臨床藥師參與制定抗感染治療方案典型病例分析

張雪娣 蘇文軼 石文慧 張 輝

（河南宏力醫(yī)院藥學(xué)部，河南 新鄉(xiāng) 453400）

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]中醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)：參加查房、會(huì)診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對(duì)臨床藥物治療提出意見(jiàn)或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對(duì)藥物治療負(fù)責(zé)。近幾年我院堅(jiān)持開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，我們?cè)诠ぷ髦薪?jīng)常應(yīng)邀參加臨床會(huì)診，多數(shù)屬于抗感染病例，大多數(shù)療效較好?，F(xiàn)將參與抗感染治療用藥方案的幾個(gè)典型病例分析介紹如下。

1 感染性心內(nèi)膜炎的治療

1.1 臨床病例

患者男，7歲，以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音6年余，間斷發(fā)熱5月”為代主訴于2011年4月11日入院。入院診斷：①先天性心臟病（a.室間隔缺損；b.心功能Ⅰ級(jí)）；②發(fā)熱原因待查（a.感染性心內(nèi)膜炎；b.敗血癥；c.慢性扁桃體炎）③齲齒。現(xiàn)病史：患兒4個(gè)月時(shí)因“感冒”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟雜音，后行心臟彩超檢查提示：先天性心臟病、室間隔缺損。近5個(gè)月患兒反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，多為37℃～38.5℃，最高體溫達(dá)39.4℃，在多家醫(yī)院就診，未明確診斷。此次在我院就診前，曾住院治療11d，予“阿奇霉素及頭孢呋辛聯(lián)合抗感染治療”，出院后第2天，再次發(fā)熱，體溫達(dá)39.4℃。入院查體體溫37.7℃，血壓102/64mmHg，體質(zhì)量21kg，發(fā)育正常。心界擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，P2增強(qiáng)，胸骨左緣第2、3、4肋間可聞及4/6級(jí)收縮期雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)。血常規(guī)：WBC 8.03×109/L、NEU% 65.4、ESR 20mm/h，CRP 43.00mg/L。輔助檢查心臟彩超示：先心、室間隔缺損（膜部）。腹部B超提示：肝臟體積稍大，脾大。4月11日～13日在患兒體溫上升期連續(xù)3次查血培養(yǎng)均見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，有“先天性心臟病、室間隔缺損”的患兒易患感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)疾病，有持續(xù)發(fā)熱病史，血液檢查：血沉及CRP升高，腹部B超示：脾大?？梢耘R床診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎。但因細(xì)菌藥敏試驗(yàn)未回，故先給予經(jīng)驗(yàn)性用藥治療。4月15日請(qǐng)臨床藥師會(huì)診協(xié)助制定抗感染治療用藥方案。

1.2 治療方案及依據(jù)

治療方案：建議青霉素80WU，q6h聯(lián)合磷霉素2g，q12h。磷霉素靜滴完畢后1h用青霉素，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后適當(dāng)調(diào)整用藥方案。治療療程為4～6周。4月18日血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果示：草綠色鏈球菌，對(duì)青霉素、氯霉素、左氧氟沙星、磺胺、萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥，調(diào)整治療方案：因感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物不易滲透，根據(jù)患者體質(zhì)量選擇治療最大劑量，療程充足。具體為青霉素60WU，q4h聯(lián)合磷霉素2g q12h，青霉素抗感染療程4～6周，磷霉素用藥2周。依據(jù)①感染性心內(nèi)膜炎[2]治療的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病原菌：盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌治療；根據(jù)病原選擇殺菌劑，應(yīng)選擇具有協(xié)同作用的兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；應(yīng)采用最大治療劑量；靜脈給藥；療程宜充足，一般4～6周；部分患者尚需配合外科手術(shù)治療。②亞急性感染性心內(nèi)膜炎[3]采用針對(duì)包括腸球菌在內(nèi)的大多數(shù)鏈球菌屬的抗菌藥物，首選青霉素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素，但綜合醫(yī)師和患者家屬的意見(jiàn)，考慮患兒僅為7歲兒童，為避免氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物的不良反應(yīng)，選用青霉素聯(lián)合磷霉素，青霉素有藥敏依據(jù)，聯(lián)用磷霉素[4]采用“時(shí)間差攻擊療法”，先給磷霉素，1h后再給青霉素，此時(shí)殺菌效果最強(qiáng)，協(xié)同增強(qiáng)療效。

1.3 臨床效果

按本方案應(yīng)用抗菌藥物后患者未再發(fā)熱，4月25日血常規(guī)：WBC4.9×109/L、GRA%32.2、CRP0.1mg/L。4月30日磷霉素應(yīng)用2周停用，繼續(xù)給予青霉素抗感染治療。至5月13日，患兒狀況良好，未再次出現(xiàn)發(fā)熱，脾臟明顯縮小，質(zhì)地變軟。血常規(guī)：WBC6.2×109/L、GRA%58.6、ESR9mm/h，CRP3.2mg/L。青霉素應(yīng)用已4周，完成療程，停藥。停藥后多次復(fù)查血培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，患兒感染性心內(nèi)膜炎（亞急性）已經(jīng)治愈。

2 泌尿系感染的治療

2.1 臨床病例

患者，男，18歲，主因“左側(cè)陰囊腫脹、疼痛伴發(fā)熱4d”2011年4月15日入院。診斷為：①左側(cè)急性睪丸、附睪炎；②包皮過(guò)長(zhǎng)。發(fā)病來(lái)，陰囊腫脹、疼痛進(jìn)一步加重，入院時(shí)體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓120/80mmHg。左側(cè)陰囊明顯增大、紅腫，無(wú)皮膚潰爛，可觸及腫大的睪丸、附睪，尤以附睪明顯，約7cm ×4cm×2cm，質(zhì)硬，觸痛明顯；右側(cè)陰囊及睪丸、附睪未見(jiàn)異常。進(jìn)一步彩超示：左側(cè)睪丸、附睪增大（睪丸、附睪炎？），血常規(guī)WBC14.79×109/L、NEU%79.2%，生化未見(jiàn)異常，尿常規(guī)鏡檢WBC＞30/HP，WBC+3，500cell/ul。入院后擬經(jīng)驗(yàn)用藥給予頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物抗感染治療，但行頭孢哌酮鈉、頭孢曲松及頭孢哌酮舒巴坦鈉皮試均陽(yáng)性，且靜滴左氧氟沙星后出現(xiàn)靜脈炎。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診協(xié)助制定抗感染治療用藥方案。

2.2 治療方案及依據(jù)

治療方案：磷霉素鈉4g，q12h靜滴。依據(jù)：①該病多系泌尿系逆行感染，故病原菌多為大腸埃希菌。②患者對(duì)頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏及應(yīng)用喹諾酮類(lèi)出現(xiàn)靜脈炎，磷霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌均有殺菌作用。對(duì)多種抗生素耐藥的葡萄球菌顯示優(yōu)異的抗菌作用。對(duì)綠膿桿菌、大腸埃希菌、沙雷菌屬、志賀菌屬、耶爾森菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、弧菌屬和氣單胞菌屬等革蘭陰性菌具有較強(qiáng)的抗菌活性。

2.3 臨床效果

患者按本方案應(yīng)用抗菌藥物后無(wú)發(fā)熱，左側(cè)陰囊腫脹、觸痛較入院時(shí)減輕，局部皮膚紅熱緩解。4月19日血常規(guī)WBC 6.2×109/L、GRA%57.0%；4月22日尿常規(guī)正常。4月23日患者左側(cè)陰囊局部皮膚無(wú)紅熱，睪丸及附睪腫脹消失，附睪尾部硬，腫消失。患者抗感染治療效果好，臨床治愈出院。

3 化膿性關(guān)節(jié)炎的治療

3.1 臨床病例

患者，男，18歲，以“右膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后切口流液15d余”為主訴于2011年9月18日入院，診斷為右膝化膿性關(guān)節(jié)炎。入院時(shí)體溫36.5℃，右膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚溫度高，見(jiàn)右膝內(nèi)下方可見(jiàn)約1.5cm切口未愈合，擠壓切口下方可見(jiàn)渾濁、淡黃色分泌物流出，換藥探查見(jiàn)切口深約2.5cm，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙壓痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，右膝關(guān)節(jié)屈曲0度-30度，抽屜試驗(yàn)無(wú)法檢查。血常規(guī)：WBC5.60×109/L，NEU%78.2，ESR10mm/h，CRP86.20mg/L，Cr44.1umol/l。9月20日創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果示：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS），對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、利奈唑胺、呋喃妥因、替考拉寧、萬(wàn)古霉素敏感，其他多數(shù)藥物耐藥，入院后曾給予頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合替硝唑抗感染，根據(jù)藥敏結(jié)果選用阿米卡星和環(huán)丙沙星聯(lián)合抗感染，效果不佳，要求會(huì)診協(xié)助抗菌藥物應(yīng)用。

3.2 治療方案及依據(jù)

治療方案：建議選用去甲萬(wàn)古霉素0.4g加入5%葡萄糖注射液250mL中緩慢靜滴（＞1h），q8h，連用4～6周至臨床癥狀體征恢復(fù)正常。注意腎功能、血常規(guī)復(fù)查，每周一次?？删植吭囉冒⒚卓ㄐ枪嘞簇?fù)壓引流。為進(jìn)一步治療于9.27日行右膝關(guān)節(jié)清理、切開(kāi)引流沖洗術(shù)，臨床藥師建議去甲萬(wàn)古霉素0.4g術(shù)前2h用藥，術(shù)后術(shù)區(qū)持續(xù)用阿米卡星沖洗。依據(jù)①耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）感染[5]首選萬(wàn)古霉素，且會(huì)診方案有藥敏依據(jù)。②骨關(guān)節(jié)感染抗菌藥物的目標(biāo)治療[6]原則上應(yīng)足量、長(zhǎng)程，細(xì)菌對(duì)之敏感的抗生素，最少用4～6周，具體時(shí)間取決于細(xì)菌的毒力、對(duì)治療的反應(yīng)、手術(shù)方式以及手術(shù)清創(chuàng)的徹底程度等多種因素?？股貞?yīng)用終點(diǎn)通常參考以下因素：全身和局部癥狀緩解；炎癥指標(biāo)正常；以化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)液培養(yǎng)及其他檢查結(jié)果作為停藥指標(biāo)則不夠準(zhǔn)確。③化膿性關(guān)節(jié)炎[6]一般不采用單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射給藥，但抗生素持續(xù)灌注+ 關(guān)節(jié)持續(xù)引流被視為有效的治療方法。

3.3 臨床效果

應(yīng)用本方案治療后，患者右下肢疼痛減輕，右膝部切口愈合良好。10月24日查血常規(guī)WBC5.00×109/L、NEU%68.4，血生化Cr44.4umol/l、AST15U/L、ALT10U/L。10月26日去甲萬(wàn)古霉素用藥4周停用，患者轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

4 小 結(jié)

臨床藥師系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)“藥代動(dòng)力學(xué)”、“生物藥劑學(xué)”、“臨床藥理學(xué)”等知識(shí)， 在參與制定抗感染治療方案過(guò)程中，首先要對(duì)患者的細(xì)菌感染情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)明確感染細(xì)菌的種類(lèi)與藥敏情況。診斷一旦明確，針對(duì)不同患者病理、生理情況制定個(gè)體化用藥方案，一定要給予足量的敏感抗菌藥物，同時(shí)規(guī)范給藥次數(shù)、給藥方法及用藥療程以提高療效。治療過(guò)程中堅(jiān)持全程跟蹤臨床治療效果，決定是否對(duì)抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整，最大限度地為臨床醫(yī)師服務(wù)，確?；颊叩玫阶詈玫闹委熜Ч?。

我們通過(guò)參與臨床會(huì)診，獲取了一些臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特別是抗感染治療病例的成功會(huì)診，讓臨床藥師的工作得到了臨床的認(rèn)可。臨床藥師可以成為醫(yī)師的助手、參謀，確保醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物，提高臨床合理用藥水平，我們會(huì)堅(jiān)持開(kāi)展此項(xiàng)工作。

[1]衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào).2011-01-30.

[2]衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知.衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào).2004-12-02.

[3]王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1537.

[4]黃祥,王健民,李勇.磷霉素的藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)特性與臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2005,25(2):156.

[5]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn))草案)Ⅰ[J].中華外科雜志,2003,41(7):467-470.

[6]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn))草案)ⅩⅦ—骨和關(guān)節(jié)感染[J].中華外科雜志,2005,43)4):270-272.