周皮膚縫扎固定,用紗布在肛管擴(kuò)張器上端將黏膜向上推,保持直腸下端平整,置入肛鏡縫扎器,用7號(hào)絲線自3、9點(diǎn)處分別做直腸中段黏膜下層順時(shí)針方向環(huán)形雙荷包縫合。將旋開PPH吻合器頭端置入至荷包線上方,逐一牽收緊,兩側(cè)縫線分別打結(jié),以帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔引出荷包線并向手柄方向牽緊,同時(shí)旋緊吻合器,再將吻合器擊發(fā),保持擊發(fā)狀態(tài)約20s后,旋松吻合器輕取出。檢查并清創(chuàng)吻合口,有出血或吻合不全用0號(hào)可吸收線8”字縫扎止血;檢查吻合器中心桿附著切除組織的完整性及寬度;②直腸周圍三間隙注射(硬化療法)。雙側(cè)骨盆直腸間隙注射,取1∶1濃度消痔靈液,用5號(hào)封閉針頭于截石位3點(diǎn)位距肛緣1.5cm處進(jìn)針,術(shù)者左手食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo),先刺入皮膚,經(jīng)外括約肌平行肛管上行,通過坐骨直腸窩,再行上穿過提肛肌,針尖有落空感,即進(jìn)入骨盆直腸間隙,進(jìn)針深度9~10cm,回抽無血后,呈柱狀退針并注射藥液10mL;更換針頭后同法注射對(duì)側(cè)(截石位9點(diǎn)) 直腸間隙。直腸后間隙注射:更換針頭,在肛門與尾骨間皮膚中點(diǎn)進(jìn)針,針體沿直腸后壁進(jìn)入,術(shù)者左手食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo),進(jìn)針6~7cm,即達(dá)直腸后間隙,回抽無血后,退針同時(shí)注入1∶1濃度消痔靈液約10mL直腸三間隙注射藥液總量45~50mL。
檢查肛管直腸有無出血。再次消毒術(shù)區(qū),塞太寧栓,以凡士林紗條填入肛內(nèi),無菌紗布覆蓋包扎肛門。術(shù)后臥床休息,禁食,控制排便2d,常規(guī)給予抗生素及支持治療,并于每日排便后給予太寧栓肛內(nèi)換藥,以潤(rùn)滑肛管,保護(hù)黏膜。
優(yōu):術(shù)前排便困難,排便不全感,肛門阻塞感,骶部下墜感,黏液血便及瀉藥依賴等癥狀消失;良:術(shù)前癥狀基本消失,偶有輕度下墜或排便時(shí)肛門不適感;中:術(shù)前癥狀大部分消失,僅有輕度下墜,排便不盡或排便時(shí)肛門不適感,大便能通排,2次/d,或1次/2d;術(shù)前癥狀基本存在。
本組術(shù)后隨訪3個(gè)月~2年,復(fù)查結(jié)果:優(yōu)7例(53%),良3例(23%),中2例(15%),差1例(0.07%),總有效率92.3%。
直腸黏膜內(nèi)脫垂是指單純直腸黏膜層折入遠(yuǎn)側(cè)腸腔或肛管內(nèi),不超出肛門外緣,并在糞便排除后持續(xù)存在,是出口梗阻型便秘中較常見的類型。該病是臨床常見疾病,以女性多見,50~70歲多發(fā)。一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是長(zhǎng)期腹內(nèi)壓增加,導(dǎo)致盆底薄弱,最終引起直腸黏膜內(nèi)脫垂,其癥狀以排便梗阻感、肛門墜脹、便次增加,直腸排空不盡為最突出。其他常見癥狀有黏液血便、腹痛、腹瀉、排尿異常等。臨床上將直腸黏膜內(nèi)脫垂根據(jù)黏膜脫垂的深度分為三度:Ⅰ度為<1.5cm,Ⅱ度為1.6~3.0cm,Ⅲ度為>3.1cm,其臨床診斷主要根據(jù)臨床癥狀,直腸內(nèi)鏡檢查和排糞造影。另外Choi的研究顯示直腸黏膜內(nèi)脫垂的程度越重,肛管高壓帶越短,靜息壓及收縮壓更低,肛管隨意弛緩反射更差,直腸感覺更遲鈍,直腸容積也更小,此時(shí)就更容易出現(xiàn)肛門墜脹、便次增加,直腸排空不盡等不適。PPH即是治療直腸黏膜脫垂和痔的方法。1997年由Pescatori報(bào)道采用經(jīng)肛門吻合器直腸黏膜切除術(shù)用于治療直腸黏膜脫垂。1998年意大利學(xué)者Longo將此技術(shù)用于治療痔的脫垂,Longo認(rèn)PPH環(huán)形切除直腸下端2~3cm黏膜和黏膜下組織,恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu),使下移的直腸黏膜復(fù)位,完成PPH有兩個(gè)關(guān)鍵因素,一是荷包縫合的位置,通常在齒線上方3~4cm,且2荷包間距1.0~2.0cm,保證切除黏膜環(huán)長(zhǎng)度達(dá)到3.0~5.0cm;二是荷包縫合的深度,必須保證荷包縫合在黏膜下層而不傷及肌層,并且環(huán)形不遺漏,以確保切除黏膜黏膜環(huán)的完整性。
PPH是治療痔病的一種新的術(shù)式,具有痛苦小,愈合快、出血少、療效可靠等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床。其治療直腸前突的機(jī)制在于通過環(huán)形切除脫垂,冗長(zhǎng)的直腸黏膜,就可以懸吊、提拉松弛的直腸黏膜,消除囊袋的形成,使直腸前壁成為一個(gè)緊繃的界面,不再產(chǎn)生前突為加固直腸前壁,同時(shí)結(jié)合消痔靈直腸前壁的黏膜下注入,局部組織產(chǎn)生較強(qiáng)的致炎作用,使周圍組織蛋白凝固及無菌致炎作用,致炎后纖維組織喪增生,致使黏膜層及組織粘連固定,直腸陰道隔得到加強(qiáng)變厚,從而改變直腸陰道隔松弛狀態(tài),排便困難得到改善。