應(yīng)用腹腔鏡子宮骶骨固定術(shù)治療盆底障礙性疾病

李曉芳 王麗玲 邢 輝

（襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽 441021）

盆底障礙性疾病（PFD）是由各種原因引起盆底結(jié)構(gòu)缺損而導(dǎo)致的盆底功能缺陷?，F(xiàn)代社會(huì)隨著人口老齡化，發(fā)病率逐步升高，并嚴(yán)重干擾到中老年女性的生活質(zhì)量。對(duì)較年輕、中盆腔組織缺陷以子宮或陰道穹隆脫垂以及腸膨出、道格拉斯疝形成為特征，對(duì)性生活要求較高的患者，腹腔鏡子宮骶岬固定術(shù)是一種不錯(cuò)的選擇，我院已開展14例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2009年3月至2010年2月在我院婦科收治的盆腔器官脫垂患者14例?；颊吣挲g45~53歲，Ⅱ度脫垂患者8例，Ⅲ度脫垂患者6例，其中子宮脫垂合并膀胱膨出9例，膀胱Ⅰ度膨出5例，膀胱Ⅱ度膨出4例；子宮脫垂合并直腸膨出Ⅰ度2例，Ⅱ度膨出2例。術(shù)前常規(guī)行血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能檢查及胸部X線攝片、心電圖檢查。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸癌變，有異常子宮出血者術(shù)前診刮，排除子宮內(nèi)膜癌變。盆腔B超排除子宮及雙附件病變。其中兩例合并子宮肌瘤。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

予1/5000高錳酸鉀液坐浴，每日2次，共3d；陰道充血、宮頸炎癥水腫或潰瘍者，加用保婦康栓每晚上陰道；絕經(jīng)較久并局部感染、潰瘍者局部涂抹魚肝油加苯甲酸雌二醇混合劑，每日1次，待炎癥水腫消退后再行手術(shù)。術(shù)前日口服蓖麻油，流質(zhì)，術(shù)前晚及當(dāng)日晨清潔灌腸、禁食。

1.2.2 手術(shù)方法

麻醉均為全麻氣管插管，采用美國(guó)STORS公司的腹腔鏡手術(shù)器械及設(shè)備。取膀胱截石位，上舉宮器及雙腔氣囊尿管。臍上緣橫行切口1cm，穿刺形成氣腹，置鞘，探查盆腹腔，分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、恥骨上左旁開4cm行0.5~1cm切口，分別置鞘。有2例合并子宮肌瘤先行肌瘤剝除術(shù)。超聲刀沿骶韌帶上緣打開子宮頸后方腹膜，并向下分離陰道直腸間隙，深度達(dá)約4~5cm，將提前準(zhǔn)備好的聚丙烯網(wǎng)片（4cm寬，約10cm長(zhǎng)，根據(jù)患者高矮，胖瘦適當(dāng)調(diào)整），下端放入所分離間隙，予2個(gè)0愛惜幫不可吸收縫線間斷固定于宮頸、陰道后壁。右側(cè)骶韌帶后方，向骶骨岬偏右方向打開后腹膜，暴露出骶骨岬表面骨膜，將網(wǎng)片上端予同樣不可吸收線縫合于骨膜表面無血管區(qū)。連續(xù)縫合網(wǎng)片表面腹膜，將網(wǎng)片包埋于腹膜后，網(wǎng)片加固于右側(cè)骶韌帶上，再將兩側(cè)骶韌帶對(duì)應(yīng)縫合。合并陰道前壁膨出者，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，深約5cm，寬約7cm，將事先準(zhǔn)備好的半橢圓形聚丙烯網(wǎng)片放置于膀胱陰道間隙，上端用2個(gè)0不可吸收線固定于宮頸前壁兩針，兩側(cè)分別縫合于同側(cè)圓韌帶上，圓韌帶松弛且較長(zhǎng)者，同時(shí)行圓韌帶縮短術(shù)，連續(xù)縫合腹膜。術(shù)畢陰道檢查有無縫線穿透陰道黏膜，若有穿透，用1個(gè)0可吸收線荷包包埋縫合。

2 結(jié) 果

14例患者手術(shù)全部完成，手術(shù)時(shí)間90~135min，術(shù)中出血量30~90mL，均無膀胱或直腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有2例合并子宮肌瘤，先行肌瘤剝除，出血較無肌瘤者稍多。平均住院時(shí)間（3.5±2.16）d，術(shù)后無院內(nèi)感染發(fā)生。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月，亦無網(wǎng)片侵蝕、外漏等。根據(jù)POP-Q分度法及問卷評(píng)價(jià)手術(shù)效果，14例患者術(shù)后盆腔器官脫垂癥狀全部得以糾正，盆底結(jié)構(gòu)基本正常，術(shù)后性生活無不適，既往同房困難者得以改善。所有病例全部治愈。

3 討 論

盆底障礙性疾?。≒FD）是由各種原因引起盆底結(jié)構(gòu)缺損而導(dǎo)致的盆底功能缺陷。現(xiàn)代社會(huì)隨著人口老齡化，盆腔器官脫垂的發(fā)病率逐步升高，并嚴(yán)重干擾到中老年女性的生活質(zhì)量。發(fā)達(dá)國(guó)家中盆腔器官脫垂的修復(fù)手術(shù)已占到普通婦科大手術(shù)的40%[1]。隨著對(duì)盆底解剖研究的深入，手術(shù)器械的改進(jìn)以及各種修補(bǔ)材料的發(fā)明，盆腔重建手術(shù)有了迅猛發(fā)展。經(jīng)典的子宮脫垂手術(shù)，如陰式子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等，因復(fù)發(fā)率高，創(chuàng)傷大而逐步被新式手術(shù)所取代?，F(xiàn)代盆底重建手術(shù)原則包括恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)及功能，修補(bǔ)盆底缺陷組織，合理應(yīng)用替代材料和體現(xiàn)微創(chuàng)[2]，應(yīng)盡量選擇陰道、會(huì)陰及腹腔鏡下三種。在手術(shù)方法的選擇上還應(yīng)遵循“適宜的方法是最好的方法”[3]，選擇手術(shù)途徑時(shí)，要進(jìn)行全方面的考慮，考慮患者的具體情況，如年齡、生育要求、是否同時(shí)行其他手術(shù)、盆底缺陷程度等途徑，要考慮具體手術(shù)途徑與手術(shù)長(zhǎng)短期效果之間的關(guān)系。現(xiàn)代盆底重建手術(shù)類型分為前盆腔組織缺陷的相關(guān)手術(shù)、中盆腔組織缺陷的相關(guān)手術(shù)及后盆腔組織缺陷的相關(guān)手術(shù)三大類，每類又分為多種相應(yīng)的手術(shù)方式。對(duì)較年輕、中盆腔組織缺陷以子宮或陰道穹隆脫垂以及腸膨出、道格拉斯疝形成為特征，對(duì)性生活要求較高的患者，腹腔鏡下子宮骶岬固定術(shù)是一種不錯(cuò)的選擇[4]。子宮骶骨固定術(shù)把子宮上提至正常解剖位置，使宮頸和陰道頂端在盆底上提平臺(tái)，并使陰道軸恢復(fù)正常，是骶骨陰道固定術(shù)的一種變式。Seracchioli等在2004年首先報(bào)道了一種腹腔鏡下應(yīng)用補(bǔ)片的骶骨子宮固定術(shù)，即用一種“V”字形聚丙烯補(bǔ)片將宮頸環(huán)的前、后部分懸吊至骶骨岬。Seracchioli等認(rèn)為，手術(shù)的最佳適應(yīng)人群是先天性盆底結(jié)締組織薄弱，需用合成材料替代的患者[5]。另有報(bào)道顯示：72例行腹腔鏡骶骨固定術(shù)的患者，平均出血不足25mL，平均住院1d[6]。我院自2008年開展開腹子宮固定術(shù)，有了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，因開腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，住院時(shí)間較長(zhǎng)，患者不易接受，故自2009年始，在已熟練掌握腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上開展腹腔鏡下子宮固定術(shù)，此法體現(xiàn)了微創(chuàng)、有效、易被患者接受、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，值得推廣。但畢竟對(duì)腹腔鏡操作及縫合技術(shù)有較高要求，否則耗時(shí)長(zhǎng)、出血多且效果欠佳，各單位要根據(jù)患者具體情況及醫(yī)院技術(shù)條件酌情選擇。

[1]Maher CF,Carey MP,Murray CJ.Laparoscopic suture hysteropexy for uterine prolapse [J].Obstel Gynecol,2010,97(6):1010-1014.

[2]Wheeler TL,Gerten KA,Richter HE,et al.Outcomes of vaginal vault prolapse repair woth a high uterosacral suspension procedure utilizing bilateral single sutures[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dystuct,2007,18(10):1207-1213.

[3]華克勤.全盆底補(bǔ)片懸吊術(shù)治療女性重度盆腔器官脫垂的臨床分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2008,9(1):6.

[4]徐宏里,趙躍宏.子宮脫垂的病因及治療[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(4):196.

[5]童曉文,張弋,樊伯珍.經(jīng)陰道懸?guī)С尚托g(shù)在女性盆底重建中的應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2005,6(11):5.

[6]Agaiwala N,Hasiak N,Shade M.Laparoscopic sacrl colpopexy with gynemesh as graft material-experience and resukts[J].J Minim lnvasive Gynecol,2007,14(5):577-583.