淺析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

李曉艷 張嘉鴻 朱長(zhǎng)虹 劉艷偉

（1 沈陽(yáng)市中醫(yī)藥學(xué)校臨床教研室，遼寧 沈陽(yáng) 110300；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽(yáng) 114011；3 遼中縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110200；4 新民市人民醫(yī)院 循環(huán)科，遼寧 沈陽(yáng) 110300）

預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）通常指無(wú)肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療48h后所并發(fā)的肺組織感染[1]。是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致治療失敗及治療時(shí)間延長(zhǎng)的主要因素。具有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：VAP發(fā)病率為70～90%，病死率40%左右[2]。找出VAP發(fā)生的原因并盡可能預(yù)防勢(shì)在必行。目前VAP的診斷主要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]：即使用機(jī)械通氣48h后X線胸片示：肺部有浸潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影，肺部聞及濕羅音，同時(shí)具備下列條件之一者：白細(xì)胞＞10×109/L，體溫37.5℃以上，呼吸道有膿性分泌物，從支氣管分泌物中查到病原菌或出現(xiàn)新的病原菌。

1 我院VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

① 發(fā)熱；②白細(xì)胞增高；③氣道分泌物呈膿性，3項(xiàng)中具備2項(xiàng)以上。根據(jù)我院及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素的使用、年齡、院內(nèi)感染控制不當(dāng)、患者的身體狀況、抑酸劑的使用、胃管留置等因素關(guān)系密切。因此加強(qiáng)上訴因素的預(yù)防，對(duì)提高危重癥的搶救成功率有重要意義。

2 預(yù)防措施

2.1 縮短機(jī)械通氣時(shí)間

通氣時(shí)間每增加1d，其患病率就增加1%～3%[4]。Craven等研究認(rèn)為,，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)是VAP發(fā)生和病死的主要原因[5]。

2.2 指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素研究發(fā)現(xiàn)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的細(xì)菌病原菌耐藥菌逐漸增加，導(dǎo)致了在抗感染的治療中選擇適當(dāng)抗生素的難度[6]。因此國(guó)外提出了每2～7d行支氣管肺泡灌洗送檢。而在臨床實(shí)際中，準(zhǔn)確的痰標(biāo)本檢驗(yàn)還是合理應(yīng)用抗生素的重要依據(jù)。因此，痰標(biāo)本的采集尤為關(guān)鍵。在規(guī)范無(wú)菌操作前提下，還要注意采集痰標(biāo)本前，清潔口腔、氣囊周圍分泌物后，換吸痰管，協(xié)助患者翻身，拍背，濕化痰液，盡量痰液導(dǎo)入支氣管后再實(shí)施吸痰，痰液標(biāo)本要及時(shí)送檢，以此指導(dǎo)醫(yī)生合理應(yīng)用抗生素。

2.3 年齡

60歲以上的患者，呼吸道分泌型IgA水平下降，纖毛擺動(dòng)和清除功能減弱，以致呼吸系統(tǒng)的功能不同程度降低，使痰液潴留，細(xì)菌等異物不能及時(shí)排出。因此年齡越高，VAP發(fā)生率越大。

3 嚴(yán)格控制感染

4.1 調(diào)查發(fā)現(xiàn)

醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植。在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后醫(yī)護(hù)人員手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2，因此，可能導(dǎo)致病原菌由于醫(yī)護(hù)人員而在患者之間的傳播，并可通過(guò)吸痰或其他操作引起VAP，而嚴(yán)格、正確的洗手可以減少約20～30%的院內(nèi)VAP感染。

4.2 隔離

將高位人群進(jìn)行保護(hù)隔離，可有效防止醫(yī)院內(nèi)VAP的發(fā)生。具體為：將患者置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)必須戴口罩、帽子、穿無(wú)菌隔離衣。

4.3 呼吸機(jī)的管道污染是VAP病原體的重要來(lái)源。

美國(guó)醫(yī)院感染控制顧問(wèn)委員會(huì)（HICPAC）推薦至少48h以上更換一次，以減少管道被污染的機(jī)會(huì)。我院目前采取的措施是：呼吸機(jī)管道以2～7d更換一次。濕化器的溫度一般保持在45～50℃。濕化器、波紋管、濕化水每日至少?gòu)氐赘鼡Q一次。

4 患者的身體狀況

VAP患者大多患有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，COPD最常見(jiàn)。COPD患者的氣管和支氣管上皮完整性喪失，纖毛—黏液清除能力降低，使細(xì)菌尤其銅綠假單胞菌易于寄植，人工氣道為寄植的細(xì)菌在肺內(nèi)侵襲和增殖提供了條件。

5 抑酸劑的使用

Cook等的研究顯示，胃液pH與VAP的發(fā)生率密切相關(guān)，當(dāng)PH＜3.2時(shí)，VAP的發(fā)生率為37%；而PH＞5時(shí)，VAP的發(fā)生率則升至66%[7]。

6 留置胃管，易造成反流

半臥位的體位，床頭抬高30°～45°。鼻飼時(shí)調(diào)整進(jìn)食速度與量，避免返流，防止誤吸，或采用較新插管，使能夠達(dá)到幽門(mén)而減少返流機(jī)會(huì)。呼吸機(jī)機(jī)械通氣是ICU常用治療方法，它為各種原因所致的呼吸衰竭患者提供了生命支持，爭(zhēng)得了治療時(shí)機(jī)，為重癥患者贏得了第二次生命。但危重患者的低抵抗力和呼吸機(jī)相關(guān)感染，又將患者推向新的危機(jī)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）已成為導(dǎo)致院內(nèi)感染的第二位常見(jiàn)原因。因此，關(guān)注VAP的研究，對(duì)提高危重癥的搶救成功率有重要的臨床意義。

[1]劉明華,張慶玲,府偉靈,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(1):116.

[2]Bonten MJ,Kollef MH,Hall JB.Risk factors for ventilator-associated pneumonia:from epidemiology to patient management [J].Clin Infect Dis,2004,38(8):114-119.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[S].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999(22):201.

[4]Kollef M H,SilveRr P,Murphy D M,et a1.the efect of late onset ventilator-associated pneumonia in detemining patient mortatity[J].Chest,1995,108(6):1652-1665.

[5]Craven DE,Kunches LM,Klinski V,et al.Risk factors of pneumonia acquired in intensive care unit Untensive Care Med.1993(19):256-264.

[6]Emad H,Lbrabim MD.臨床指南指導(dǎo)下治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的經(jīng)驗(yàn)[J].世界醫(yī)學(xué)雜志,2002,6(7):25.

[7]Cook DJ,Reeve BK,Guyatt GH,et a1.Stress ulcer prophylaxis in critical in patients:resolving discordant metaanalyses[J].JAMA,1996,275(4):308.