我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的歷史沿革和存在問(wèn)題

朱華興

（江蘇省蘇州市吳中區(qū)橫涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 215103）

新中國(guó)成立以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立與改革，為農(nóng)村地區(qū)的穩(wěn)定做出了極大貢獻(xiàn),雖然農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的建立和協(xié)調(diào)運(yùn)作，解決了農(nóng)村居民缺醫(yī)少藥狀況，在一定程度上維護(hù)了農(nóng)村的社會(huì)穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)發(fā)展。但是，隨著改革開放的不斷推進(jìn)，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)也出現(xiàn)了這樣那樣的問(wèn)題。

1 農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的歷史沿革及特點(diǎn)

1.1 農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的歷史沿革

縱觀我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，建立農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，有利于農(nóng)村居民的健康，有效解決了農(nóng)村居民在醫(yī)療資源配置問(wèn)題上的困難，保證農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)之間在運(yùn)作上的配合與穩(wěn)定。這樣一來(lái)，對(duì)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和農(nóng)村的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展都產(chǎn)生了一定的積極作用?！叭?jí)網(wǎng)絡(luò)”的穩(wěn)定性發(fā)展在根本上決定了農(nóng)村醫(yī)療保健狀況好壞[1]。

20世紀(jì)40年代末時(shí)，我國(guó)按照《關(guān)于健全和發(fā)展全國(guó)基層衛(wèi)生組織的決定》，在各縣成立縣衛(wèi)生院后，將其劃分成：縣醫(yī)院和縣衛(wèi)生防疫站，以及婦幼保健所和縣衛(wèi)生院。隨著后期又有建立較早時(shí)期的從縣到村的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，如：鄉(xiāng)鎮(zhèn)建衛(wèi)生院與生產(chǎn)大隊(duì)建衛(wèi)生室。

在20世紀(jì)50年代末時(shí)，政府也培養(yǎng)了一批由半農(nóng)民和半醫(yī)療組成的初級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生員，并且這些衛(wèi)生員都要接受短期的醫(yī)療基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。于1985年，將農(nóng)村衛(wèi)生員改為鄉(xiāng)村醫(yī)生，并要求取得資格證書，這一舉措，有效充實(shí)了農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)隊(duì)伍，農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的情況大大改善。

1982年，全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由新中國(guó)新成立以來(lái)的1460所增加到193438 個(gè)，床位也由2萬(wàn)多張?jiān)黾拥?43252張，隨著這種幅度的增長(zhǎng)，解決了農(nóng)村居民住院難的問(wèn)題，并且還解決了醫(yī)療資源在供需上的問(wèn)題。

1.2 不同階段農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的特點(diǎn)

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的時(shí)代中，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防衛(wèi)生保健網(wǎng)主要有三方面的特點(diǎn)：其一是縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)的設(shè)立是根據(jù)行政區(qū)來(lái)劃分的，并且都是依照同一個(gè)目標(biāo)進(jìn)行醫(yī)療運(yùn)作，其定位確立于醫(yī)療、預(yù)防，以及保健范圍；其二是它在立場(chǎng)的定位上非常明確，主要是通過(guò)縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生組織的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)利益作為前提存在的；其三是對(duì)網(wǎng)絡(luò)間的配合與互補(bǔ)條件非常重視，特別是對(duì)醫(yī)療和預(yù)防，以及保健間的配合與互補(bǔ)關(guān)系。

改革開放以后，由于經(jīng)濟(jì)體制的變革，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸瓦解，村級(jí)衛(wèi)生組織由于以集體經(jīng)濟(jì)為依托，也受到了嚴(yán)重沖擊，加上政治支持程度降低，衛(wèi)生部對(duì)村級(jí)衛(wèi)生組織失控，三級(jí)網(wǎng)變得極不穩(wěn)定，因?yàn)槔鏇_突，相互之間利益激化。農(nóng)村原有的合作醫(yī)療制度逐步解體，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的特點(diǎn)變成：①一致的前提被破壞，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使縣鄉(xiāng)村間的網(wǎng)絡(luò)協(xié)調(diào)關(guān)系也逐漸偏離立場(chǎng)的定位，各自為自己的利益而奮斗。②網(wǎng)絡(luò)協(xié)調(diào)關(guān)系也名存實(shí)亡，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部為各自的經(jīng)濟(jì)利益競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療市場(chǎng)。③縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生組織醫(yī)療、衛(wèi)生、預(yù)防定位混亂，都重視醫(yī)療，有償服務(wù)和自己的收益，預(yù)防保健職能難以落到實(shí)處。④管理缺乏，對(duì)下管理監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)機(jī)制淡漠。

2 農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)在發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.1 財(cái)政撥款的萎縮導(dǎo)致利益矛盾

在衛(wèi)生資源的配置方面，由于大量醫(yī)療衛(wèi)生資源被城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所運(yùn)用，因此，造成中下層醫(yī)院的醫(yī)療資源缺乏。同時(shí)，國(guó)家對(duì)于縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款又呈現(xiàn)逐漸萎縮的趨勢(shì)，導(dǎo)致業(yè)務(wù)收入中藥品的收入占很高的比率，這樣各級(jí)網(wǎng)絡(luò)之間就有了自己的利益傾向。

20世紀(jì)90 年代中后期，政府對(duì)縣級(jí)衛(wèi)生防疫站的預(yù)算撥款占衛(wèi)生總收入的37.3%，業(yè)務(wù)收入占55.7%，其中業(yè)務(wù)收入里，有償服務(wù)占37.5%,工作人員的身體檢查占26.8 %，衛(wèi)生監(jiān)督占24.1 %；根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查顯示，絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以兌現(xiàn)職工工資待遇，大都需要自己部門另謀生路，同時(shí)由于各種原因衛(wèi)生“三項(xiàng)建設(shè)”和預(yù)防保健等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)也不能及時(shí)到位或者不能到位，造成經(jīng)費(fèi)周轉(zhuǎn)困難，在這種情況下，“重有償輕無(wú)償”的情況難以避免，疾病防治機(jī)構(gòu)對(duì)有償服務(wù)趨之若鶩，而對(duì)增加支出的無(wú)償服務(wù)淡漠而視，只需要完成任務(wù)就可以了。同時(shí)大家為了各自自身的利益也會(huì)更傾向于醫(yī)療，而忽視預(yù)防保健，從而導(dǎo)致定位的不明確[2]。

2.2 農(nóng)村衛(wèi)生人力數(shù)量增加而業(yè)務(wù)量減少[3]

根據(jù)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際情況，國(guó)家通過(guò)醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)專、衛(wèi)校、護(hù)校為醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了不同層次的技術(shù)人員，直接使衛(wèi)生在人力數(shù)量上有了可觀的增加。如1949至1995年,衛(wèi)生人員數(shù)從54.12萬(wàn)增長(zhǎng)至 537.34萬(wàn)。

但是，隨著人力數(shù)量的增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作效率卻呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，據(jù)調(diào)查，1986至1992年，縣醫(yī)院衛(wèi)技人員年增6.6 %， 但是住院年增量只有1.5 %，門診年增量也只有1.2%。人員的迅速增加在實(shí)際的業(yè)務(wù)量中明顯比例不一樣。

2.3 管理監(jiān)督不規(guī)范導(dǎo)致的混亂

與一般事業(yè)單位的創(chuàng)收相似，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有償服務(wù)也帶有利用固有權(quán)利換取經(jīng)濟(jì)收益的性質(zhì)，這也將直接導(dǎo)致亂收費(fèi)、亂罰款的情況發(fā)生，不同部門之間收入出現(xiàn)差異，增加了各層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)由于監(jiān)管不力，腐敗現(xiàn)象滋生，上級(jí)機(jī)構(gòu)忽略對(duì)下級(jí)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，直接導(dǎo)致“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)”的混亂癥結(jié)。

2.4 各級(jí)機(jī)構(gòu)的問(wèn)題

縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：經(jīng)費(fèi)不足，忽視對(duì)下級(jí)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，重醫(yī)療輕防保，重有償輕無(wú)償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生困難，藥品市場(chǎng)混亂。村衛(wèi)生室：制度不規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量難以保證，預(yù)防保健落實(shí)不到位。

總而言之，本文“我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的歷史沿革和存在問(wèn)題”旨在介紹三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防保健網(wǎng)的歷史沿革過(guò)程，并分析了這個(gè)過(guò)程中各方面存在的問(wèn)題，,對(duì)于三級(jí)網(wǎng)的體制改革提供一定的理論基礎(chǔ)。

[1]傅衛(wèi),王祿生,魏穎.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給系統(tǒng)的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1999,18(4):15-16.

[2]曾凡富.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保力量有待加強(qiáng)[J].衛(wèi)生軟科學(xué),1999(2):52-53.

[3]龔幼龍,嚴(yán)非,馮玲芳.農(nóng)村衛(wèi)生人力的定量研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,1997,17(4):3-5.